Препаратами интерферона-альфа и синтетическим нуклео-

зидом рибавирином. Основным препаратом является пегили-

рованный интерферон-альфа (ПИФН α-2а 180 мкг, ПИФН α-2b

1,5 мкг/кг массы тела), который назначается 1 раз в неделю под-

коджно (внутримышечно). Меньшей эффективностью обладает

стандартный интерферон, который также назначается подкож-

но (внутримышечно) по 3 млн МЕ 3 раза в неделю. В этой связи

последний целесообразно применять при наличии факторов,

благоприятствующих ответу на лечение (генотип 2 или 3, низкая

виремия, молодой возраст, женский пол, отсутствие цирроза,

сопутствующих заболеваний и ко-инфекции).

В большинстве случаев у пациентов, инфицированных пер-

вым генотипом вируса, длительность комбинированной терапии

составляет 1 год, а доза рибавирина – 1000 мг/сут при массе

тела < 75 кг и 1200 мг/сут при массе тела > 75 кг. У пациентов,

инфицированных генотипом 2 или 3, продолжительность про-

тивовирусного лечения обычно составляет 6 месяцев, а доза

рибавирина – 800 мг/сут независимо от массы тела. Рибавирин

принимается внутрь ежедневно, при этом суточная доза разде-

ляется на два приема.

Мониторинг терапии осуществляется в первый месяц каж-

дые 2 недели, далее ежемесячно, а после 12 недель – один раз в

3 месяца. На каждом визите проводятся клинический осмотр,

контроль показателей периферической крови и определение

активности АЛТ. Наличие РНК HСV выявляется на 4, 12, 24 и 48

неделях, а ее уровень – на 12 неделе лечения (при обнаружении

в крови качественным методом ПЦР). Эффективной считается

терапия, приведшая к нормализации уровня АЛТ и неопределя-

емой концентрации РНК HСV через 12 недель лечения (полный

ранний вирусологический ответ – пРВО), которые сохраняют-

ся на всем его протяжении, а также через 6 месяцев после его

окончания (устойчивый вирусологический ответ – УВО).

У пациетов с первым генотипом вируса, низким уровнем ви-

ремии (менее 800 000 МЕ/мл), отсутствием цирроза, метаболи-

ческого синдрома и ко-инфекции ВГВ, ВГD, ВИЧ при нормализа-

ции уровня АЛТ и неопределяемой концентрации РНК HСV уже

через 4 недели от начала комбинированной терапии пегилиро-

ванным интерфероном и рибавирином (быстрый вирусологиче-

ский ответ – БВО), наличии пРВО общая длительность лечения

составляет 6 месяцев.

При определяемой РНК HСV на 12 неделе терапии, но сниже-

нии ее уровня на 2 log10 и более от исходного (частичный ранний

вирусологический ответ – чРВО) длительность лечения у паци-

ентов с генотипом 2 или 3 может быть увеличена до 1 года, а у

пациентов с генотипом 1 – до 1,5 лет.

Терапия считается неэффективной и должна быть остановле-

на, если:

– на 12 неделе лечения отсутствует снижение уровня РНК HСV

более чем на 2 log10 и более от исходного (полное отсутствие

ответа);

– на 24 неделе лечения определяется РНК HСV независимо от

ее концентрации в крови.

При полном отсутствии ответа, частичном ответе (определяе-

мый уровень РНК HCV на 24 неделе при наличии чРВО) и реци-

диве (появление РНК HCV в периоде наблюдения при неопреде-

ляемом ее уровне на фоне лечения) на терапию стандартным

интерфероном и рибавирином назначается повторная комбини-

рованная терапия с использованием уже пегилированного ин-

терферона.

У пациентов с рецидивом после лечения пегилированным ин-

терфероном и рибавирином возможен повторный курс комбини-

рованной терапии большей длительности (при этом обязательно

достижение пРВО). Что касается больных ХГС, у которых вообще

отсутствовал ответ или наблюдался частичный ответ на терапию

с использованием пегилированного интерферона и рибавирина,

а также пациентов с наличием противопоказаний к назначению

данных препаратов или развитием нежелательных явлений, тре-

бующих их отмены, то им осуществляется только патогенетиче-

ское лечение до появления доступных и более эффективных ме-

тодов противовирусной терапии.

Противопоказания, побочные эффекты интерферонотерапии,

их коррекция и мониторинг безопасности подробно были опи-

саны у пациентов с ХГВ (см.выше). Дополнительно при лечении

больных ХГС необходимо внимательно подходить к оценке со-

стояния гемоглобина, содержания эритроцитов, ретикулоцитов

из-за возможного развития гемолиза, связанного с использо-

ванием рибавирина. Так, при появлении выраженных признаков

гемолиза (увеличение уровней стеркобилина, уробилина, не-

прямой фракции билирубина, ретикулоцитоза, снижения содер-

жания эритроцитов и гемоглобина ниже 100 г/л) исходную дозу

рибавирина уменьшают вдвое и повторно оценивают показатели

«красной» крови и маркеры гемолиза через неделю. Если при-

знаки гемолиза сохраняются – терапию рибавирином прекра-

щают. Если эти признаки купированы, можно увеличивать дозу

рибавирина по 200 мг в неделю до исходной (или до той, когда

вновь повляются признаки гемолиза). Обязательным условием

применения рибавирина является строгое соблюдение мер кон-

трацепции на весь период терапии и еще в течение 6 месяцев

после ее окончания (эмбрио- и спермотоксигенное действие).

Хронический гепатит В+С. Чаще всего микст-гепатит ха-

рактеризуется преобладанием репликации ВГС над ВГВ. В этой

связи, а также учитывая использование интерферонотерапии

для лечение как ХГС, так и ХГВ, данным пациентам назначает-

ся комбинированная терапия пегилированным интерфероном и

рибавирином (см. терапию ХГС). При реактивации ХГВ исполь-

зуются нуклеоз(т)идные аналоги (см. терапию ХГВ.).

Хронический гепатит В+D+С. Учитывая конкурентную ре-

пликацию ВГС и ВГD в большинстве случаев также назначается

комбинированная терапия пегилированным интерфероном и ри-

бавирином. В редких случаях возможно применение нуклеоз(т)-

идов.

Патогенетическая терапия

Патогенетическая терапия должна быть максимально взве-

шенной и щадящей с учетом того, что практически все лекар-

ственные препараты метаболизируются в печени. Увеличение

ее функциональной нагрузки вследствие полипрагмазии может

быть причиной усиления цитолитического синдрома и декомпен-

сированного течения патологического процесса. Обязательны

выявление и санация возможных очагов инфекции. Объем тера-

певтических мероприятий дифференцируется не по этиологии

гепатита, а по тяжести обострения заболевания.

При биохимическом обострении кроме охранительного ре-

жима и диетического питания показано применение комплекса

витаминов в среднетерапевтических дозах. Назначают гепато-

протекторы: производные адеметионина (гептор, гептрал); ур-

содеоксихолевой кислоты; препараты из экстрактов растений,

содержащие силимарин (карсил, гепабене); препараты фосфо-

липидов (эссенциале), содержащие поливитамины (эссливер

форте) или глицирризиновую кислоту (фосфоглив).

В случаях клинико-биохимических обострений назначают

ферментные препараты для усиления пищеварительной функ-

ции желудка и поджелудочной железы, которые принимают во

время или непосредственно после приема пищи. В случаях син-

дрома нарушения пигментного обмена применяются энтеросор-

бенты (производные активированного угля, полифепан, энтеро-

гель, смекта и др.). Энтеросорбенты назначают обычно на ночь

через 2–3 часа после последнего приема пищи или лекарств. Их

нельзя сочетать с другими лекарственными препаратами или

приемом пищи во избежание так называемого «синдрома об-

крадывания».

Проводится инфузионно-дезинтоксикационная терапия, для

чего внутривенно капельно вводят 800–1200 мл 5% раствора

глюкозы с соответствующим количеством инсулина (1 ЕД на 4 г

глюкозы), к которой добавляют 20–30 мл рибоксина. Дополни-

тельно внутривенно (через систему для введения раствора глю-

козы) вводят 5–10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При

резком снижении аппетита с целью энергообеспечения приме-

няют концентрированные (10–20%) растворы глюкозы с соот-

ветствующим количеством инсулина в сочетании с панангином

(10–20 мл) и калием хлорида (50 мл 3% раствора на 400 мл рас-

твора глюкозы), концентрированные полиионные энергетиче-

ские растворы, аминокислотные смеси (гепастерил и т.п.). Вме-

сто глюкозо-калиевых смесей можно вводить раствор Лабори

(10% раствор глюкозы – 400 мл, калия хлорида – 1,2 г, кальция

хлорида – 0,4 г, магния сульфата – 0,8 г), стерофундин изотони-

ческий. Для усиления неспецифической дезинтоксикации энте-

росорбенты назначаются трехкратно, используются 5% раствор

альбумина и свежезамороженная плазма (по 250–500 мл).

Возможно назначение гипербарической оксигенации (время

сеанса – 45 мин, парциальное давление кислорода – 0,2 МПа)

1–2 раза в сутки в течение 10 дней, методов экстракорпоральной

детоксикации (гемосорбция, плазмаферез с частичным плазмо-

обменом, плазмосорбция, ультрафильтрация).

При обострениях хронических вирусных гепатитов, сопро-

вождающихся холестатическим синдромом следует воздержи-

ваться от применения глюкокортикостероидов, несмотря на

высокую степень билирубинемии. Особое внимание уделяют не-

специфической дезинтоксикации, в частности энтеросорбции. В

целях стимуляции желчеотделения в диету включают дополни-

тельное количество овощей, особенно салатов с растительными

маслами. Необходимо назначение жирорастворимых витаминов

А и Е, производных адеметионина (800–1600 мг/сут) и урсоде-

оксихолевой кислоты (8–10 мг/кг/сут). Желчегонные средства

показаны при появлении признаков отхождения желчи, на что

указывает фрагментарная окраска кала.

При появлении лабораторных признаков аутоиммунного син-

дрома в арсенале клинициста имеются такие средства, как дела-

гил, кортикостероиды, а также методы экстракорпоральной ге-

мокоррекции (плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом

по 3–5 сеансов через 1–2 дня и др.). При этом на первых этапах

лечения предпочтение отдают делагилу (0,25–0,5 г внутрь еже-

дневно), как препарату с меньшим количеством побочных эф-

фектов. Необходимо отметить, что при длительном течении за-

болевания у больных ХВГ активная вирусная репликация может

сочетаться с аутоиммунным синдромом. В тех случаях, где не

используются нуклеоз(т)идные аналоги (в первую очередь паци-

енты с ХГС), важно помнить, что назначение иммунодепрессан-

тов потенциально менее опасно, чем применение интерферона

при аутоиммунном гепатите, так как он может стимулировать

аутоиммунные процессы и явиться причиной обострений. У па-

циентов с ХГВ иммуносупрессивная терапия может сочетаться с

назначением нуклеоз(т)идных аналогов.

Больным на стадии субкомпенсированного и декомпенсиро-

ванного цирроза печени назначается диета №5а с ограничени-

ем белка (до 20–40 г в сутки) и поваренной соли (не более 5 г в

сутки). При этом следует помнить, что резкое ограничение белка

всегда стимулирует катаболические процессы. При разрешении

явлений печеночной энцефалопатии количество белка повыша-

ется на 10 г в сутки каждые 3–5 дней до достижения физиологи-

ческой нормы (1–1,5 г/кг массы тела в сутки).

Влияние ограничения приема жидкости на течение цирро-

за и, прежде всего на разрешение асцита, является спорным.

Поэтому при ненапряженном асците ограничение приема жид-

кости целесообразно только в случаях гипонатриемии разведе-

ния. Более того, диета с ограничением воды до 1 литра ухудшает

тяжесть эффективной центральной гиповолемии, которая запу-

скает неосмотичекую секрецию антидиуретического гормона,

повышение концентрации которого ведет к прогрессирующему

снижению почечной функции.

Суточный калораж должен составлять не менее 2000 ккал.

При энтеральном (зондовом) питании следует использовать

обезжиренные безбелковые энпиты, Нутрихим-Гепа, Фрезубин

и др. Кроме того, для полноценной нутритивной поддержки до-

бавляется парентеральное питание, а именно концентрирован-

ные растворы глюкозы (на 1000 ккал – 30–40 ммоль К), амино-

кислотные смеси «Hepar».

Программа интенсивной терапии декомпенсированного цир-

роза печени должна быть направлена на восстановление всех

утраченных функций печени, а также развившихся метаболиче-

ских нарушений в организме больного. В ее основе находится

инфузионно-трансфузионная терапия (40–50 мл/кг/сут), на-

правленная на коррекцию углеводного, азотистого и белкового

обменов, водно-электролитного баланса и кислотно-основного

состояния: концентрированные глюкозо-калиевые (6 г/сут) рас-

творы с инсулином, 10–20% раствор альбумина (200–400 мл),

свежезамороженная плазма, аминокислотные смеси, гепасол.

Абсолютными показаниями для заместительной терапии ане-

мии (эритроцитарная масса) и тромбоцитопении (тромбокон-

центрат) являются содержание гемоглобина ниже 70 г/л и тром-

боцитов менее 50x109/л. Показаны витамины группы В (В1 – 200

мг, В2 – 20 мг, В12 – 1000 γ).

Для коррекции отечно-асцитического синдрома назначаются мо-

чегонные препараты. На сегодняшний день наиболее рациональной

считается схема ступенчатого дозирования диуретиков. Препара-

том стартовой терапии первичного асцита является спиронолактон

в дозе 100 мг/сут. Терапия считается эффективной при уменьшении

через неделю массы тела на 2 кг и более. При меньшем снижении

дозу диуретика следует увеличивать на 100 мг еженедельно под

контролем веса до максимально возможной дозы 400 мг/сут. При

отсутствии эффекта или развитии гиперкалиемии дополнительно

назначается фуросемид, начиная с 40 мг/сут. При недостаточной

эффективности возможно ступенчатое повышение дозы фуросеми-

да на 40 мг до максимальной, которая составляет 160 мг/сут.

Следует отметить, что всем больным с нарастанием асци-

та при повторных госпитализациях показан диагностический

парацентез с посевом асцитической жидкости на микрофлору

и определением в ней количества нейтрофилов и содержания

белка для исключения спонтанного бактериального перитони-

та (увеличение нейтрофилов более 250/мкл, снижение белка

менее 15 г/л). Пациенты с рецидивирующим асцитом с само-

го начала должны получать комбинированное лечение спиро-

нолактоном и фуросемидом по алгоритму, описанному выше.

Переход на следующую ступень терапии при недостаточной ее

эффективности возможен в более короткие сроки (через 3–5 су-

ток). Альтернативной схемой является сочетание спиронолакто-

на с торасемидом, диуретический эффект которого в дозировке

10 и 20 мг сопоставим с дозой фуросемида 40 мг. Мочегонная

терапия считается адекватной при снижении массы тела на

300 г/сут при наличии одного асцита и на 500 г/сут при наличии

асцита и переферических отеков. При напряженном асците и

малой эффективности диуретиков проводится лечебный пара-

центез с удалением асцитической жидкости.

Целью всего лечения является исчезновение асцита на фоне

минимальных доз диуретиков. В этой связи по мере регресси-

рования отечно-асцитического синдрома доза мочегонных пре-

паратов уменьшается вплоть до возможного их прекращения.

При развитии выраженной гипонатриемии (менее 120 ммоль/л),

прогрессирующей почечной недостаточности, нарастании при-

знаков печеночной энцефалопатии все диуретики отменяются.

Дополнительно лечение фуросемидом останавливают при вы-

раженной гипокалиемии (менее 3 ммоль/л), а спиронолактоном –

при гиперкалиемии (более 6 ммоль/л).

Асцит считается резистентным, если правильное назначение

мочегонных препаратов не приводит к его уменьшению. При раз-

витии резистентного асцита проводятся повторные параценте-

зы с удалением большого количества асцитической жидкости. В

случаях, если объем удаляемой жидкости превосходит 5 литров,

целесообразна внутривенная инфузия альбумина из расчета 8 г

на литр удаляемой асцитической жидкости. При этом продолжа-

ется адекватная диуретическая терапия с целью профилактики

рецидивирования отечно-асцитического синдрома. При появле-

нии признаков спонтанного бактериального перитонита исполь-

зуют цефалоспорины III поколения или фторхинолоны (ципроф-

локсацин, офлоксацин). Для решения вопроса о хирургическом

лечении резистентного асцита показана консультация гепатохи-

рурга.

У больных декомпенсированным циррозом печени может

развиться гиперволемическая гипонатриемия, которая харак-

теризуется снижением уровня сывороточного натрия менее

130 ммоль/л, увеличением внеклеточного объема жидкости,

наличием асцита и периферических отеков. Для ее коррекции

ограничивается введение жидкости до 1 л в сутки, назначается

бессолевая диета, отменяются диуретики.

При развитии гепаторенального синдрома, клинические при-

знаки которого определяются сочетанием симптомов острой

почечной недостаточности с прогрессирующей печеночной

недостаточностью и портальной гипертензией при уровне сы-

вороточного креатинина более 130 ммоль/л, применяют вазо-

констрикторы (мидодрин 2,5–12,5 мг перорально в сочетании с

октреотидом 100–200 мкг подкожно каждые 8 часов, норадре-

налин 0,5–3 мг/час внутривенно через инфузоматор, дофамин)

в комбинации с альбумином 20–40 г/сут, возможно использова-

ние длительной гемофильтрации или гемодиализа.

Обязательна коррекция нарушений системы свертывания

крови (свежезамороженная плазма, ингибиторы протеиназ, ре-

комбинантные факторы свертывания, этамзилат, викасол). Для

профилактики кровотечений из ВРВП, а также при портальной га-

стропатии назначаются неселективные бета-адреноблокаторы,

антисекреторные препараты (циметидин внутрь по 200 мг 1 раз

в сутки, омепразол внутрь по 20 мг 2 раза в день до еды, фамо-

тидин внутривенно по 20 мг 2 раза в сутки, эзомепразол внутри-

венно 20–40 мг 1 раз в сутки), антацидные средства 2–3 раза в

день между приемами пищи. Необходима консультация хирурга

для решения вопроса об эндоскопическом легировании ВРВП.

При небольшом по объему кровотечении из ВРВП и стабиль-

ных показателях гемодинамики целесообразно проведение эн-

доскопической склерозирующей терапии. При массивном кро-

вотечении используют баллонную тампонаду варикозных узлов

пищевода с помощью зонда Сенгстейкена-Блейкмора, а при

локализации варикозных узлов в фундальном отделе желуд-

ка – зонд Линтона–Нахласса; внутривенно вводится октреотид

вначале болюсно, а затем путем продленной инфузии; реша-

ется вопрос о проведении эндоскопического лигирования или

склеротерапии. При неэффективности эндоскопических и ле-

карственных методов лечения возможно выполнение трансъю-

гулярного портосистемного шунтирования.

Для купирования печеночной энцефалопатии назначают-

ся лактулоза внутрь 40–100 мл/сут, рифаксимин внутрь 800–

1200 мг/сут, орнитин внутрь и/или внутривенно 20–30 г/сут, глу-

таминовая кислота. Необходимо отметить, что рифаксимин и

лактулоза снижают риск развития инфекционных осложнений со

стороны ЖКТ, а также способствуют нормализации микрофло-

ры кишечника. Для заместительной терапии детоксикационной

гепатоцеллюлярной функции применяются методы экстракор-

поральной гемокоррекции, включая молекулярную абсорбирую-

щую рециркулирующую систему (МАРС) или Прометеус при вы-

сокой гипербилирубинемии.

Большое значение придается профилактике и лечению воз-

никающих инфекционных осложнений и госпитальной инфекции.

В этой связи крайне важен соответствующий уход, соблюдение

гигиенического и санитарно-противоэпидемического режима.

Противомикробная терапия включает цефалоспорины 3–4 по-

коления, фторхинолоны, карбапенемы, ванкомицин, метрони-

дазол, противогрибковые препараты.

Назначение кортикостероидов нецелесообразно при вирус-

ных циррозах печени. Недавно получены данные об отсутствии

их положительного влияния на выживаемость данной категории

пациентов. В то же время на фоне применения гормонов неред-

ко развиваются тяжелые инфекционные осложнения, прежде

всего грибкового генеза.

Одним из действенных, но, к сожалению, не всегда доступных

методов лечения больных терминальной стадией цирроза пече-

ни является пересадка печени. Для этого назначается консуль-

тация гепатохирурга с постановкой в лист ожидания в специали-

зированном центре трансплантации.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА

Военнослужащих с хронической формой вирусных гепатитов

освидетельствуют по ст.59 (пункты а, б, в) Расписания болез-

ней (Приложение к Положению о военно-врачебной эксперти-

зе, утвержденному Постановлением Правительства Российской

Федерации от 25 февраля 2003 г. №123, а также Постановлени-

ем Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2004 г.

№886 «О внесение изменений в Положение о Военно-врачебной

экспертизе»).

К пункту «а» относят: цирроз печени; хронические прогрес-

сирующие активные гепатиты со значительным нарушением

функций печени.

К пункту «б» относят: хронические лобулярные и персистиру-

ющие гепатиты с умеренным нарушением функций печени, ча-

стыми (2 и более раза в год) обострениями и (или) с умеренной

активностью.

Пункт “в” предусматривает ферментопатические (доброкаче-

ственные) гипербилирубинемии.

При хроническом гепатите без нарушения функции печени

и (или) с его минимальной активностью граждане при перво-

начальной постановке на воинский учет, призыве на военную

службу, поступлении на военную службу по контракту, солдаты,

матросы, сержанты и старшины, проходящие военную службу по

призыву или по контракту, освидетельствуются по пункту «б», а

офицеры и прапорщики (мичманы) – по пункту «в».

Диагноз хронического гепатита должен быть подтвержден об-

следованием в условиях специализированного отделения и ре-

зультатами пункционной биопсии или эластографии печени, при

невозможности проведения биопсии (эластографии) или отка-

зе от нее – клиническими, лабораторными, инструментальными

данными, свидетельствующими о стабильности поражения пе-

чени, и результатами диспансерного наблюдения в течение не

менее 6 месяцев.