Влияние медико-биологических факторов на формирование резистентности зубных тканей у детей раннего возраста

Ни для кого не секрет, что гисто-, органо- и системогенез плода происходит под непосредственным влиянием внешней среды. Внешней средой в данном случае является материнский организм. Любые морфофункциональные отклонения в состоянии материнского организма, особенно носящие полярный характер, способны нарушить физиологическую и анатомическую связь в системе «мать-плод», сопровождаясь нарушениями обмена, гормонального статуса, маточно-плацентарного барьера, вызывая изменения кислотно-основного и электролитного баланса, развитие ацидоза, хронической внутриутробной гипоксии и т.д.

Дискомфорт, который в связи с этим испытывает плод, находит свое отражение в различного рода отклонениях в состоянии здоровья ребенка, а внешним маркером здоровья издавна считались зубы.

Исследованиями отечественных ученых было установлено, какие именно осложнения физиологического течения беременности оказывают влияние на нарушение одонтогенеза.

Так, например, Е.В. Антонникова при электронно-микроскопическом исследовании зубных зачатков плодов от женщин, страдающих артериальной гипотонией в период беременности, обнаружила ухудшение кровоснабжения части пульпы, примыкающей к дентину.

Е.В. Батанова при сравнительном морфологическом исследовании зачатков временных зубов мертворожденных детей от женщин с пороками сердца (срок гестации 25–42 нед.) наблюдала:

– поражение в них амелобластов, одонтобластов и других клеточных элементов в виде дистрофии, некробиоза, некроза;

– нарушение образования эмали и дентина;

– нарушение кровообращения в виде полнокровия, малокровия, кровоизлияний.

У детей 1–3 лет, рожденных женщинами с диагностированной гипоплазией плаценты, страдавшими хроническим пиелонефритом, обменными нарушениями в виде сахарного диабета и ожирения II–III степени, легкой степенью нефропатии и анемией беременных, перенесшими ОРВИ средней или тяжелой степени, обострение хронического холецистита, диагностировались разной степени выраженности пороки развития зубов. Г.Ф. Киселевым, в свою очередь, было установлено, что ОРВИ, инфекционный гепатит, гипертоническая болезнь и продолжающееся курение во время беременности неизбежно приводят к формированию низкого уровня резистентности зубов к кариесу. Установлена прямая зависимость распространенности, интенсивности и прироста кариеса у детей от тяжести токсикоза беременности у их матерей.

Влиянием позднего токсикоза беременности, например, многие авторы объясняют недостаточное обызвествление эмали молочных зубов у детей. Клинические проявления токсикоза связывают с выбросом в кровь беременной большого количества серотонина, что сопровождается хронической внутриутробной гипоксией плода. Гипоксия плода, как и асфиксия новорожденного, приводят к серьезным изменениям показателей фосфорно-кальциевого обмена, и уже через 24 ч после рождения у таких детей отмечаются тяжелая степень гипокальциемии, повышение содержания неорганического фосфора в сыворотке крови и снижение неорганического фосфора в эритроцитах. В первые месяцы жизни у них диагностируется рахит, а при прорезывании зубов отмечается первичная гипоплазия эмали.

С аномалиями течения беременности нередко связаны патология и заболевания раннего постнатального периода, влияние которых на состояние твердых тканей временных зубов и их предрасположенность к кариесу также описано в литературе.

Установлено, что при отягощении постнатального периода жизни ребенка диатезами, гнойно-септическими заболеваниями, пневмонией, рахитом, бронхитом, гриппом и кишечными инфекциями диагностируется гипоплазия эмали временных зубов, гипоплазия, осложненная кариесом и сочетающаяся с ним. Ввиду того, что перечисленные соматические заболевания приводят к срыву пока еще незрелых компенсаторно-адаптационных механизмов организма, ткани зуба оказываются чувствительными к подобным кризисным проявлениям и реагируют на них снижением собственной резистентности.

Особенно ярко это проявляется у недоношенных детей, минеральная насыщенность зубной эмали которых априори существенно ниже, чем у детей, родившихся в срок. Этим обусловлена и большая их восприимчивость к кариесу по сравнению с доношенными новорожденными. Вероятность возникновения ОРВИ, пневмонии, сепсиса или пиодермий в первые недели и месяцы жизни у недоношенных младенцев повышена. В результате – резистентность эмали приобретает характеристику «низкой» или «очень низкой».

Заболевания ребенка на первом году жизни также сказываются на последующей его восприимчивости к кариесу. ОРВИ, пневмония или бронхит; ОРЗ и грипп; респираторные аллергозы – причины высокой распространенности и интенсивности кариеса у детей раннего возраста.

По приведенным данным видно, что даже единичные болезни, перенесенные новорожденным до 1 года, снижают резистентность тканей временных зубов, но, к сожалению, особую актуальность сейчас приобретает неутешительная статистика, фиксирующая повышенную частоту заболеваний у детей. В этой связи учеными установлена прямая корреляция между числом и тяжестью заболеваний, перенесенных ребенком в первые годы жизни, и его последующей восприимчивостью к кариесу.

Например, у детей, часто болевших ОРВИ и пневмонией, в последующем диагностировался низкий и очень низкий уровень резистентности тканей временных зубов. У детей раннего возраста, переболевших острым, острым обструктивным и рецидивирующим обструктивным бронхитом, а также острой пневмонией, интенсивность кариеса была более высокой по сравнению с детьми контрольной группы. Среди детей со сниженной резистентностью к кариесу 32,1% до года переболели ОРЗ и гриппом от 3 до 5 раз! В группе детей 3–6 лет с отягощенным общесоматическим статусом, часто болеющих вирусными и инфекционными заболеваниями, регистрируется самая высокая интенсивность кариеса (7,0±0,43) и наиболее часто встречается гипоплазия эмали (46,0±2,6%) по сравнению со здоровыми детьми того же возраста. Риск развития кариеса у часто болеющих детей повышается в 2,2 раза.

Аналогичные данные были получены и в группах детей, относящихся к третьей и четвертой группам здоровья. Так, у страдающих хроническим пиелонефритом и врожденными пороками развития мочевой системы; заболеваниями ЖКТ и сочетанными поражениями почек и желудка; рецидивирующим обструктивным бронхитом и бронхиальной астмой была зарегистрирована высокая интенсивность кариозной болезни. У детей с патологией сердечно-сосудистой системы (вегетососудистой дистонией, пролапсом митрального клапана), хроническим тонзиллитом, больных гемофилией риск развития кариеса повышался в 2 раза. Диффузные заболевания соединительной ткани, системные нарушения минерализации костей – остеопороз и остеопения, наследственные рахитоподобные заболевания – также сопряжены с развитием множественного осложненного кариеса. Формирования кариесрезистентной эмали не происходит. В одном случае – из-за необходимости постоянного приема иммунодепрессантов и угнетения и без того низкой защитной реакции детского организма, в другом – из-за нарушения амелогенеза в связи со снижением уровня белков (амелогенина и энамелина), отвечающих за минерализацию эмали, вызванного дефицитом витамина D.

Факт выявления у часто и тяжело болеющих детей большей распространенности и интенсивности кариеса говорит о влиянии иммунной системы организма на состояние резистентности зубов. Но, с другой стороны, множественное поражение зубов – предпосылка к снижению естественной сопротивляемости организма ребенка. Так, общая заболеваемость детей с множественным кариесом, по некоторым оценкам, в 2,5 раза выше заболеваемости детей, имеющих интактный прикус. При изучении иммунного статуса детей дошкольного возраста с высокой интенсивностью кариеса были выявлены изменения, выражавшиеся в снижении клеточного иммунитета, активации фагоцитарной системы, наличии инфекционного синдрома у 72,3% обследованных.

В то же время состояние иммунной системы детей зависит от степени совершенства ее развития, которое происходит постепенно в постнатальном отрезке онтогенеза. Влияние на ее формирование оказывают многие факторы, в том числе и факторы внешней среды. Так, в регионах с напряженной экологической обстановкой зафиксирована более высокая заболеваемость респираторных органов, а также большее количество поливалентных аллергий у детей, по сравнению с благополучными по этому параметру регионами. В результате изучения оказалось, что проживание в условиях загрязнения окружающей среды влияет не только на состояние здоровья, но и на стоматологический статус ребенка, приводя к увеличению распространенности заболеваний полости рта и снижению резистентности зубных тканей.

Так, М.В. Шабас наблюдала у 36,7% детей раннего возраста, родившихся и проживающих в одном из районов г. Москвы с развитой промышленностью, множественный кариес, у 27,8% – осложненный кариес, у 3,6% – зубы, удаленные по поводу осложненного кариеса. В экологически чистом районе у обследованных детей раннего возраста указанной патологии обнаружено не было. Аналогичные данные при анализе стоматологической заболеваемости детей г. Новосибирска были получены И.В.Гнетовой.

С последствиями экологической катастрофы ассоциируется вынужденный перевод младенца с естественного вскармливания на искусственное, влекущий за собой перенапряжение механизмов адаптации и иммунитета и являющийся серьезной проблемой для его незрелых физиологических систем. Он может рассматриваться как одна из причин повышения индекса заболеваемости ребенка в течение первого года жизни. Но, кроме того, изменение характера вскармливания приводит к более быстрому увеличению массо-ростовых показателей и в результате – к перераспределению кальция в организме не в пользу зубов. При сохранении естественного вскармливания только до 6 мес. достоверно чаще формируется очень низкий или низкий уровень резистентности к кариесу, а при искусственном вскармливании распространенность кариеса у детей 12–23 мес. в 3 раза выше, а в возрасте 24–36 мес. – в 1,5 раза выше, чем у детей, получавших грудное молоко. Это соответствует аналогичным данным многих авторов, установивших достоверную связь между кариесом зубов, течением беременности и характером вскармливания ребенка. Общепризнано, что естественное вскармливание в период до 1 года оказывает системное воздействие и способствует более гармоничному росту ребенка, являясь важным фактором реализации генетического потенциала морфо-функционального развития в последующие периоды его жизни. Фактически оно способствует насыщению поверхности зубов кальций- и фосфат-ионами.

В то же время считается, что длительно (более 1 года) сохраняющееся грудное или бутылочное вскармливание, особенно в ночные часы или в состоянии засыпания, создает предпосылки к развитию раннего детского кариеса. Возможно, это связано с тем, что днем уровень фторидов в плазме крови и, соответственно, в слюне повышается до максимальных значений. Благодаря этому процессы минерализации эмали усиливаются. Ночью же содержание фторидов падает, что способствует преобладанию процессов ее деминерализации.

Однако некоторые наблюдения утверждают обратное: 55% детей, средний возраст которых составлял 22,9 мес., при сохраняющемся ночном кормлении и питье кариесом не страдали. Несмотря на высокое содержание лактозы, женское грудное молоко не обладает высоким кариесогенным потенциалом, а кариес же появляется в связи с отсутствием гигиенического ухода за полостью рта младенца.

Итак, риск развития кариеса повышается не из-за наличия какого-то конкретного заболевания, а в зависимости от степени тяжести иммунодефицитного состояния, возникающего по тем или иным причинам. Анализ данных различных исследователей показывает, что общим для любых заболеваний, отмеченных повышенной подверженностью зубов кариесу, является вызванное ими угнетение естественной сопротивляемости организма. Иммунопатологические механизмы, в свою очередь, действуют синергично с другими факторами кариесогенного риска.

Отвечая на вопрос родителей, почему у малыша зубы разрушены или повреждены в большей или меньшей степени, мы, таким образом, должны принимать во внимание действие вышеописанных факторов, на которые, к сожалению, повлиять невозможно. Это – неуправляемые или относительно управляемые факторы риска: отклонения от физиологического течения беременности, включая различного рода заболевания матери (инфекционного и неинфекционного характера); заболевания ребенка в первые месяцы или на первом году жизни; искусственное вскармливание; воздействие неблагоприятного экологического фона.

Именно эти факторы приводят к формированию сниженной резистентности зубных тканей.

А как же наследственность? Многие заболевания могут быть охарактеризованы как семейные, и роль наследственности в их развитии велика. Родители часто связывают плохое состояние зубов своего ребенка с неблагоприятной наследственностью по материнской или отцовской линии. Наследственность, действительно, играет немаловажную роль в формировании определенного уровня резистентности зубных тканей: конституция зуба, свойства эмали (в частности, ее растворимость) и степень выраженности предрасположенности к кариесу генетически детерминированы, при этом ген резистентности рецессивен по отношению к гену предрасположенности. Этот ген начинает свою «работу» уже в период закладки и развития эмалевого органа.

Однако проявление фактора наследственности отнюдь не является неизбежным, а лишь подчеркивает важность целенаправленности, своевременной профилактики и раннего лечения взятых на учет детей из групп риска. Выявление наличия этих факторов в анамнезе младенца, своевременно проведенная санитарно-просветительская и профилактическая работа для родителей и маленьких пациентов могли бы предотвратить трансформацию резистентности на еще более низкий уровень и быстрое разрушение морфологически неполноценной эмали.