Влияние биохимических факторов риска на трансформацию резистентности тканей зуба к кариесу

Одним из основных этиологических факторов, действующих на биохимическом уровне и приводящих к развитию кариеса, является зубная бляшка. Ее количество, площадь поверхности зуба, которую она занимает, скорость образования после удаления – своеобразные индикаторы риска развития кариеса у разных людей.

У детей до 3 лет наличие зубной бляшки отражает качество гигиены и наиболее сильно ассоциируется с распространенностью кариеса. Эта взаимосвязь прослеживается в работах многих отечественных и зарубежных исследователей.

У 37,7% детей, средний возраст которых составил 22,9 мес., на поверхности зубов обнаруживалась тонкая, а у 31,2% – плотная зубная бляшка; из них 75% детей уже страдали кариесом. При этом только 3,4% родителей осуществляли гигиену рта своим детям после приема пищи, на ночь.

В.Ю. Дорошина выявила кариес у 23,3% 2-летних (кп=0,37±0,12) и 76,7% полуторагодовалых детей, у которых в пришеечной области и на жевательной поверхности первых временных моляров был особенно толстый слой налета.

Т.А.Набатова у 58% 3-летних детей отмечала поражение зубов кариесом (в среднем по 2–3 зуба на 1 ребенка), у 2% временные зубы были удалены. При этом был констатирован плохой уровень гигиены у всех осмотренных пациентов.

Т.Е.Зуева у детей до 3 лет также регистрировала неудовлетворительный уровень гигиены, независимо от наличия или отсутствия общесоматических заболеваний в анамнезе (2,35 – в группе здоровых, 2,41 – в группе с соматическими осложнениями).

Отсюда следует, что чем раньше и интенсивнее начат уход за полостью рта детей, тем меньше вероятность поражения кариесом временных зубов у дошкольников. По мнению Л.Н.Кузьминой, гигиеническое состояние рта влияет на структурно-функциональную резистентность эмали. Своим исследованием она доказала, что распространенность кариеса зубов среди детей с удовлетворительной гигиеной значительно ниже (41,7±7,9%) по сравнению с распространенностью кариеса у детей с неудовлетворительной гигиеной (59,1±4,54%; р<0,05).

Мнение Л.Н. Кузьминой созвучно с мнением Г.Ф. Киселева, согласно которому индекс гигиены у детей 3–4 лет ухудшается при более неблагоприятных уровнях резистентности. Однако сама по себе зубная бляшка – это возможность развития кариеса, но не обязательно неизбежность. К сожалению, у детей всех возрастных групп чаще всего регистрируется «неудовлетворительный», «плохой» и «очень плохой» гигиенический уход. При этом уровень резистентности зубов к кариесу у них может быть кардинально отличным. Отсюда следует, что только плохой гигиенический уход не может привести к разрушению «слабых зон». В реализации этой нежелательной возможности большую роль играют тип и количество бактерий в зубной бляшке.

Зубная бляшка образуется из инкорпорированных в матрицу зубного налета микроорганизмов, преимущественно на поверхностях, защищенных от механического трения. При рождении ребенка нормальная микрофлора полости рта представлена лактобациллами, негемолитическими стрептококками, непатогенными стафилококками. В течение 6–7 дней они заменяются микробами, характерными для взрослого человека. В период прорезывания временных зубов, при отсутствии гигиенического ухода за полостью рта, очень быстро формируется зубная бляшка, что и было доказано исследованием A.A.Kamp.

Основной представитель микрофлоры зубной бляшки – Streptococcusmutans. Он же является одним из лидеров бактериального сообщества в этиологии возникновения кариеса. Частота обнаружения S. mutans в слюне и зубо-десенных карманах составляет 100%, в 1 мл слюны – 1,5·105.

Другой лидер в развитии кариеса – Lactobacilla. Число Lactobacilla существенно возрастает в зубной бляшке при манифестации кариозного поражения и частом неумеренном потреблении углеводов.

В литературе описано достаточно исследований, касающихся определения зависимости активности кариеса от уровня кариесогенных микробов в полости рта детей разного возраста. При этом прослеживается общая тенденция: чем выше уровень S. mutans и Lactobacilla, тем выше интенсивность кариеса у ребенка.

Бактериологические исследования показали, что у детей с ранним кариесом S. mutans составляют 30% культивируемой флоры зубной бляшки. Такая высокая плотность обсемененности поверхностей зубов этим видом бактерий ассоциируется с кариозными поражениями, меловыми пятнами и неповрежденными поверхностями зубов, соседствующими с кариозно-измененными участками. В противовес этому, в зубной бляшке детей с низкой активностью кариеса S. mutans обычно составляют менее 0,1% микрофлоры.

В.Г.Корчагин в своем исследовании, проведенном на пациентах 12–14 лет, достоверно показал, что у детей с более высокой обсемененностью зубного налета S. mutans (6,57±0,63) отмечается высокая интенсивность кариеса, в то время как у детей с низкой интенсивностью кариеса S. mutans в зубной бляшке меньше – 3,30±0,66. Уровень обсемененности зубного налета бактериальной микрофлорой автор связывает с резистентностью организма.

 

И.И.Маланчук у детей 4–6 лет в условиях развития интенсивного кариозного

процесса наблюдала значительное увеличение обсемененности полости рта патогенными микробами: бактероидами, фузобактериями, кариесогенными стрептококками, гемолитическими стрептококками на фоне снижения количества вейлонелл, стабилизирующихмикробиоценоз в полости рта.

Т.В.Вилова при неблагоприятной тенденции к росту уровня заболеваемости зубов кариесом в группе детей 7–10 лет выявила нарушение микроэкологии ротовой полости в виде повышения численности стрептококков, сапрофитных нейссерий, грибов рода Candida, нитчатых грибов и появление условно-патогенных энтеробактерий.

Н.А.Мачулина в группе детей от 1 мес. до 6 лет с суб- и декомпенсированной формой кариеса зубов регистрировала II класс плотности колоний S. mutans (43,8±5,4%) и III степень количественного состава лактобацилл (54,8±5,7%).

Возраст, в котором ребенок инфицируется S. mutans, очень важен и определяет риск развития у него кариеса. В исследовании S.Alaluusua и O.Renkonen показано, что дети, зубная бляшка у которых в 2 года уже содержала S. mutans, к 4 годам страдали активными формами кариеса, со значениями кпу 10,6, в то время как у детей, у которых колонизация полости рта произошла позднее, индекс кпу был в пределах 3,4. Аналогичные данные представлены B.Kohler и соавт. Исторически сложилось представление о том, что инфицирование ребенка происходит между 19 и 31 мес. в так называемое дискретное окно инфекции.

Однако в настоящее время уже доказано, что этот вид инфекции может встречаться и в более раннем возрасте. Так, выявление S. mutans у годовалых детей было наиболее эффективным прогностическим критерием кариеса, диагностированного у тех же детей 3,5 лет. По современным представлениям, средний возраст инфицирования составляет 15,7–16,0 мес.; к этому сроку 84% детей имеют высокий уровень колонизации полости рта S. mutans. Клинические исследования, проведенные в последние годы, показали, что S. mutans обнаруживаются в полости рта беззубых младенцев до 6 мес. Их экологическая ниша располагается в бороздках спинки языка.

Однако для возникновения кариеса необходимо не только наличие микроорганизмов в полости рта, но и практически постоянное присутствие там углеводов.

Каждый из них в отдельности не является причиной, но их взаимодействие уже может вызвать деминерализацию эмали. Чем выше потребление углеводов, тем больше число Lactobacilla. Осуществляя метаболизм углеводов, S. mutans интенсивно продуцируют молочную кислоту, во много раз быстрее, чем другие микроорганизмы мягкого зубного налета. Все это в совокупности приводит к созданию кариесогенной ситуации.

Отсюда следует вывод о том, что чем раньше наблюдается колонизация полости рта ребенка S. mutans, тем выше шанс покрытия незрелой эмали недавно прорезавшихся зубов зубным налетом, свойства которого будут очень сильно зависеть от потребляемой пищи. И если в пище содержание легкоферментируемых углеводов будет высоким, то S. mutans будут находиться в симбиотическом взаимодействии со всевозрастающим количеством Lactobacilla, синтезируя внеклеточные полисахариды, благоприятствующие увеличению стабильности матрикса зубной бляшки. В результате метаболизма углеводов стрептококками образуется молочная кислота, которая снижает рН зубного налета и ротовой жидкости.

 

Клинические факторы риска снижения резистентности зубов
к кариесу

 

В основном родители детей раннего возраста обращаются к стоматологу только тогда, когда необходимо лечение. Доля пациентов с интактнымизубами, посетившими стоматолога с целью предупреждения болезни, как правило, мала. Но это особая категория родителей, которые мотивированы на сохранение здоровья зубов, которые знают о последствиях кариеса для организма и не хотели бы такой участи своим детям. Их надежду на успех профилактики нельзя обмануть! Врачебное взаимодействие с ними должно быть особенно скрупулезным. Наряду со сбором анамнеза, который проводится без особых отличий, необходимо обратить внимание на клинические факторы риска снижения резистентности интактных зубов к
кариесу.

Одно из указаний на Формирование кариесрезистентности или кариесвосприимчивости - выявленные во время сбора анамнеза изменения в сроках прорезывания зубов. Считается, что как преждевременное, так и запоздалое прорезывание временных зубов служит своеобразным индикатором снижения их устойчивости к кариесу. Так, например, если зуб прорезывается раньше срока, то время его формирования в теле челюсти, без влияния местных неблагоприятных факторов, сокращается, степень его минерализации снижается, а, значит, вероятность поражения кариесом увеличивается. Позднее прорезывание зубов часто бывает связано с недостатком минеральных веществ, нарушением обменных
процессов в организме ребенка, следовательно, зубные ткани также формируются нерезистентными к кариесогенным воздействиям.

Даже ничего не выясняя из данных анамнеза, о сниженнойкариесрезистентностиможно судить по некоторым визуальным признакам. Установлено, что кариесвосприимчивость моляров зависит от числа бугров и типа узора борозд окклюзионной поверхности, выраженности редукционного комплекса складок, изгибов основных гребней бугров, дополнительных обособленных бугорков коронки.
Глубокие, рельефные фиссуры, как правило, имеющие колбовидную форму, также указывают на сниженную кариесрезистентность, потому что характеризуются слабой минерализацией. Еще одно свидетельство сниженной резистентности зубов к кариесу - несоответствие размеров зубов размерам челюстных костей и связанные с этим тесное положение зубов, отсутствие трем в молочном прикусе. Наличие этих признаков на интактных зубах взгляду доктора скажет о предпосылках к развитию кариеса, который проявится при первой же возможности - под воздействием биохимических процессов, протекающих в полости рта, делающих зубы особенно уязвимыми.