Клинические следствия мальабсорбции

1. Снижение массы тела. Похудание возникает в результате нарушения всасывания жиров, углеводов и белков. Частичное эндогенное голодание активизирует глюконеогенез, что в еще большей степени стимулирует потерю массы тела. У таких пациентов компенсаторно повышается аппетит, однако увеличение потребления пищи не компенсирует отрицательного энергетического баланса из-за нарушения всасывания основных нутриентов. Пациенты, страдающие синдромом мальабсорбции, отмечают быструю утомляемость и мышечную слабость.

2. Гиповитаминозы и дефицит микроэлементов. При поражении слизистой оболочки тощей кишки нарушается всасывание жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Дефицит этих витаминов развивается также при нарушении эмульгирования жиров в тонком кишечнике. Следствием недостатка витамина А являются гиперкератозы, ксерофтальмия и ночная слепота; дефицит витамина Д у детей вызывает рахит, а у взрослых – способствует развитию остеопороза; при недостатке витамина Е создаются условия для поражения клеток активными формами кислорода, а также снижается фертильность. Дефицит витамина К развивается сравнительно нечасто, т.к. этот витамин активно синтезируется микрофлорой кишечника. Однако, если это происходит, появляется геморрагический синдром из-за нарушения образования в печени протромбина, а также VII, IX и X факторов свертывания крови. Заболевания тощей кишки приводят к нарушениям всасывания и метаболизма фолатов. При заболеваниях 12-персной кишки и подвздошной кишки страдают процессы всасывания витамина В₁₂. Итогом этих нарушений может быть развитие В₁₂-(фолиево)-дефицитной анемии. Анемия может быть и следствием дефицита железа из-за нарушения его всасывания в тонком кишечнике и/или избыточных потерь железа при слущивании энтероцитов или кровотечениях из ЖКТ. При синдроме мальабсорбции часто нарушается всасывание Zn²⁺, Ca²⁺ и Mg²⁺. Гипокальциемия и гипомагниемия проявляются судорогами, нарушениями ритма сердца и нарушениями высшей нервной деятельности.

3. Гипопротеинемия. Она развивается в результате: (1) нарушения всасывания аминокислот и уменьшения образования белков, в первую очередь, альбуминов; (2) потерь альбуминов в просвет кишечника из-за нарушения барьерных свойств его слизистой оболочки; (3) обструкции лимфатических сосудов и фильтрации белков в просвет кишечника. Следствиями гипопротеинемии являются отрицательный азотистый баланс; трофические расстройства; вторичные иммунодефициты; снижение онкотического давления плазмы крови и формирование отеков.

4. Диарея и метеоризм. Диарея при синдроме мальабсорбции чаще бывает осмотической или, реже, секреторной. Для синдрома мальабсорбции особенно характерна стеаторея – обильный зловонный стул из-за большого содержания в нем непереваренных жирных кислот. Кишечная микрофлора гидроксилирует эти непереваренные жиры, и продукты гидроксилирования стимулируют секреторную активность клеток слизистой оболочки кишечника. Остатки углеводов, содержащиеся в каловых массах, ферментируются кишечной микрофлорой с образованием большого количества газов. Увеличение брожения углеводов субъективно воспринимается как вздутие живота (метеоризм). Диарея способствует возникновению гипокалиемии и гипомагниемии. Следствием гипокалиемии может быть увеличение трнасмембранного потенциала возбудимых клеток скелетных мышц и падение их возбудимости, что ощущается пациентом как мышечная слабость.

5. Нейропатия, характеризующаяся нарушением чувствительности, возникает вследствие нарушения всасывания витаминов группы В и демиелинизации чувствительных нервных окончаний.

6. Эндокринные расстройства. Они обусловлены нарушением ритма и амплитуды секреции гормонов передней доли гипофиза. В первую очередь из-за эндогенного голодания и гипопротеинемии страдает синтез и выделение гонадотропных гормонов. У женщин это приводит к различным нарушениям менструального цикла, а у мужчин – к снижению либидо и импотенции.

 

МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И СЛЕДСТВИЯ ДИАРЕИ

 

Диарея – увеличение массы стула свыше 250 граммов в сутки, причем содержание воды в стуле при этом превышает 60-85%. В том случае, если масса стула не более 250 граммов в сутки, но возрастает количество дефекаций, принято говорить о гипердефекации или псевдодиарее.

Классификация диареи

По механизму возникновения диареи различают следующие виды:

1. Осмотическая

2. Секреторная

3. Экссудативная

4. Диарея, связанная с нарушением моторной функции кишечника

По причине, её вызвавшей, диарея может быть инфекционной и неинфекционной. В зависимости от продолжительности диареи, она может быть острой (длительность её не превышает 2 – 3 недели) и хронической (в этом случае её продолжительность составляет 4 – 6 недель и больше).

 

Осмотическая диарея

Она является следствием увеличения содержания в просвете кишечника электролитов, вслед за которыми по градиенту концентрации устремляется вода. Этот механизм диареи наблюдается при:

ü Приёме слабительных препаратов (например, солевых слабительных), а так же антацидных препаратов, содержащих Mg ²⁺;

ü Употреблении в пищу продуктов с высоким содержанием в них ксилита, сорбитола, маннитола (ксилит и сорбитол содержатся в жевательных резинках);

ü Приёме некоторых лекарственных препаратов (лактулозы, холестирамина, неомицина и др.);

ü Наследственном дефиците дисахаридаз (лактазы, сахаразы – изомальтазы, трегалазы). В результате дефицита и/ или нарушения активности этих ферментов нарушается расщепление нереабсорбируемых из просвета кишечника дисахаридов до моносахаридов, способных к всасыванию. При этом реабсорбция воды из просвета кишечника замедляется, и возникает диарея.

ü Нарушении всасывания в кишечнике глюкозы, галактозы или фруктозы;

ü Целиакии (глютеновой энтеропатии);

ü Недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы. Механизм возникновения осмотической диареи при этом следующий: недостаточное образование ферментов, участвующих в переваривании углеводов и жиров, приводит к тому, что эти вещества, достигая толстого кишечника, гидролизуются кишечной микрофлорой до органических соединений с невысокой молекулярной массой. Количество этих веществ значительно превышает возможности слизистой оболочки толстого кишечника к их абсорбции. Увеличение осмолярности содержимого толстого кишечника приводит к диарее.

Важной особенностью осмотической диареи является её прекращение в течение 2- 3 суток после голодания.

Секреторная диарея

Эта разновидность диареи возникает в результате значительного повышения секреторной функции эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника. Секреторная диарея может быть неинфекционной и инфекционной.

Неинфекционная секреторная диарея наблюдается при приёме некоторых слабительных препаратов (сенны, касторового масла, фенолфталеина, бисакодила, и др.); некоторых других лекарственных препаратов (холиномиметиков, ингибиторов холинэстеразы, тиазидных диуретиков и др.); интоксикациях (солями мышьяка, токсинами некоторых грибов и др.). Гормонопродуцирующие опухоли, характеризующиеся избыточной продукцией стимуляторов секреции, также приводят к секреторной диарее. Стимуляторами кишечной секреции являются: вазоинтестинальный пептид (ВИП), ацетилхолин, субстанция Р, серотонин, нейротензин, гистамин, брадикинин, аденозин, эндотелин-1 и др. Рассмотрим некоторые заболевания, обусловленные гиперпродукцией стимуляторов кишечной секреции.

ВИПома, или панкреатическая холера – заболевание, обусловленное опухолью клеток поджелудочной железы, вырабатывающих ВИП. Он стимулирует аденилатциклазу эпителиоцитов слизистой оболочки кишечника. В этих клетках увеличивается содержание цАМФ, который вызывает потери со стулом Na⁺, K⁺ и воды. При этой форме патологии наблюдаются тяжелая водянистая диарея, гипокалиемия и гипохлоргидрия желудочного сока. Гипохлоргидрия развивается потому, что ВИП ингибирует секрецию соляной кислоты в желудке.

Синдром Золлингера – Эллисона (гастринома). Гастринома – опухоль, субстратом которой являются клетки, продуцирующие гастрин. Эта опухоль чаще располагается в поджелудочной железе, реже – в 12-перстной кишке. Гастрин стимулирует продукцию соляной кислоты в желудке. Это приводит, во-первых, к развитию язвенной болезни, и, во-вторых, к возникновению диареи. Диарея при этом заболевании обусловлена тем, что гиперхлоргидрия желудочного сока вызывает закисление содержимого тонкого кишечника. В условиях низких значений рН снижается активность ферментов поджелудочной железы, поступающих в просвет тонкого кишечника. Желчные кислоты преципитируются, и возникает синдром мальабсорбции. Увеличивается секреция воды и солей в просвет кишечника.

Карциноидный синдром. Карциноидные опухоли, часто поражающие кишечник и бронхи, могут сопровождаться диареей. Её вызывают избыточные количества серотонина, брадикинина, субстанции Р и гистамина, которые образуются клетками этих опухолей.

Медуллярная карцинома щитовидной железы. Клетки этой опухоли секретируют кальциотонин и простагландины, стимулирующие секрецию солей и воды энтероцитами.

В настоящее время известно две редко встречающиеся формы наследственной диареи, при которых нарушена абсорбция жидкости из просвета кишечника. Обе эти формы патологии наследуются по аутосомно-рециссивному типу. Наследственная хлоридная диарея возникает в результате мутации гена, ответственного за синтез белка щёточной каемки энтероцитов, осуществляющего Cl^-/HCO₃^- обмен. При этом увеличиваются потери ионов хлора со стулом, рН стула смещается в кислую сторону, а у пациентов часто развивается метаболический алкалоз. Наследственная хлоридная диарея относительно часто встречается в Финляндии, Саудовской Аравии, Кувейте, и реже – в Польше. Наследственная диарея с повышенной секрецией Na⁺ - следствие мутации гена, кодирующего образования белка щеточной каемки энтероцитов, который обменивает ионы Na⁺ на протоны Н⁺. Обе эти формы наследственной диареи проявляются ещё у плода, а у беременной женщины обнаруживают многоводие.

Классическим примером заболевания, при котором возникает секреторная инфекционная диарея, является холера. Энтеротоксин Vibrio cholerae состоит из двух субъединиц: А и В. В-субъединицы очень прочно связываются с компонентами щёточной каёмки энтероцитов, а субъединица А ковалентно связывается с a-субъединицей G-протеина, стимулирующего аденилатциклазу. Увеличение образования цАМФ в энтероцитах приводит к повышению секреции ионов Na⁺. Вслед за Na⁺ по законам осмоса в просвет кишечника устремляется вода. В содержимом кишечника также возрастает концентрация анионов Cl^- и HCO₃^-. В плазме же крови концентрация Na⁺, Cl^- и HCO₃^- падает. Диарея при холере выраженная, объём секретируемой жидкости может достигать 10 л/сут, что приводит к гипогидратации, нарушениям электролитного баланса и кислотно-основного равновесия крови.

Секреторная инфекционная диарея также встречается при инфицировании человека токсигенными штаммами E. сoli. Эти микроорганизмы образуют два вида энтеротоксинов, вызывающих диарею. Один из них, термолабильный энтеротоксин, активирует аденилатциклазу в энтероцитах, что приводит к увеличению секреции этими клетками ионов Na⁺, Cl^- и HCO₃^-. Второй, термостабильный энтеротоксин, повышает активность гуанилатциклазы в клетках кишечного эпителия. В результате еще больше возрастает секреция Cl^- и HCO₃^- в просвет кишечника.

Попадание некоторых других микроорганизмов в просвет кишечника (Helicobacter jejuni, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Staphylococcus aureus и др.) является еще одной частой причиной секреторной диареи.

Экссудативная диарея

Возникновение этой разновидности диареи обусловлено повреждением эпителиальных клеток кишечника и утратой плотных межклеточных контактов между соседними энтероцитами под действием патогенного фактора. При этом из кровеносных и лимфатических сосудов в просвет кишечника начинают усиленно проникать вода, электролиты, белки и иногда – эритроциты и лейкоциты. По этиологии экссудативная диарея может быть инфекционной и неинфекционной. Инфекционную диарею вызывают патогенные штаммы Shigella, Salmonella, Yersinia, Escherichia, Aeromonas и др., а также некоторые вирусы (ротавирусы, аденовирусы, ВИЧ и др.) и простейшие (амебы). Неинфекционная экссудативная диарея часто встречается у пациентов, страдающих неспецифическим язвенным колитом. Отличительным признаком экссудативной диареи является присутствие в каловых массах примеси крови и высокое содержание полиморфноядерных нейтрофилов.