Классификация сложных нарушений развития у детей

Рассматривая обучение слепоглухих детей как наиболее разработанную модель подхода к изучению и воспитанию детей дошкольного возраста с любыми видами сложных нарушений, можно обсудить следующие принятые подходы к классификации таких детей в раннем и дошкольном возрасте.

1.По выраженности нарушений, установленных у слепоглухого ребенка, таких детей можно разделить: 1) на тотально или практических слепоглухих; 2) на слепых слабослышащих; 3) на слабовидящих глухих; 4) на слабовидящих слабослышащих.

Среди такого сложного дефекта как нарушение зрение и речи можно выделить: 1) слепых алаликов; 2) слабовидящих алаликов; 3)слепых детей с ОНР и т.д. Детей с нарушением зрения и движений можно разделить на: 1) непередвигающихся самостоятельно слепых детей; 2) слепых с остаточными явлениями ДЦП. Глухих умственно отсталых детей можно разделить на: 1) глухих с выраженной умственной отсталостью; 2) глухих с легким отставнием в умственном развитии и т.д.

Однако при определении выраженности нарушения у ребенка дошкольного и особенно раннего возраста мы всегда должны помнить о только предположительном или условном его характере. Дети в этом возрасте наиболее интенсивно развиваются и при своевременной медицинской и специальной педогогической помощи, с одной строны, можно существенно компенсировать и коррегировать имеющиеся нарушения, а, с другой стороны, эти нарушения могут носить прогрессирующий характер и заметно ухудшить состояние ребенка.

Например, объективная диагностика состояния слуха (электрокорковая аудиометрия) у глубоко недоношенного ребенка с глубокими нарушениями зрения в возрасте до 1-го года может указывать на выраженные нарушения слуха, которые при повторном обследовании после года могут смениться на легкие нарушения или даже показать нормальные возможность ребенка слышать. Опыт воспитания таких детей показывает, что в этих случаях, своевременный подбор и ношение слуховых аппаратов дает положительный эффект даже при временном их ношении до года, так как снижает вероятность глубокой сенсорной депривации.

Ребенок, рожденный слепым или ослепший от раннего проявления врожденной катаракты обоих глаз имеет большой шанс возвращения зрения после удаления катаракты в раннем возрасте. Для правильного развития остаточного зрения ребенок должен носить очки или линзы (ему показано две пары очков – для постоянного ношения и для занятий на близком расстоянии), а в будущем ему показана операция по вживлению искусственного хрусталика. Современная глазная хирургия дает возможность значительного улучшения зрения и при других заболеваниях. Однако при этом необходимо помнить о противопоказаниях к проведению операции глаз у некоторых детей, о возможных осложнениях после операций катаракты, о возможности вторичных катаракт и даже потери зрения в юношеском возрасте из-за отслойки сетчатки у почти четвертой части детей с внутриутробно перенесенной краснухой. При хорошо подобранном лечении и правильном воспитании, яркая положительная динамика может наблюдаться у детей с тяжелыми формами детского церебрального паралича, у детей с кондуктивной тугоухостью и т.д.

С другой стороны, известны наследственные синдромы, которые дают прогрессирующее ухудшение движений, слуха и зрения уже в дошкольном возрасте. Например, при врожденной атрофии зрительных нервов обоих глаз и сахарном диабете у ребенка с нормальным при рождении слухом, может наступить нейросенсорная глухота. Известен также высокий риск тотальной отслойки сетчатки уже в дошкольном возрасте у детей с врожденной тяжелой близорукостью и тугоухостью (синдром Маршалла).

Таким образом, разделение детей со сложными нарушениями по выраженности каждого из имеющихся дефектов позволяет определить их основные трудности и построить программу их обучения и воспитания. При этом необходимо постоянно следить за изменением состояния нарушенных функций и быть готовым не только к их будущему улучшению, но и к ухудшению или появлению новых проявлений других нарушений.

2. По времени наступления и сочетанности нарушений среди детей дошкольного возраста можно выделить детей с одновременно или разновременно наступившими сложными нарушениями. Это могут быть врожденные нарушения зрения и слуха у ребенка или слепоглухота, одновременно наступившая после заболевания менингоэнцефалитом в раннем или старшем дошкольном возрасте. Это могут быть различные случаи разновременной потери слуха и зрения (одно нарушение врожденное, другое наступило в результате травмы или прогрессирующего наследственного заболевания). В других случаях это может быть врожденная слепота и неподвижность после травмы позвоночника в 5 лет; прогрессирующее нарушение зрения и умственная отсталость при нейрофиброматозе; прогрессирующая тугоухость и нарушение подвижности суставов при некоторых видах мукополисахаридоза и т.д. Этот подход к классификации сложного нарушения у детей дошкольного возраста помогает нам понять неоднозначность течения многих видов сложного дефекта, возможность перехода этих детей из одной категории нарушений развития в другую и т.д. Учет возраста наступления нарушений особенно важен для детей с сенсорными нарушениями: для оглохших детей является очень важным степень сформированности их речи ко времени заболевания; для ослепших – запас их зрительных впечатлений, на которые можно опереться при ориентировке в окружающем.

 

3. По возрасту наступления сложного нарушения детей можно разделить на три группы: врожденный или ранний сложный дефект; сложное нарушение, проявившееся или приобретенное в младшем или старшем дошкольном возрасте. Врожденное или очень рано наступившее сложное нарушение у ребенка чрезвычайно осложняет процесс его развития и требует самого пристального внимания со стороны специалистов разного профиля в течение всей жизни такого ребенка. Рождение ребенка с комплексным тяжелым нарушением в семье почти сразу ставит вопрос о возможности его семейного воспитания. По настоянию врачей, рекомендующих помещение таких детей в Дома ребенка, родители часто отказываются от их воспитания.

Для всех случаев приобретенного с возрастом сложного нарушения чрезвычайно важно установление особенностей развития ребенка ко времени заболевания, его знаний и умений, психологического возраста ко времени наступления нарушений.

На примере слепоглухоты специалистами обсуждается проблема роли в развитии слепоглухого ребенка того уровня психического развития, которого он достиг до наступления дефекта. Считается, что дошкольник с более поздней потерей слуха и зрения имеет преимущества в развитии перед ребенком с врожденной слепоглухотой. Например, у нормально развивающегося ребенка с рождения, который потерял зрение и слух в 2-3 года от менингита, уже должна быть сформирована человеческая поза и основные крупные и мелкие движения, он должен правильно ориентироваться в окружающем мире, у него должны быть сформированы предметные и предметно-игровые действия, он должен иметь богатый опыт эмоционального, жестового и даже речевого общения со взрослыми.

Совсем на другом уровне интеллектуального, личностного и речевого развития настигает ребенка беда, если она случается в 5-6 лет. У нормально развивающегося ребенка этого возраста все предметы, свойства и отношения достаточно точно и дифференцированно соединяются со словами-названиями и образы их могут быть вызваны, актуализированы по слову в отсутствие воспринимаемого объекта. Названия предметов, свойств и отношений получают значительно более обобщенную и одновременно дифференцированную основу. За каждым словом ребенка в этом возрасте должно стоять представление, которое уточняется, расширяется и обобщается, обогащая смысл и значение слова. В этом возрасте возникает и развивается способность ребенка к наглядному обобщению, которое ложится в основу будущих понятий. Происходит переход от наглядно-действенного к наглядно-образному мышлению. В плане включения собственной речи в регуляцию деятельности, ребенок переходит от сопровождения речью своих действий к фиксирующей речи. К пяти годам в привычных видах деятельности уже возникают элементы словесного планирования собственных действий ребенком. И, если, заболевание нарушило только периферические отделы анализаторов и не затронуло глубоко мозг ребенка, то можно рассчитывать на то, что все психологические достижения младшего и среднего дошкольного возраста могут быть успешно использованы в его развитии и после наступления нарушений.

С другой стороны, нельзя не учитывать, что приобретение сложного дефекта в дошкольном возрасте может отбросить развитие ребенка далеко назад. У ребенка может измениться поведение, чрезвычайно затрудниться контакт со взрослыми и совершенно разрушиться контакт со сверстниками. Чем старше ребенок, тем сильнее вероятность возникновения тяжелых реактивных состояний, наблюдаемых пи резком разрушении привычных способов общения и ориентировки в окружающем. Эти состояния усугубляются, если ребенок в этот период времени находится в незнакомом помещении, среди чужих взрослых. По характеру и скорости восстановления нарушенных контактов со средой у ребенка с приобретенной потерей зрения и слуха можно судить о перспективах его развития. Для этого очень важно самым тщательным образом собирать все имеющиеся сведения об особенностях его психического развития до заболевания и своевременно начать восстанавливать утраченные связи через сохранные органы чувств. Прогрессирующий негативный и необратимый характер нарушений, проявляющихся с возрастом у ребенка может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе развития ребенка или даже о деменции.

 

Описанные выше подходы к классификации сложных нарушений у детей показывают огромное многообразие вариантов таких нарушений в детстве. Это многообразие проявлений и является главной особенностью категории детей со сложными нарушениями развития.

Но среди этого многообразия проявлений нарушений у одного ребенка можно выделить основные категории детей: дети с сохранными потенциальными возможностями развития и умственно отсталые дети. Дети, способные к самостоятельной активной осмысленной деятельности и нуждающиеся в постоянной заботе и полном обслуживании со стороны окружающих.

Решить же вопрос о потенциальных возможностях развития каждого отдельного ребенка со сложными и множественными нарушениями можно только в процессе его воспитания и обучения.