Несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

Расследование _________________________________________________ несчастного случая,

^{(группового, тяжелого, со смертельным исходом)}

происшедшего «___» ______________ 20__ г. в _________ час. _________ мин.

^{(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность}

^{ОКОНХ основного вида деятельности, наименование вышестоящего федерального органа}

^{исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)}

проведено в период с «____» _______________20___ г. по «____» ____________ 20__ г.

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

^{(фамилия, инициалы, должность, место работы)}

 

 

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

^{(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия, инициалы,}

^{должность и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного}

^{случая)}

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________

^{(число полных лет и месяцев)}

в том числе в данной организации __________________________________________________

^{(число полных лет и месяц)}

семейное положение _____________________________________________________________

^{(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находившиеся на}

^{иждивении пострадавшего)}

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

^{(нужное подчеркнуть)}

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «___» ____________ 20__ г. по «___» ________________ 20___ г.

^{(если не проводились – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» ___________ 20__ г. по «___» ____________20__ г.

^{(если не проводилось – указать)}

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________________________________

^{(число, месяц, год, № протокола)}

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных}

^{факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)}

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю

 

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)}

4. Обстоятельства несчастного случая

^{(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное}

^{изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с}

^{несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)}

^{повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином}

^{опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования}

5. Причины вызвавшие несчастный случай ___________________________________________

^{(указать основную и сопутствующие причины}

________________________________________________________________________________

^{несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных}

^{нормативных правовых актов)}

 

 

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,}

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их}

^{ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5}

^{настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего}

^{(пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)}

7. Квалификация и учет несчастного случая

^{(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации}

^{несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской}

^{Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на}

^{производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного Постановлением}

^{Минтруда России от 24 октября 2002 г. № 73, и указывается наименование организации}

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации}

^{несчастный случай)}

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

^{(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)}

 

 

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:

^{(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)}

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

_______________________

(фамилия, инициалы, дата)

_______________________

 

Форма 5

заключение

государственного инспектора труда

По несчастному случаю ___________________________________________________________

^{(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)}

происшедшему «____» ______________20___ г. в _______ час. ________мин.

с ______________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и}

^{юридический адрес, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности)}

^{организации; фамилия и инициалы работодателя – физического лица)}

Мною __________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, государственного инспектора труда)}

с участием ______________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов}

^{государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,}

^{принимавших участие в расследовании несчастного случая)}

проведено расследование данного несчастного случая в связи с _________________________

^{(указываются причины и основания проведения расследования)}

Заключение составлено по материалам расследования, проведенного ____________________

^{(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы, должности работников}

^{правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)}

мною лично.

В ходе проведенного расследования установлено следующее:

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

^{(число полных лет и месяцев)}

в том числе в данной организации __________________________________________________

^{(число полных лет и месяцев)}

семейное положение _____________________________________________________________

^{(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на}

^{иждивение пострадавшего)}

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________________

^{(число, месяц, год)}

Инструктаж на рабочем месте (первичный, вторичный, внеплановый, целевой)

^{(нужное подчеркнуть)}

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ____

^{(число, месяц, год)}

Стажировка: с «___» ____________ 20__ г. по «____» ______________________20__ г.

^{(если не проводилось – указать)}

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «___» ____________ 20__ г. по «___» ___________ 20__ г

^{(если не проводилось – указать)}

Проверка знаний по охране труда или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________________

^{(число, месяц, год, № протокола)}

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай

^{(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных}

^{факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)}

Оборудование, использование которого привело к травме: _____________________________

^{(наименование, тип, марка, год выпуска, организация – изготовитель)}

4. Обстоятельства несчастного случая

^{(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное}

^{изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с}

^{несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)}

^{повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином}

^{опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)}

 

5. Выводы

На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный несчастный случай подлежит квалификации как

^{(связанный / не связанный)}

с производством, оформлению актов ________________________________________________

^{(актом формы Н-1 или актом произвольной формы)}

учету и регистрации ______________________________________________________________

^{(наименование организации или фамилия и инициалы работодателя – физического лица)}

Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:

^{(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные}

 

^{требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)}

 

Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:

^{(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,}

^{иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их}

^{ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указать}

^{в настоящем заключении)}

 

 

^{(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать / именной штамп)}

Форма 6

Протокол