Диспансерному наблюдению и профилактике

Хронических вирусных гепатитов

В Вооруженных cилах Российской Федерации

Санкт-Петербург

Методические рекомендации по диагностике, лечению, диспансерному

наблюдению и профилактике хронических вирусных гепатитов в Вооружен-

ных cилах Российской Федерации. – СПб.: ВМА, 2010.– 56 с.

Методические рекомендации предназначены для военно-медицинских

специалистов – инфекционистов, терапевтов, эпидемиологов, вирусоло-

гов, врачей-лаборантов, патологоанатомов.

Подготовлены сотрудниками Военно-медицинской академии имени

С.М. Кирова: главным инфекционистом МО РФ профессором Ждано-

вым К.В., главным лаборантом МО РФ профессором Ивановым А.М., глав-

ным эпидемиологом МО РФ профессором Огарковым П.И., главным тера-

певтом МО РФ профессором Халимовым Ю.Ш., главным патологоанатомом

МО РФ доктором медицинских наук Чирским В.С., доктором медицинских

наук Гусевым Д.А., доцентом Смирновым А.В., кандидатом медицинских

наук Козловым К.В.

Утверждены начальником Главного военно-медицинского

управления Министерства обороны Российской Федерации

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ – вирусный гепатит

ОВГ (ОГ) – острый вирусный гепатит

ХВГ (ХГ) – хронический вирусный гепатит

ГА – гепатит А

ГВ – гепатит В

ГС – гепатит С

ГD – гепатит D

ГЕ – гепатит Е

ГG – гепатит G

ОГВ – острый гепатит В

ОГВ+D – острый гепатит В+D

ОГD – острый гепатит D

ОГС – острый гепатит С

ХГВ – хронический гепатит В

ХГD – хронический гепатит D

ХГС – хронический гепатит С

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ЩФ – щелочная фосфатаза

АФП – альфа-фетопротеин

ТТГ – тиреотропный гормон

ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

ИФА – иммуноферментный анализ

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ИГА – индекс гистологической активности

ЦП – цирроз печени

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ВРВП – варикозно расширенные вены пищевода

ВГА, HAV – вирус гепатита А

ВГВ, HBV – вирус гепатита В

ВГС, HCV – вирус гепатита С

ВГD, HDV – вирус гепатита D

ВГЕ, HEV – вирус гепатита Е

ВГG, HGV – вирус гепатита G

анти-HAV IgM – антитела к вирусу гепатита А класса IgM

анти-HAV IgG – антитела к вирусу гепатита А класса IgG

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

анти-HBs – антитела к поверхностному антигену вируса гепатита В

анти-HBc IgM – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgM

анти-HBc IgG – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В класса IgG

HBeAg – антиген инфекционности вируса гепатита В

анти-HBe – антитела к антигену инфекционности вируса гепатита В

анти-HCV IgM – антитела к вирусу гепатита С класса IgM

анти-HCV IgG – антитела к вирусу гепатита С класса IgG

анти-NS4 – антитела к неструктурному белку 4 вируса гепатита С

анти-HDV IgM – антитела к вирусу гепатита D класса IgM

анти-HDV IgG – антитела к вирусу гепатита D класса IgG

анти-HEV IgM – антитела к вирусу гепатита Е класса IgM

анти-HEV IgG – антитела к вирусу гепатита Е класса IgG

ДНК HBV – дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В

РНК HDV – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита D

РНК HCV – рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С

ИФН – интерферон

ПИФН – пегилированный интерферон

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ

Вирусные гепатиты (ВГ) – группа инфекционных заболева-

ний, характеризующихся преимущественным поражением пече-

ни. В настоящее время выделяют вирусные гепатиты А (ГА), В

(ГВ), С (ГС), D (ГD), Е (ГЕ), возбудители которых различаются по

таксономическим признакам, а заболевания – по эпидемио-

логическим, патогенетическим особенностям и по вероятности

перехода в хронические формы. Недавно открыты новые виру-

сы (G, TT, SEN), которые могут быть ассоциированы с гепатитом,

однако их самостоятельная этиологическая роль в развитии за-

болеваний печени не подтвердилась. Вместе с тем, существова-

ние случаев гепатитов, при которых пока не удается установить

их этиологию, определяет важность этих исследований.

Гепатиты А и Е характеризуются фекально-оральным механиз-

мом передачи, реализуемым водным, пищевым и контактно-

бытовым путями распространения. При достаточно выраженной

устойчивости возбудителей во внешней среде это обеспечивает

широкое распространение заболеваний, нередко проявляющих-

ся в виде вспышек или эпидемий, охватывающих целые регионы.

Гепатиты В, С, и D распространяются парентеральным путем.

Это предполагает более высокую активность искусственных ме-

ханизмов передачи инфекции, осуществляемых при переливани-

ях крови или ее компонентов, при инвазивных диагностических

и лечебных процедурах, при внутривенном введении наркоти-

ков и т.п. Возможны половой, анте -, пери- или постнатальный,

а также гемоперкутанный пути заражения. Более низкая актив-

ность естественных механизмов передачи возбудителей этой

группы заболеваний компенсируется длительной вирусемией

инфицированных, недостаточной манифестацией заболевания

(ГС) и хронизацией патологического процесса, что в конечном

итоге ведет к увеличению численности популяции так называе-

мых “вирусоносителей”.

Гепатотропность возбудителей ВГ объясняет сходность кли-

нических проявлений, общность методов диагностики и пато-

генетической терапии, а также систем реабилитации и диспан-

серного наблюдения реконвалесцентов. Для всех ВГ характерны

общие патогенетические процессы в печени в виде цитолитиче-

ского, холестатического и иммуновоспалительного синдромов.

Острые ВГ могут завершиться полным выздоровлением, в

том числе выздоровлением с постгепатитными синдромами,

или принять хроническое течение. Крайне тяжелые (фульми-

нантные) формы с острой печеночной недостаточностью, глав-

ным образом характерные для ГВ и ГD, нередко заканчиваются

летальным исходом, особенно при несвоевременной интенсив-

ной терапии.

Полное клиническое выздоровление происходит практи-

чески у всех больных ГА и ГЕ. К клиническому выздоровлению

с так называемыми постгепатитными синдромами относятся

астеновегетативный синдром, гепатомегалия, функциональная

гипербилирубинемия, а также дискинезия или воспаление жел-

чевыводящих путей. Хроническое течение свойственно только

вирусным гепатитам В, С и D, при этом гораздо чаще хронизация

развивается при ГС.

Хронический гепатит (ХГ) – это самостоятельная форма за-

болевания с диффузным воспалительным процессом в печени

длительностью более 6 месяцев. В настоящее время известно, что

ХГ имеет преимущественно вирусную этиологию. При этом веду-

щее значение в формировании хронической инфекции, как прави-

ло, принадлежит легкопротекающим желтушным, безжелтушным,

субклиническим и инаппарантным формам острых гепатитов В, С,

D с затяжным прогредиентным течением. Предрасполагают к фор-

мированию ХГ алкоголизм, наркомания, злоупотребление неко-

торыми лекарствами, неполноценное питание. Во многих случаях

острый ВГ с самого начала протекает как хронический.

В 1994 г. Всемирный конгресс гастроэнтерологов в Лос-

Анджелесе поддержал разработанную Международной рабочей

группой экспертов новую классификацию ХГ. Созданная на ее осно-

ве классификация хронического ВГ представлена в таблице 1.

Необходимо отметить, что фаза ХВГ определяется на осно-

вании клинических (соответствующие жалобы, увеличение пе-

чени и/или селезенки, наличие признаков нарушения пигмент-

ного обмена, геморрагий, отечно-асцитического синдрома)

и биохимических (повышение содержания билирубина и его

фракций, активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспарта-

таминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-

глутамилтранспептидазы (ГГТП), уровня тимоловой пробы, сни-

жение показателей альбумина, протромбинового индекса и др.)

проявлений инфекционного процесса. В этой связи условно

выделяют фазы клинико-биохимического или биохимического

обострения и ремиссии, что позволяет быстро определиться с

предварительным диагнозом, необходимостью в госпитализа-

ции и назначением патогенетической терапии в полном объеме.