Перечень практических заданий к государственному экзамену.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАДАНИЙ К ГОСУДАРСТВЕННОМУ ЭКЗАМЕНУ.

1. Исследование женского таза.

2. Способы определения истинной конъюгаты. Измерение диагональной конъюгаты.

3. Внутреннее акушерское исследование при беременности раннего срока: осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки в зеркалах, влагалищно-абдоминальное исследование.

4. Измерение высоты дна матки и окружности живота у беременной.

5. Приёмы наружной акушерской пальпации (4 приёма).

6. Определение и оценка сердцебиения плода (аускультация сердечных тонов плода, КТГ).

7. Продемонстрировать биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания плода.

8. Продемонстрировать биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания плода.

9. Продемонстрировать на фантоме акушерское пособие в родах.

10. Продемонстрировать первый этап первичного туалета новорожденного.

11. Продемонстрировать второй этап первичного туалета новорожденного.

12. Продемонстрировать методы определения признаков отделения плаценты и наружных приемов выделения отделившегося последа.

13. Осмотр и оценка последа. Учёт и оценка кровопотери после родов.

14. Пособие по Цовьянову при ягодичном предлежании.

15. Техника ручного отделения плаценты и выделение последа.

16. Взятие материала для цитологического исследования шейки матки.

 

 

Исследование женского таза

Общие сведения: по наружным размерам большого таза можно судить о величине и форме малого таза, выявить неправильные формы таза, установить степени его сужения и решить вопрос о методе родоразрешения. Исследование таза включает: осмотр, пальпацию, измерение размеров.

Показания: всем беременным при взятии на диспансерный учет, роженицам при поступлении в родильный дом.

Материальное обеспечение:

1. СО: халат.

2. СИЗ: перчатки.

3. Медицинские изделия: тазомер, сантиметровая лента.

4. Стерильные ватные шарики в индивидуальной упаковке.

5. Салфетки однократного применения (пеленка).

6. Одноразовые бумажные или многоразовые полотенца при условии его индивидуального использования.

7. Оборудование: кушетка, манипуляционный стол.

8. Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные ёмкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

9. Медицинская документация: история родов (уч. форма 096/у); индивидуальная карта беременной и родильницы (уч. форма № 111/у.); обменная карта (уч. форма № 113/у).

Осмотр таза.

Подготовительный этап:

1. информировать беременную, роженицу о манипуляции, получить согласие на ее выполнение;

2. предложить обнажить пояснично-крестцовую
область, стать лицом к акушерке, затем повернуться спиной;

Основной этап

При наружном осмотре беременной оценить рост, конституцию, походку беременной. Осмотреть область таза, ромб Михаэлиса. Границы ромба: сверху – надкрестцовая ямка (углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и первого крестцового); по бокам – задне-верхние ости подвздошных костей; снизу – верхушка крестца. В норме форма ромба близка к квадрату, горизонтальная диагональ – 10-11, вертикальная – 11 см. Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты. При аномалиях таза форма ромба меняется.

Измерение таза.

Подготовительный этап:

1. информировать беременную, роженицу о манипуляции, получить согласие на ее выполнение;

2. предложить лечь на кушетку, покрытую индивидуальной пеленкой, на спину, ноги выпрямлены (при отсутствии пелёнки обработать кушетку химическим средством дезинфекции);

3. провести гигиеническую антисептику рук;

4. встать справа от пациентки лицом к ней;

5. взять тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большие и указательные пальцы обеих рук лежали на пуговках тазомера;

6. указательными пальцами прощупать точки, между которыми измеряют расстояние, а большими пальцами прижать к ним пуговки тазомера и отмечать по шкале полученный размер.

Основной этап

Измерить:

1. Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями гребней подвздошных костей. Пуговки тазомера прижать к наружным краям передне-верхних остей. Определить расстояние по шкале тазомера (в норме 25–26 см).

2. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Пуговки с остей передвигать по наружному краю гребней подвздошных костей до тех пор, пока не определится наибольшее расстояние, это и будет distantia cristarum. Определить расстояние по шкале тазомера (в норме 28–29 см).

3. Distantia trоchanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. Нащупать наиболее выдающиеся точки больших вертелов (предложить пациентке поворачивать ступни внутрь и кнаружи) и прижать пуговки тазомера. Определить расстояние по шкале тазомера (в норме 30–31 см).

4. Conjugata externa – расстояние между серединой верхне-наружного края симфиза и верхним углом ромба Михаэлиса. Для измерения размера conjugata externa (наружная конъюгата) предложить беременной повернуться на бок спиной к акушерке (врачу), нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – выпрямить.

5. Прижать одну пуговку тазомера к середине верхне-наружного края симфиза, а вторую – к верхнему углу ромба Михаэлиса. Определить расстояние по шкале тазомера (в норме 20–21 см).

6. Определить истинную (conjugata vera) по наружной - это расстояние от наиболее выдающейся точки верхнего края внутренней поверхности симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца. В норме – 11 см.

7. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Для оценки толщины костей используют индекс Соловьёва, он равен 1/10 окружности лучезапястного сустава и измеряется сантиметровой лентой. При индексе Соловьёва 1,4-1,6 см от величины наружной конъюгаты вычесть 9 см, больше 1,6 см – вычесть 10 см, меньше 1.4 см – вычесть 8 см, полученный результат соответствует истинной конъюгате.

Заключительный этап:

1. предложить пациентке встать, помочь;

2. надеть перчатки;

3. обработать тазомер шариком, смоченным в химическом средстве дезинфекции;

1. снять перчатки и поместить в емкость для сбора отходов группы Б;

4. вымыть и осушить руки, провести гигиеническую антисептику рук;

5. полученные данные внести в медицинскую документацию.

________________________________________________________________________

Примечание. При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза (измерения косых и боковых размеров, размеров выхода таза), дать направление для дополнительного исследования таза (УЗИ, МРТ).

 

 

2. Способы определения истинной конъюгаты.

Общие сведения. Истинная конъюгата (conjugata vera) – это расстояние от наиболее выдающейся точки верхнего края внутренней поверхности симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца (прямой размер плоскости входа в малый таз). Является основным критерием оценки степени сужения малого таза.

В норме она равна 11 см. В связи с тем, что прямое измерение внутренней конъюгаты невозможно, то для установления ее величины используются измерения наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты, также ее можно определить по размеру Франка и по вертикальный размер крестцового ромба (ромба Михаэлиса). Истинную конъюгату можно также определить с помощью УЗИ, МРТ, рентгенопельвиметрии (у небеременной женщины).

Показания: всем беременным при взятии на диспансерный учет, роженицам при поступлении в родильный дом, прегравидарное обследование.

Материальное обеспечение:

1. СО: халат.

2. СИЗ: перчатки.

3. Медицинские изделия: тазомер, сантиметровая лента.

4. Стерильные ватные шарики в индивидуальной упаковке.

5. Салфетки однократного применения (пеленка).

6. Одноразовые бумажные или многоразовые полотенца при условии его индивидуального использования.

7. Оборудование: кушетка, манипуляционный стол.

8. Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные ёмкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».

9. Медицинская документация: история родов (уч. форма 096/у); индивидуальная карта беременной и родильницы (уч. форма № 111/у.); обменная карта (уч. форма № 113/у).

Подготовительный этап:

1. информировать беременную, роженицу о манипуляции, получить согласие на ее выполнение;

2. предложить пациентке лечь на кушетку, предварительно застелив одноразовую (индивидуальную чистую) пеленку;

3. провести гигиеническую антисептику рук;

4. стать справа от пациентки лицом к ней;

5. взять тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большие и указательные пальцы обеих рук лежали на пуговках тазомера;

6. указательными пальцами прощупать точки, между которыми измеряют расстояние, а большими пальцами прижать к ним пуговки тазомера и отмечать по шкале полученный размер.

Основной этап

1. Определение истинной конъюгата по наружной.

1.1. Для измерения размера conjugata externa (наружная конъюгата) предложить беременной повернуться на бок спиной к акушерке (врачу), нижележащую ногу согнуть в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – выпрямить.

1.2. Прижать одну пуговку тазомера к середине верхне-наружного края симфиза, а вторую – к верхнему углу ромба Михаэлиса. Определить расстояние по шкале тазомера (в норме 20–21 см).

1.3. Определить истинную (conjugata vera) по наружной - это расстояние от наиболее выдающейся точки верхнего края внутренней поверхности симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца. В норме – 11 см.

1.4. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Для оценки толщины костей используют индекс Соловьёва, он равен 1/10 окружности лучезапястного сустава и измеряется сантиметровой лентой. При индексе Соловьёва 1,4-1,6 см от величины наружной конъюгаты вычесть 9 см, больше 1,6 см – вычесть 10 см, меньше 1.4 см – вычесть 8 см, полученный результат соответствует истинной конъюгате.

2. Определение истинной конъюгата по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки).

2.1. Поставить одну пуговку тазомера на остистый отросток VII шейного позвонка, вторую – на середину яремной вырезки.

2.2. Полученный размер (размер Франка) соответствует значению истинной конъюгаты.

3. Определение истинной конъюгата по крестцовому ромбу (ромб Михаэлиса). Измерить вертикальный размер ромба Михаэлиса. Он соответствует значению истинной конъюгаты.

3.1. Предложить пациентке встать с кушетки, обнажить пояснично-крестцовую область и повернуться спиной к акушерке.

3.2. Акушерке взять в руки сантиметровую ленту, пальпировать надкрестцовую ямку (верхний угол ромба
Михаэлиса) и фиксировать начало сантиметровой ленты.

3.3. Измерить расстояние от надкрестцовой ямки до верхушки
крестца (вертикальная диагональ).

3.4. Пальпировать задне-верхние ости гребней подвздошных костей (боковые углы ромба) и измерить расстояние между
ними (горизонтальная диагональ).

3.5. В норме форма ромба близка к квадрату, горизонтальная диагональ – 10-11, вертикальная – 11 см. Вертикальный размер ромба соответствует величине истинной конъюгаты. При аномалиях таза форма ромба меняется.

4. Определение истинной конъюгата по диагональной конъюгате. Диагональная конъюгата (conjugata diagonalis) – это расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающийся точки мыса крестца. В норме 12,5-13 см. Определяется при влагалищном исследовании в асептических условиях. См манипуляцию ниже!

Заключительный этап.

1. снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б;

2. вымыть и осушить руки, провести гигиеническую антисептику рук;

3. данные осмотра внести в медицинскую документацию;

4. надеть перчатки;

5. обработать тазомер, сантиметровую ленту шариком, смоченным в химическом средстве дезинфекции.

 

Основной этап

1. Положить ладонь левой руки на лобок пациентки, а большим и указательным пальцами (левой руки) развести большие и малые половые губы.

2. Ввести во влагалище указательный и средний пальцы правой руки, безымянный и мизинец – согнуть и прижать к ладони, тыл их упереть в промежность, большой палец направить к симфизу пациентки.

3. Продвинуть введенные во влагалище пальцы к мысу – если мыс достижим, то кончик среднего пальца зафиксировать на его верхушке.

4. Отметить указательным пальцем другой руки место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза.

5. Извлечь руку, находящуюся во влагалище (не отнимая указательного пальца от отмеченной точки).

6. Измерить тазомером или сантиметровой лентой расстояние от верхушки среднего пальца до точки, соприкасавшейся с нижним краем симфиза.

7. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычесть 1,5 см (при индексе Соловьева 1,4 -1,6) и 2 см (при индексе Соловьева более 1,6).

Заключительный этап.

1. снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б;

2. вымыть и осушить руки, провести гигиеническую антисептику рук;

3. предложить пациентке встать с кресла, помочь;

4. данные осмотра внести в медицинскую документацию;

5. надеть перчатки;

6. обработать тазомер (сантиметровую ленту) шариком, смоченным в химическом средстве дезинфекции.

 

Заключительный этап

1. прополоскать использованный медицинский инструментарий многоразвого применения в емкости с химическим средством дезинфекции №1 и погрузить в емкость с химическим средством дезинфекции №2;

2. поместить использованный медицинский инструментарий одноразового применения, мягкий материал по мере использования в емкость для сбора отходов группы Б;

3. снять перчатки и поместить их в емкость для сбора отходов группы Б;

4. вымыть и осушить руки; провести гигиеническую антисептику рук;

5. предложить пациентке встать с кресла, помочь;

6. внести данные осмотра в медицинскую документацию;

7. надеть перчатки и обеззаразить гигиеническое покрытие гинекологического кресла химическим средством дезинфекции (обеззараживание не проводится при использовании пациенткой индивидуальной одноразовой салфетки или полотенца).

 

Заключительный этап

1. предложить пациентке встать (помочь при необходимости);

2. вымыть и осушить руки;

3. провести гигиеническую антисептику рук;

4. данные осмотра внести в медицинскую документацию;

5. надеть перчатки и обеззаразить гигиеническое покрытие кушетки химическим средством дезинфекции (обеззараживание не проводится при использовании пациенткой индивидуальной одноразовой салфетки или полотенца).

 

 

Определение и оценка сердцебиения плода (аускультация сердечных тонов плода, КТГ).

Общие сведения: сердечная деятельность плода является наиболее точным и объективным показателем состояния плода в анте- и интранатальном периодах. В настоящее время в акушерской практике сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Кардиотокография (КТГ) – синхронная запись сердцебиения плода и маточных сокращений. Различают непрямую (наружную) и прямую (внутреннюю) КТГ. Во время беременности используется только непрямая КТГ; в настоящее время её применение наиболее распространено и в родах. Прямую КТГ проводят только во время родов после излития ОВ и при открытии шейки матки не менее 2 см.

Сердцебиение плода можно прослушивать акушерским стетоскопом, начиная с 18-20 недель беременности.

Показания. Аускультацию сердечных тонов плода проводить при каждом осмотре беременной после 20 недель; в первом периоде родов через каждые 30 минут между записями КТГ; во втором периоде родов – после каждой потуги. КТГ – при каждом осмотре беременной начиная с 28 недель; в родах запись КТГ при поступлении, каждые 3 часа до завершения родов и по показаниям при изменении акушерской ситуации.

Материальное обеспечение:

1. СО: халат;

2. салфетки однократного применения, одноразовая (индивидуальная чистая) пеленка;

3. одноразовые бумажные или многоразовые полотенца при условии его индивидуального использования;

4. изделия медицинского назначения: акушерский стетоскоп; секундомер;

5. ватные шарики (марлевые) в индивидуальной упаковке;

6. емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных изделий медицинского назначения, для дезинфекции изделий медицинского назначения многократного использования); промаркированные емкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А»;

7. оборудование: кушетка;

8. медицинская документация: история родов (уч. форма 096/у), индивидуальная карта беременной и родильницы (уч. форма № 111/у.); обменная карта (уч. форма № 113/у).

Техника выполнения:

Подготовительный этап:

1. информировать беременную или роженицу о необходимости выполнения и сущности манипуляции;

2. беременной (роженице) предложить лечь на кушетку, покрытую индивидуальной пеленкой, на спину, ноги выпрямлены (при отсутствии пеленки обработать кушетку средством химической дезинфекции);

3. провести гигиеническую антисептику рук;

4. провести наружное акушерское исследование для определения членорасположения плода.

Основной этап:

1. Найти место наиболее четкого выслушивания сердцебиения плода.

2. Приложить акушерский стетоскоп широкой воронкой к оголенному животу пациентки, узкую часть – к уху исследующего, руку со стетоскопа переместить на запястье пациентки (для контроля пульса), включить секундомер.

3. Подсчитать количество сердечных ударов плода в течение минуты. В норме частота сердцебиения плода 120-160 ударов в минуту, тоны должны быть ясными и ритмичными. Оценить частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода.

_______________________________________________________________________

Примечание. При головном предлежании сердцебиение плода прослушивается ниже пупка пациентки, при I позиции плода – слева, при II позиции – справа. При переднем виде ближе к средней линии живота, при заднем виде – дальше от средней линии. При тазовом предлежании – выше пупка слева или справа в зависимости от позиции плода. При поперечном положении сердцебиение прослушивается на уровне пупка слева или справа ближе к головке плода. В родах при продвижении головки плода в полость малого таза и ее врезывании сердцебиение плода лучше выслушивать ближе к симфизу, по средней линии живота.

Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии. Если сердцебиение плода больше 160 ударов за 1 минуту — это признак начинающейся гипоксия плода, а если меньше 120 — это признак прогрессирующей гипоксии плода. При выслушивании сердцебиения плода можно уловить биение брюшной аорты, крупных сосудов матки. Они совпадают с пульсом матери.

_____________________________________________________________________________________

Заключительный этап.

1. предложить пациентке встать (помочь при необходимости);

2. вымыть и осушить руки; провести гигиеническую антисептику рук;

3. внести данные осмотра в медицинскую документацию;

4. данные КТГ подклеить в индивидуальную карту беременной, роженицы, анализировать, результаты показать врачу.

5. надеть перчатки и протереть стетоскоп салфеткой, смоченной химическим средством дезинфекции;

6. обеззаразить гигиеническое покрытие кушетки химическим средством дезинфекции (обеззараживание не проводится при использовании пациенткой индивидуальной одноразовой салфетки или полотенца).

 

 

Подготовительный этап.

1. Поставить скелетированный таз к себе крестцом на салфетку.

2. Расположить головку плода стреловидным швом в поперечном (слегка косом) размере плоскости входа в малый таз.

3. Стреловидный шов расположить на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление.

Основной этап.

Первый момент - сгибание головки. Происходит сгибание головки, малый родничок устанавливается ниже большого, таким образом, что проводной (ведущей) точкой становится точка на стреловидном шве ближе к малому родничку.

Причины сгибания головки. Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз.

________________________________________________________________________

Примечание. Проводной (ведущей) точкой называют самую низко расположенную точку на предлежащей части, которая располагается в центре малого таза по его проводной линии и первой рождается из половых путей.

_______________________________________________________________________________________

В результате сгибания головка входит в таз малым косым размером (9,5 см), вместо прямого размера (12 см), которым она устанавливалась во входе в малый таз. Продемонстрировать на кукле: согнуть головку плода (проводная точка – на стреловидном шве ближе к малому родничку).

Второй момент - внутренний поворот головки. Головка совершает поступательно-вращательные движения (поступательное движение вперёд, опускается, и одновременно поворачивается вокруг продольной оси). При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кпереди. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер: при первой позиции — в правый косой, а при второй — в левый.

Причины внутреннего поворота. Головка плода, продолжая свое поступательное движение в полости таза, встречает противодействие дальнейшему продвижению, что, в значительной степени, обусловлено формой родового канала, и начинает поворачиваться вокруг своей продольной оси, как бы приспосабливается, проходя своим наименьшим размером через наибольшие размеры малого таза.

Продемонстрировать на кукле: начинать поворот при переходе из широкой части в узкую часть малого таза и закончить установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза затылком кпереди. Стреловидный шов из поперечного во входе малого таза, перевести в полости таза в один из косых размеров, а в выходе установить в прямом размере, причём затылочком кпереди.

Третий момент – разгибание головки. Разгибание происходит после того, когда, область подзатылочной ямки подойдёт под лобковую дугу. Здесь образуется точка фиксации (опора, вокруг которой при прорезывании происходит вращение головки) вращение головки происходит вокруг поперечной оси.

Рождение головки через вульварное кольцо происходит ее малым косым размером (9,5 см). В результате разгибания последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок плода.

________________________________________________________________________

Примечание. Точкой фиксации называют то место на теле плода, которое опирается на кости таза матери. Точка опоры та точка на костях таза матери, к которой подходит точка фиксации (на теле плода).

________________________________________________________________________

Причины разгибания головки. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди (вверх). Под влиянием этих двух сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит во время врезывания и прорезывания её.

Продемонстрировать на кукле: головку плода подзатылочной ямкой фиксировать у лонной дуги, начать разгибание и при этом постепенно освобождать темя, лоб, лицо и подбородок плода.

Четвёртый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечикиплода производят внутренний поворот: вступают в таз в поперечном или слегка косом размере, в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер, в выходе малого таза устанавливаются в прямом размере выхода так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй — к правому).

Продемонстрировать на кукле: плечики плода установить в плоскости входа в малый таз в поперечном размере, в полости перевести в один из косых размеров, а в выходе таза в прямой размер, так чтобы одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Повернуть головку плода личиком к правому (при первой позиции) бедру матери или левому (при второй позиции).

Пятый момент – рождение плечиков. Между верхней третью переднего плечика и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки плода. Затем туловище плода выпрямляется, после чего рождается переднее плечико и остальная часть туловища.

Продемонстрировать на кукле: вывести верхнюю треть переднего плечика плода и зафиксировать под нижним краем симфиза, слегка приподнять туловище плода кверху для рождения заднего плечика и ручки, затем выпрямить для рождения переднего плечика и ручки, далее извлечь весь плод.

Заключительный этап.

1. Диаметр прорезывания головки - малый косой размер 9,5 (окружность 32 см).

2. Точки фиксации и опоры – подзатылочная ямка, верхняя треть переднего плечика, нижний край симфиза.

3. Проводная (ведущая) точка – точка на стреловидном шве ближе к малому родничку.

4. Форма головки плода долихоцефалическая (за счет конфигурации и родовой опухоли).

Подготовительный этап.

1. Поставить скелетированный таз к себе крестцом на салфетку.

2. Расположить головку плода стреловидным швом в поперечном (слегка косом) размере плоскости входа в малый таз.

3. Стреловидный шов расположить на одинаковом расстоянии от лонного сочленения и мыса - синклитическое (осевое) вставление.

Основной этап.

Первый момент - сгибание головки. Сгибание и вставление головки плода происходит так же, как и при родах в переднем виде затылочного предлежания. Головка устанавливается во входе малого таза стреловидным швом в поперечном или слегка косом размере. Затем происходит сгибание головки.

При заднем виде затылочного предлежания стреловидный шов устанавливается синклитически в одном из косых размеров таза, в левом (первая позиция) или в правом (вторая позиция), а малый родничок обращен влево и кзади, к крестцу (первая позиция) или вправо и кзади, к крестцу (вторая позиция). Сгибание головки происходит таким образом, что она проходит через плоскость входа и широкую часть полости малого таза своим средним косым размером (10,5 см). Ведущей точкой является точка на стреловидном шве, расположенная ближе к большому родничку.

 

Причины сгибания головки. Под влиянием внутриматочного давления, частично передаваемого по позвоночнику на головку плода, шейная часть позвоночника сгибается таким образом, что подбородок приближается к грудной клетке, затылок опускается вниз.

Продемонстрировать на кукле: согнуть головку плода.

Второй момент - внутренний поворот головки. Головка совершает поступательно-вращательные движения(поступательное движение вперёд, опускается, и одновременно поворачивается вокруг продольной оси). Проводная точка располагается на стреловидном шве, ближе к большому. Когда головка опускается в полость малого таза, стреловидный шов переходит в косой размер (при первой позиции — в правый косой, а при второй — в левый), а в выходе устанавливается в его прямом размере. При этом затылок (и малый родничок) поворачивается кзади.

Поворот завершается, когда головка достигает плоскости выхода из малого таза и устанавливается в нём стреловидным швом в прямом размере, затылочком кзади(малый родничок находится у копчика, а большой — под симфизом).

Причины внутреннего поворота. Головка плода, как бы приспосабливается, проходя своим наименьшим размером через наибольшие размеры малого таза.

Продемонстрировать на кукле: начинать поворот при переходе из широкой части в узкую часть малого таза и закончить установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза затылком кзади. Стреловидный шов из поперечного во входе малого таза, перевести в полости таза в один из косых размеров, а в выходе установить в прямом размере, причём затылочком кзади.

Третий момент – дополнительное сгибание головки. Когда головка доходит границей волосистой части лба (точка фиксации) до нижнего края лонного сочленения (точка опоры), происходит ее фиксация и дополнительное сгибание, в результате рождается затылок до подзатылочной ямки.

Продемонстрировать на кукле: головку плода границей волосистой части лба фиксировать под нижним краем лонного сочленения, начать сгибание до появления затылка и подзатылочной ямки.

Четвёртый момент – разгибание головки. После того как подзатылочная ямка (точка фиксации) плода подойдет к верхушке копчика (точка опоры), головка начинает разгибаться и рождается из половых путей личиком, обращенным кпереди.

Продемонстрировать на кукле: фиксировать головку плода подзатылочной ямкой под копчиком, и начать разгибать до появления личика (обращено кпереди).

Четвёртый момент – внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечикиплода производят внутренний поворот: вступают в таз в поперечном или слегка косом размере, в полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер, в выходе малого таза устанавливаются в прямом размере выхода так, что одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Внутренний поворот плечиков через шею передается рожденной головке. При этом лицо плода поворачивается к правому (при первой позиции) или к левому (при второй позиции) бедру матери. Затылок ребенка поворачивается к бедру матери, которое соответствует позиции плода (при первой позиции к левому, при второй — к правому).

Продемонстрировать на кукле: плечики плода установить в плоскости входа в малый таз в поперечном размере, в полости перевести в один из косых размеров, а в выходе таза в прямой размер, так чтобы одно плечо (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику. Повернуть головку плода личиком к правому (при первой позиции) бедру матери или левому (при второй позиции).

Пятый момент – рождение плечиков. Между верхней третью переднего плечика и нижним краем симфиза образуется новая точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки плода. Затем туловище плода выпрямляется, после чего рождается переднее плечико и остальная часть туловища.

Продемонстрировать на кукле: вывести верхнюю треть переднего плечика плода и зафиксировать под нижним краем симфиза, слегка приподнять туловище плода кверху для рождения заднего плечика и ручки, затем выпрямить для рождения переднего плечика и ручки, далее извлечь весь плод.

Заключительный этап.

1. Диаметр прорезывания головки - средний косой размер – 10 см (окружность - 33см).

2. Точки фиксации и опоры – граница волосистой части лба, подзатылочная ямка, верхняя треть переднего плечика, нижний край симфиза.

3. Проводная (ведущая) точка – располагается между большим и малым родничкомближе к большому.

4. Форма головки плода долихоцефалическая (за счет конфигурации и родовой опухоли).

5. При заднем виде затылочного предлежания вследствие дополнительного сгибания головки период изгнания затягивается. Кроме этого прорезывание головки через вульварное кольцо большей окружностью, чем при родах в переднем виде, нередко приводит к родовому травматизму (разрывы промежности).

Заключительный этап.

1. Осушить теплой стерильной пеленкой новорожденного сразу же после рождения (для уменьшения потери тепла на испарение).

2. Оценить состояние новорожденного по шкале Апгар.

3. Показать ребенка матери, приступить к первичному туалету новорожденного.

Общие сведения.

Первый этап первичного туалета новорожденного (у ног матери) включает:

1. отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного;

2. первичная обработка пуповины (пересечение пуповины);

3. профилактика гонобленореи;

4. контакт с матерью.

Показания: всем новорожденным.

Материальное обеспечение

Средства индивидуальной защиты (СИЗ): шапочка, маска, фартук из непромокаемого материала (непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой), защитные очки, стерильные перчатки.

Полотенца одноразовые бумажные или многоразовые при условии его индивидуального использования.

Медицинские изделия: стерильный разовый катетер для отсасывания слизи из верхних дыхательных путей у новорожденного, согретый и покрытый обеззараженный лоток для новорожденного с двумя стерильными пеленками; стерильный корнцанг; стерильный набор для первого этапа первичного туалета новорожденного: 3 зажима Кохера, пинцет, 1 ножницы медицинские, стерильные марлевые салфетки (8 шт).

Лекарственные средства: флаконы: со спиртсодержащим антисептическим средством (70% раствор спирта этилового), 1% раствор йодоната, 20% или 30% раствор сульфацетамида.

Оборудование: родовая кровать, манипуляционный столик.

Емкости с химическим средством дезинфекции (для дезинфекции поверхностей, для предварительного промывания использованных медицинских изделий, для дезинфекции медицинских изделий многократного использования); промаркированные ёмкости: «опасные отходы группы Б», «отходы группы А».