Дефицитные состояния у детей

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

 

 

специальности:

 

«Лечебное дело - 040100», 4 курс

 

по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме

 

ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

 

Составитель:

Парфенова Е.О.

доцент кафедры, к.м.н.

Методическое пособие утверждено

Протоколом ФМС № 14 от 31.10.2011

Зав. кафедрой Решетник Л.А.

 

Иркутск

 

 

Методическое пособие составлено ассистентом каф. детских болезней к.м.н. Парфеновой Е.О., под редакцией зав. кафедрой - д.м.н., профессора, Заслуженного врача РФ Решетник Л.А.

 

Рецензенты:

зав. кафедрой педиатрия №1 ИГМУ проф., д.м.н. Мартынович Н.Н.

зав. кафедрой педиатрии №2 ИГМУ проф., д.м.н. Савватеева В.Г.

 

 

Пособие предназначено для внеаудиторной работы студентов лечебного факультета по теме: Дефицитные состояния у детей раннего возраста. Хронические расстройства питания, гипотрофии. Составление плана лечебно-диагностических мероприятий. Железодефицитные анемии. Дифференциальный диагноз с другими видами анемий. Понятие о латентном дефиците железа. Диагностика. Составление плана диагностики, лечения и профилактики.

 

© Парфенова Е.О. 2011

© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011

 

 

Цель занятия: обучить студентов методике постановки диагноза гипотрофия и анемия для назначения адекватного лечения и профилактических мероприятий.

 

Вопросы для повторения:

1. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка грудного и раннего возраста

2. Принципы рационального питания детей грудного и раннего возраста

3. Обмен железа в организме, показатели запасного и транспортного фонда железа

Студент должен знать:

1. Традиционные способы оценки нутритивного статуса ребенка

2. Факторы риска развития гипотрофии и сидеропении у детей

3. Клинику гипотрофии в зависимости от степени тяжести

4. Основные принципы выведения ребенка из гипотрофии

5. Клинические проявления латентного дефицита железа и клинику железодефицитной анемии

6. Лечение и профилактику железодефицитных состояний

 

Студент должен уметь:

1. Выявить основные предрасполагающие факторы развития гипотрофии и железодефицита с назначением адекватной профилактики гипотрофии и анемии

2. Провести осмотр ребенка раннего возраста с определением признаков недостаточности питания и железодефицита

3. По результатам осмотра назначить адекватное лечение гипотрофии

4. Назначить лечение ребенку с железодефицитной анемией

5. Провести беседу с матерью о принципах рационального питания и основам ухода за ребенком для профилактики гипотрофии и анемии.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Обеспеченность населения продуктами питания всегда напрямую связана с уровнем экономического развития государства. Политические и социально-экономические изменения, проходящие в России на протяжении последних лет, повлекли за собой расслоение общества, снижение уровня жизни многих семей. Хотя многим российским семьям и удается удовлетворить энергетические потребности своих детей, гармоничного развития растущего организма даже при ограниченных дефицитах питания обеспечить невозможно.

Так риск развития респираторной патологии у детей раннего возраста из семей с низким социально-экономическим статусом в 5 раз выше по сравнению с детьми из семей с высоким социально-экономическим статусом. Голод или сочетание голода с инфекцией является главной причиной смертности детей на нашей планете. Недостатки питания являются главной причиной умственного и нравственного вырождения, формирования агрессивного поведения и нетерпимости людей.

Нередко причиной неоптимальности питания являются культурные и семейные традиции; религиозные ограничения; собственные взгляды и убеждения как матери, так и самого ребенка; незнание или непонимание простых законов питания; низкий уровень культуры в массовых слоях населения.

Железодефицит (сидеропения, гипосидероз) – одно из наиболее распространенных в мире алиментарно-зависимых состояний человека. Железодефицит может наблюдаться как при недостатках питания, так и при различных заболеваниях.

Железодефицитная анемия (крайнее проявление сидеропении) широко распространена во всем мире. По данным ВОЗ (1991 г.) дефицит железа имеется у 20 % населения планеты. Среди детей раннего возраста в г.Иркутске распространенность железодефицита составляет от 13,5 %.

Считается, что на каждый случай выявленной железодефицитной анемии приходится по крайней мере один случай железодефицитного состояния без анемии.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

 

1. Сравнение фактической и долженствующей массы тела. Долженствующая масса тела определяется по среднему значению в коридоре 25-75 центилей в русскоязычном варианте или по 50-й процентили в англоязычном варианте в соответствии с возрастом ребенка.

Дефицит массы тела, выраженный в %, можно вычислить по формуле: Дефицит массы =

(долженствующая масса - фактическая масса) *100 / долженствующая масса

2. Измерение окружности средней трети плеча. Результаты таких измерений с большой чувствительностью (т.е. на относительно ранних сроках) улавливают снижение жирового отложения.

3. Определение идекса упитанности Чулицкой: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - рост. Для детей первого года равен 20-25, для 2-3 лет равен 20. После 3 лет не определяется.

4. Оценка динамики весовых приростов. В практике диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста антропометрические данные констатируются постоянно с интервалами в 1 месяц на первом году жизни и не менее, чем раз в квартал в интервале от одного до трех лет жизни. Изменение массы тела являются более быстро реагирующими и более чувствительными к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменение роста.

5. Лабораторные исследования. Определение содержания лабильных белков плазмы: альбумина, трансферрина и проальбумина дает представление о синтезе белков в организме.

Возможно исследование содержания и обмена витаминов и минералов.

6. Клиническая оценка недостаточности питания. О наличии парциальных пищевых дефицитов могут свидетельствовать полисимптомные или синдромные сочетания признаков различных органных поражений.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТКАМИ ПИТАНИЯ

Основные заболевания детей раннего возраста, связанные с количественным и качественным голодом – гипотрофия, квашиоркор, алиментарный маразм. Кроме этого к алиментарно-зависимым заболеваниям относятся рахит, железодефицитные состояния и железодефицитная анемия, витамин В₁₂-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гипотиреоз и др.

“Квашиоркор” -форма хронического расстройства питания с преимущественно белковой недостаточностью. При ней ведущими клиническими признаками будут отеки и гипопротеинемия, нередко в сочетании с гиперкератозом и дистрофическими изменениями волос и ногтей. Для таких больных характерно развитие тяжелой анорексии, диареи, часто - инфекций и, нередко сердечной недостаточности. Отеки при этом заболевании обусловлены низким онкотическим давлением плазмы и “маскируют” дефицит массы тела. Низкое содержание белка в сыворотке крови объясняется несоответствием между недостаточным поступлением белка и высокой общей калорийностью пищи.

Алиментарный маразм - тяжелое нарушение питания, вызванное недостаточным поступлением в организм как белков, так и других продуктов, необходимых для получения энергии. Клинические симптомы схожи с проявлениями гипотиреоза: непереносимость холода, апатия, вялость, редкие тонкие волосы, сухая кожа со сниженным тургором, гипотония. При этом истощению сопутствует брадикардия и снижение температуры тела, но отеки и гипопротеинемия не характерны.

 

ГИПОТРОФИЯ

 

Гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность)- хроническое расстройство питания детей грудного и раннего возраста, характеризующееся дефицитом массы тела и пищеварения, снижением толерантности к пище и иммунологической реактивности.

Гипоторофия у детей раннего возраста может быть как врожденной, так и развившейся в постнатальном периоде.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ГИПОТРОФИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА

Врожденная гипотрофия

- Дефициты питания матери в преконцепционный период и период беременности

-Возраст матери до 17 и старше 35 лет	- Гестоз
- Плацентарная недостаточность	- Многоплодие
- Хронические заболевания, анемия у матери	- Переношенность
- Злоупотребление беременной алкоголем	- Недоношенность
- Профессиональные вредности родителей	-Внутриутробные инфекции

Постнатальная гипотрофия

- Алиментарный фактор	- количественный недокорм: гипогалактия, затруднения при вскармливании, индивидуальные повышенные потребности в пище
	- качественный недокорм: голодание кормящей женщины, неадекватный выбор смеси, позднее введение прикормов, несбалансированное питание после года
- Инфекционный фактор	- Рецидивирующие ОРЗ, кишечные инфекции, инфекция мочевой системы
- Синдром мальабсорбции: гиполактазия, целиакия, муковисцидоз и др.
- Врожденные пороки развития ребенка - пилоростеноз, порок сердца, бронхолегочная дисплязия, хромосомные заболевания и др.
- Диатезы: нервно-артритический, реже – экссудативно-катаральный
- Токсикозы - гипервитаминозы Д и А; отравления, в том числе и лекарственные
- Некоторые наследственные и эндокринные заболевания
- Поражение ЦНС - перинатальная энцефалопатия, неврогенная анорексия и др.
- Синдром “короткой кишки”
- Неблагоприятные условия быта, режима дня

КЛИНИКА ГИПОТРОФИИ

Всю клиническую симптоматику делят на следующие группы нарушений:

Синдром трофических расстройств: плоская кривая нарастания массы тела, дефицит массы тела (снижение индекса упитанности Чулицкой), снижение тургора тканей, признаки полигиповитаминозов и полимикроэлементозов. Трофические изменения кожи. Истончение подкожно-жирового слоя на груди можно заметить уже при I степени гипотрофии. При III степени подкожно-жировой слой отсутствует практически везде, сохраняясь некоторое время на щеках (комочки Биша). Когда исчезают жировые комочки Биша, лицо ребенка приобретает треугольную форму, становится маленьким, имеет старческий морщинистый вид (“Вольтеровское лицо”).

Синдром пищеварительных нарушений: снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул (наблюдается как запор, так и диспепсия), дисбактериоз кишечника, снижение толерантность к пище. При II-III степени гипотрофии живот увеличен в объеме из-за гипотонии мышц передней брюшной стенки, атонии кишечника и метеоризма в результате нарушенного расщепления и всасывания нутриентов.

Синдром дисфункции ЦНС: нарушение эмоционального тонуса и поведения, малая активность или беспокойство, беспричинный плач сменяются вялостью, апатичностью, адинамией. Доминирование отрицательных эмоций, нарушение сна и терморегуляции, отставание темпов психомоторного развития, мышечная гипо- и дистония, гипорефлексия. Наблюдается отставание в развитии моторных функций: они позже начинают сидеть, стоять, ходить, иногда приобретенные те или иные двигательные умения исчезают.

Синдром нарушений гемопоэза и снижения иммунобиологической реактивности: Общая и иммунная реактивность снижены. Довольно частыми спутниками детей с гипотрофией II, III степени являются инфекционно-воспалительные процессы, причем заболевания протекают вяло, торпидно. Анемия, вторичные иммунодефицитные состояния (склонность к стертому, атипичному течению частых инфекционно-воспалительных заболеваний).

Основные клинические проявления гипотрофии

 

	I степень	II степень	III степень
Синдром трофических расстройств
Дефицит массы	10-20 %	20-30 %	Более 30 %
Индекс Чулицкой	10-15	0-10	0 или отрицательный
Весовая кривая	Уплощена	Умеренно плоская	Плоская
Кожные покровы	Обычные или бледные	Бледные	Бледные
Влажность кожи	Обычная или снижена	Снижена	Кожа сухая с участками шелушения
Эластичность кожи	Нормальная	Снижена Легко собирается в складки, плохо расправляется.	Резко снижена. Кожа висит складками.
Подкожно-жировая клетчатка	Истончен на животе	Отсутствует на животе, груди, ис-тончена на бедрах. Появляются дряб-лые продольные складки на внут-ренних поверхно-стях бедер.	Отсутствует практически везде кроме жировых комочков Биша. В дальнейшем лицо приобретает треугольную форму. (“Вольтеровское лицо”)
Синдром пищеварительных нарушений
Аппетит	Нормальный или снижен	Снижен	Отсутствует
Толерантность к пище	Нормальная	Снижена	Резко снижена
Характер стула	Не изменен	Неустойчивый	Разжиженный, непереваренный
	I степень	II степень	III степень
Синдром дисфункции ЦНС
Эмоции	Неустойчивы	Угнетены. Периоды беспокойства и вялости	Угнетены. Негативизм. Апатия.
Мышечный тонус	Не нарушен	Гипотония или дистония	Гипогония
Физиологические рефлексы	Не нарушены	Гипорефлексия. Неспособность образования новых рефлексов	Резкая гипорефлексия. Утрата ранее приобретенных рефлексов.
Моторные навыки	Не нарушены	Отставание в развитии	Утрата ранее приобретенных навыков
Сон	Обычно не нарушен	Уменьшена глубина и продол-жительность	Значительно нарушены глубина и продолжительность
Терморегуляция	Не нарушена	Неустойчивая	Значительно нарушена, гипотермия
Синдром нарушения гемопоэза и резистентности
Иммунитет	Нормальный	Снижен	Резко снижен
Заболеваемость	Обычная	Частые инфекционно-воспалительные заболевания	Частые инфекционно-воспалительные заболевания в тяжелой форме или с атипичным течением
Анемия	Нет	Возможна	Чаще железодефицитная Тяжелая.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТРОФИИ

Лечение больных гипотрофией должно быть комплексным и включать следующие моменты:

1. Выявление причины гипотрофии и ее коррекция или устранение (стр.6)

Диетотерапия.

Ферментотерапия.

5. Выявление и лечение очагов инфекции, осложнений и сопутствующих заболеваний (рахит, анемия и др.)

Длительность лечения

Длительность основного курса лечения препаратами железа (под контролем анализа крови) составляет 6-10 недель в зависимости от степени тяжести анемии. Далее проводится профилактическое лечение в дозе ½ от терапевтической до нормализации сывороточного ферритина или:

при анемии легкой степени тяжести 6-8 недель

при анемии средней степени тяжести 8-10 недель

при тяжелой анемии 10-12 недель

 

Препараты железа

Солевые препараты железа: Гемофер, Актиферрин, Ферроплекс, Тотема, Ферронат

Несолевые препараты железа: Феррум-лек (пероральный), Мальтофер,Мальтофер Фол

 

Возможные побочные эффекты пероральной и парэнтеральной ферротерапии

 

Аллергический дерматит*, металлический привкус во рту*, тошнота, рвота*,

Улучшают всасывание железа:

Аскорбиновая кислота, белок животного происхождения, простые углеводы (лактоза, фруктоза, сорбит)

 

Снижают всасывание железа:

Кальций, оксалаты, фитаты, танин, пшеничные отруби, соевые белки

Симптомы передозировки препаратами железа:

Тошнота, боли в эпигастрии; в тяжелых случаях рвота с кровью, диарея, головная боль, акроцианоз, снижение АД, слабый пульс.

 

Глоссит-

Десфераловый тест - фармакологическая проба. Тест основан на способности десферала образовывать соединения с железом, входящим в состав тканевых запасов (гемосидерин, ферритин), и выводиться с мочей из организма ввиде образовавшихся комплексов.

Дисфагия- нарушение глотания

Долженствующая масса тела – масса тела ребенка, соответствующая 50 центилям по данному росту

Койлонихии- «впалый», «ложкообразный» ноготь. Дистрофия ногтей, при которой ногтевые пластинки становятся вогнутыми.

Лактазная недостаточность- вид пищевой непереносимости. Характеризуется низкой активностью лактазы (фермента, переваривающего молочный сахар). Клинически проявляется диареей, метеоризмом при приеме молочных продуктов

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы)- наследственное заболевание в основе которого лежит универсальное поражение желез внешней секреции, протекающее с поражением желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы.

Преконцепционный период – период, непосредственно предшествующий зачатию

Перинатальная энцефалипатия- патология ЦНС ребенка, полученная в перинатальный период травматического или гипоксического генеза

Пагофагия – поедание льда (сосулек)

Пикацизм – поедание продуктов, которые не принято употреблять без кулинарной обработки (сырое мясо, крупы, вермишель, тесто)

Синдром мальабсорбции- синдром нарушенного кишечного всасывания. Основное клиническое проявление – диарея.

С-м «короткой» кишки- врожденное или приобретенное в результате оперативного вмешательства укорочение тонкого кишечника

Толерантность к пище - способность к полному перевариванию

Трихофагия- поедание волос.

Фактическая масса тела – масса тела ребенка на момент курации Элиминационная диета- диета с исключением продуктов, вызывающих нарушения в состоянии здоровья ребенка

Хейлоз- воспаление красной каймы губ.

Целиакия- вид пищевой непереносимости. Характеризуется повреждением слизистой тонкого кишечника глютеном (белок злаковых), приводящим к нарушенному кишечному всасыванию.

Энурез- недержание мочи.

ОГЛАВЛЕНИЕ

	Стр.
Введение
Оценка качества питания ребенка
Заболевания, связанные с недостатком питания
Гипотрофия
Предрасполагающие факторы развития гипотрофии у детей грудного и раннего возраста
Клиника гипотрофии
Лечение гипотрофии
Железодефицитные состояния
Факторы риска развития железодефицитных состояний
Стадии железодефицита
Клинические проявления железодефицита
Лабораторное подтверждение железодефицита
Лечение железодефицита
Профилактика железодефицита
Тесты для самоконтроля
Словарь терминов

 

 

 

 

.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

 

 

специальности:

 

«Лечебное дело - 040100», 4 курс

 

по изучению раздела педиатрия /для работы на внеаудиторном занятии по теме

 

ДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ

 

Составитель:

Парфенова Е.О.

доцент кафедры, к.м.н.

Методическое пособие утверждено

Протоколом ФМС № 14 от 31.10.2011

Зав. кафедрой Решетник Л.А.

 

Иркутск

 

 

Методическое пособие составлено ассистентом каф. детских болезней к.м.н. Парфеновой Е.О., под редакцией зав. кафедрой - д.м.н., профессора, Заслуженного врача РФ Решетник Л.А.

 

Рецензенты:

зав. кафедрой педиатрия №1 ИГМУ проф., д.м.н. Мартынович Н.Н.

зав. кафедрой педиатрии №2 ИГМУ проф., д.м.н. Савватеева В.Г.

 

 

Пособие предназначено для внеаудиторной работы студентов лечебного факультета по теме: Дефицитные состояния у детей раннего возраста. Хронические расстройства питания, гипотрофии. Составление плана лечебно-диагностических мероприятий. Железодефицитные анемии. Дифференциальный диагноз с другими видами анемий. Понятие о латентном дефиците железа. Диагностика. Составление плана диагностики, лечения и профилактики.

 

© Парфенова Е.О. 2011

© ГОУ ВПО ИГМУ Росздрава, 2011

 

 

Цель занятия: обучить студентов методике постановки диагноза гипотрофия и анемия для назначения адекватного лечения и профилактических мероприятий.

 

Вопросы для повторения:

1. Физическое и нервно-психическое развитие ребенка грудного и раннего возраста

2. Принципы рационального питания детей грудного и раннего возраста

3. Обмен железа в организме, показатели запасного и транспортного фонда железа

Студент должен знать:

1. Традиционные способы оценки нутритивного статуса ребенка

2. Факторы риска развития гипотрофии и сидеропении у детей

3. Клинику гипотрофии в зависимости от степени тяжести

4. Основные принципы выведения ребенка из гипотрофии

5. Клинические проявления латентного дефицита железа и клинику железодефицитной анемии

6. Лечение и профилактику железодефицитных состояний

 

Студент должен уметь:

1. Выявить основные предрасполагающие факторы развития гипотрофии и железодефицита с назначением адекватной профилактики гипотрофии и анемии

2. Провести осмотр ребенка раннего возраста с определением признаков недостаточности питания и железодефицита

3. По результатам осмотра назначить адекватное лечение гипотрофии

4. Назначить лечение ребенку с железодефицитной анемией

5. Провести беседу с матерью о принципах рационального питания и основам ухода за ребенком для профилактики гипотрофии и анемии.

 

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Обеспеченность населения продуктами питания всегда напрямую связана с уровнем экономического развития государства. Политические и социально-экономические изменения, проходящие в России на протяжении последних лет, повлекли за собой расслоение общества, снижение уровня жизни многих семей. Хотя многим российским семьям и удается удовлетворить энергетические потребности своих детей, гармоничного развития растущего организма даже при ограниченных дефицитах питания обеспечить невозможно.

Так риск развития респираторной патологии у детей раннего возраста из семей с низким социально-экономическим статусом в 5 раз выше по сравнению с детьми из семей с высоким социально-экономическим статусом. Голод или сочетание голода с инфекцией является главной причиной смертности детей на нашей планете. Недостатки питания являются главной причиной умственного и нравственного вырождения, формирования агрессивного поведения и нетерпимости людей.

Нередко причиной неоптимальности питания являются культурные и семейные традиции; религиозные ограничения; собственные взгляды и убеждения как матери, так и самого ребенка; незнание или непонимание простых законов питания; низкий уровень культуры в массовых слоях населения.

Железодефицит (сидеропения, гипосидероз) – одно из наиболее распространенных в мире алиментарно-зависимых состояний человека. Железодефицит может наблюдаться как при недостатках питания, так и при различных заболеваниях.

Железодефицитная анемия (крайнее проявление сидеропении) широко распространена во всем мире. По данным ВОЗ (1991 г.) дефицит железа имеется у 20 % населения планеты. Среди детей раннего возраста в г.Иркутске распространенность железодефицита составляет от 13,5 %.

Считается, что на каждый случай выявленной железодефицитной анемии приходится по крайней мере один случай железодефицитного состояния без анемии.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПИТАНИЯ РЕБЕНКА

 

1. Сравнение фактической и долженствующей массы тела. Долженствующая масса тела определяется по среднему значению в коридоре 25-75 центилей в русскоязычном варианте или по 50-й процентили в англоязычном варианте в соответствии с возрастом ребенка.

Дефицит массы тела, выраженный в %, можно вычислить по формуле: Дефицит массы =

(долженствующая масса - фактическая масса) *100 / долженствующая масса

2. Измерение окружности средней трети плеча. Результаты таких измерений с большой чувствительностью (т.е. на относительно ранних сроках) улавливают снижение жирового отложения.

3. Определение идекса упитанности Чулицкой: 3 окружности плеча + окружность бедра + окружность голени - рост. Для детей первого года равен 20-25, для 2-3 лет равен 20. После 3 лет не определяется.

4. Оценка динамики весовых приростов. В практике диспансерного наблюдения за детьми раннего возраста антропометрические данные констатируются постоянно с интервалами в 1 месяц на первом году жизни и не менее, чем раз в квартал в интервале от одного до трех лет жизни. Изменение массы тела являются более быстро реагирующими и более чувствительными к воздействию неблагоприятных факторов, чем изменение роста.

5. Лабораторные исследования. Определение содержания лабильных белков плазмы: альбумина, трансферрина и проальбумина дает представление о синтезе белков в организме.

Возможно исследование содержания и обмена витаминов и минералов.

6. Клиническая оценка недостаточности питания. О наличии парциальных пищевых дефицитов могут свидетельствовать полисимптомные или синдромные сочетания признаков различных органных поражений.

 

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОСТАТКАМИ ПИТАНИЯ

Основные заболевания детей раннего возраста, связанные с количественным и качественным голодом – гипотрофия, квашиоркор, алиментарный маразм. Кроме этого к алиментарно-зависимым заболеваниям относятся рахит, железодефицитные состояния и железодефицитная анемия, витамин В₁₂-дефицитная анемия, фолиеводефицитная анемия, гипотиреоз и др.

“Квашиоркор” -форма хронического расстройства питания с преимущественно белковой недостаточностью. При ней ведущими клиническими признаками будут отеки и гипопротеинемия, нередко в сочетании с гиперкератозом и дистрофическими изменениями волос и ногтей. Для таких больных характерно развитие тяжелой анорексии, диареи, часто - инфекций и, нередко сердечной недостаточности. Отеки при этом заболевании обусловлены низким онкотическим давлением плазмы и “маскируют” дефицит массы тела. Низкое содержание белка в сыворотке крови объясняется несоответствием между недостаточным поступлением белка и высокой общей калорийностью пищи.

Алиментарный маразм - тяжелое нарушение питания, вызванное недостаточным поступлением в организм как белков, так и других продуктов, необходимых для получения энергии. Клинические симптомы схожи с проявлениями гипотиреоза: непереносимость холода, апатия, вялость, редкие тонкие волосы, сухая кожа со сниженным тургором, гипотония. При этом истощению сопутствует брадикардия и снижение температуры тела, но отеки и гипопротеинемия не характерны.

 

ГИПОТРОФИЯ

 

Гипотрофия (белково-энергетическая недостаточность)- хроническое расстройство питания детей грудного и раннего возраста, характеризующееся дефицитом массы тела и пищеварения, снижением толерантности к пище и иммунологической реактивности.

Гипоторофия у детей раннего возраста может быть как врожденной, так и развившейся в постнатальном периоде.

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯ ГИПОТРОФИИ У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО И РАННЕГО ВОЗРАСТА

Врожденная гипотрофия

- Дефициты питания матери в преконцепционный период и период беременности

-Возраст матери до 17 и старше 35 лет	- Гестоз
- Плацентарная недостаточность	- Многоплодие
- Хронические заболевания, анемия у матери	- Переношенность
- Злоупотребление беременной алкоголем	- Недоношенность
- Профессиональные вредности родителей	-Внутриутробные инфекции

Постнатальная гипотрофия

- Алиментарный фактор	- количественный недокорм: гипогалактия, затруднения при вскармливании, индивидуальные повышенные потребности в пище
	- качественный недокорм: голодание кормящей женщины, неадекватный выбор смеси, позднее введение прикормов, несбалансированное питание после года
- Инфекционный фактор	- Рецидивирующие ОРЗ, кишечные инфекции, инфекция мочевой системы
- Синдром мальабсорбции: гиполактазия, целиакия, муковисцидоз и др.
- Врожденные пороки развития ребенка - пилоростеноз, порок сердца, бронхолегочная дисплязия, хромосомные заболевания и др.
- Диатезы: нервно-артритический, реже – экссудативно-катаральный
- Токсикозы - гипервитаминозы Д и А; отравления, в том числе и лекарственные
- Некоторые наследственные и эндокринные заболевания
- Поражение ЦНС - перинатальная энцефалопатия, неврогенная анорексия и др.
- Синдром “короткой кишки”
- Неблагоприятные условия быта, режима дня

КЛИНИКА ГИПОТРОФИИ

Всю клиническую симптоматику делят на следующие группы нарушений:

Синдром трофических расстройств: плоская кривая нарастания массы тела, дефицит массы тела (снижение индекса упитанности Чулицкой), снижение тургора тканей, признаки полигиповитаминозов и полимикроэлементозов. Трофические изменения кожи. Истончение подкожно-жирового слоя на груди можно заметить уже при I степени гипотрофии. При III степени подкожно-жировой слой отсутствует практически везде, сохраняясь некоторое время на щеках (комочки Биша). Когда исчезают жировые комочки Биша, лицо ребенка приобретает треугольную форму, становится маленьким, имеет старческий морщинистый вид (“Вольтеровское лицо”).

Синдром пищеварительных нарушений: снижение аппетита вплоть до анорексии, неустойчивый стул (наблюдается как запор, так и диспепсия), дисбактериоз кишечника, снижение толерантность к пище. При II-III степени гипотрофии живот увеличен в объеме из-за гипотонии мышц передней брюшной стенки, атонии кишечника и метеоризма в результате нарушенного расщепления и всасывания нутриентов.

Синдром дисфункции ЦНС: нарушение эмоционального тонуса и поведения, малая активность или беспокойство, беспричинный плач сменяются вялостью, апатичностью, адинамией. Доминирование отрицательных эмоций, нарушение сна и терморегуляции, отставание темпов психомоторного развития, мышечная гипо- и дистония, гипорефлексия. Наблюдается отставание в развитии моторных функций: они позже начинают сидеть, стоять, ходить, иногда приобретенные те или иные двигательные умения исчезают.

Синдром нарушений гемопоэза и снижения иммунобиологической реактивности: Общая и иммунная реактивность снижены. Довольно частыми спутниками детей с гипотрофией II, III степени являются инфекционно-воспалительные процессы, причем заболевания протекают вяло, торпидно. Анемия, вторичные иммунодефицитные состояния (склонность к стертому, атипичному течению частых инфекционно-воспалительных заболеваний).

Основные клинические проявления гипотрофии

 

	I степень	II степень	III степень
Синдром трофических расстройств
Дефицит массы	10-20 %	20-30 %	Более 30 %
Индекс Чулицкой	10-15	0-10	0 или отрицательный
Весовая кривая	Уплощена	Умеренно плоская	Плоская
Кожные покровы	Обычные или бледные	Бледные	Бледные
Влажность кожи	Обычная или снижена	Снижена	Кожа сухая с участками шелушения
Эластичность кожи	Нормальная	Снижена Легко собирается в складки, плохо расправляется.	Резко снижена. Кожа висит складками.
Подкожно-жировая клетчатка	Истончен на животе	Отсутствует на животе, груди, ис-тончена на бедрах. Появляются дряб-лые продольные складки на внут-ренних поверхно-стях бедер.	Отсутствует практически везде кроме жировых комочков Биша. В дальнейшем лицо приобретает треугольную форму. (“Вольтеровское лицо”)
Синдром пищеварительных нарушений
Аппетит	Нормальный или снижен	Снижен	Отсутствует
Толерантность к пище	Нормальная	Снижена	Резко снижена
Характер стула	Не изменен	Неустойчивый	Разжиженный, непереваренный
	I степень	II степень	III степень
Синдром дисфункции ЦНС
Эмоции	Неустойчивы	Угнетены. Периоды беспокойства и вялости	Угнетены. Негативизм. Апатия.
Мышечный тонус	Не нарушен	Гипотония или дистония	Гипогония
Физиологические рефлексы	Не нарушены	Гипорефлексия. Неспособность образования новых рефлексов	Резкая гипорефлексия. Утрата ранее приобретенных рефлексов.
Моторные навыки	Не нарушены	Отставание в развитии	Утрата ранее приобретенных навыков
Сон	Обычно не нарушен	Уменьшена глубина и продол-жительность	Значительно нарушены глубина и продолжительность
Терморегуляция	Не нарушена	Неустойчивая	Значительно нарушена, гипотермия
Синдром нарушения гемопоэза и резистентности
Иммунитет	Нормальный	Снижен	Резко снижен
Заболеваемость	Обычная	Частые инфекционно-воспалительные заболевания	Частые инфекционно-воспалительные заболевания в тяжелой форме или с атипичным течением
Анемия	Нет	Возможна	Чаще железодефицитная Тяжелая.

 

ЛЕЧЕНИЕ ГИПОТРОФИИ

Лечение больных гипотрофией должно быть комплексным и включать следующие моменты:

1. Выявление причины гипотрофии и ее коррекция или устранение (стр.6)