опроса пострадавшего при несчастном случае

(очевидца несчастного случая, должностного лица)

 

__________________________ «___» _________ 20__ г.

^{(место составления протокола)}

Опрос начат в ___ час. ___ мин

Опрос окончен в __ час. __ мин

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образованной приказом ___________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование}

___________________________________ от «___» ______________ 20___ г. № _______

^{организации)}

________________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)}

в помещении ___________________________________________________произведен опрос

^{(указать место проведения опроса)}

пострадавшего

(очевидца несчастного случая на производстве, должностного лица организации):

^{(нужное подчеркнуть)}

 

 

1) фамилия, имя, отчество _________________________________________________________

2) дата рождения _________________________________________________________________

3) место рождения________________________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации ____________________________________________

телефон ________________________________________________________________________

5) гражданство __________________________________________________________________

6) образование ___________________________________________________________________

7) семейное положение, состав семьи _______________________________________________

8) место работы или учебы ________________________________________________________

9) профессия, должность __________________________________________________________

10) иные данные о личности опрашиваемого _________________________________________

_________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого)}

Иные лица, участвовавшие в опросе ________________________________________________

^{(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:}

________________________________________________________________________________

^{другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др)}

 

Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств _____________

^{(каких именно, как именно)}

По существу несчастного случая, происшедшего «____» _______________ 20__ г. с

^{(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)}

 

________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц ___________

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

заявления _________________________________. Содержание заявлений: ________________

^{(поступили, не поступили)}

________________________________________________________________________________

 

 

______________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опроса, дата)}

____________________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)}

____________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _______________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)}

Протокол прочитан в слух _________________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)}

Замечания к протоколу ___________________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

 

 

Протокол составлен ______________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись дата)}

Форма 7

Протокол

Осмотра места несчастного случая, происшедшего

«___» ____________ 20__ г с ______________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)}

____________________________ «___» ___________ 20___ г.

^{(место составления протокола)}

Осмотр начат в __ час. __ мин.

Осмотр окончен в ___ час ___ мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной приказом _______________________________________________

^{(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование}

____________________________________ от «___» __________________ 20__ г. № _____

^{организации)}

________________________________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)}

произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в _________________________

^{(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)}

с ______________________________________________________________________________

^{(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)}

Осмотр проводился в присутствии __________________________________________________

^{(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре}

 

 

^{другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)}

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра _____

^{(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая, краткое изложение}

^{существа изменений)}

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай ____________________________________

^{(точное указание рабочего места, тип (марка),}

________________________________________________________________________________

^{инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)}

3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма ___________________

^{(указать конкретное их наличие и состояние)}

4) наличие состояние защитных ограждений и других средств безопасности ______________

^{(блокировок, средств}

^{сигнализации, защитных экранов, кожухов, (занулений), изоляции проводов и т.д.)}

5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадавший ___________________________________________________________________

^{(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты, их соответствие}

________________________________________________________________________________

^{нормативным требованиям)}

6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние ________________________

 

7) состояние освещенности и температуры ___________________________________________

^{(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)}

________________________________________________________________________________

8) ______________________________________________________________________________

В ходе осмотра проводилась _______________________________________________________

^{(фотосъемка, видеозапись и т.п.)}

С места происшествия изъяты _____________________________________________________

^{(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)}

К протоколу осмотра прилагаются __________________________________________________

^{(схема места происшествия, фотографии и т.п.)}

Перед началом, в ходе либо окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц ___________

 

^{(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)}

 

 

заявления _______________________________. Содержание заявлений: __________________

^{(поступили, не поступили)}

________________________________________________________________________________

 

 

 

______________________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр мета происшествия)}

______________________________________________________

^{(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)}

______________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлены _____________________________________________

^{(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)}

Замечания к протоколу ___________________________________________________________

^{(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)}

 

Протокол составлен ______________________________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)}

Форма 8

Сообщение

О последствиях несчастного случая на производстве

И принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший ___________________________________

^{(дата несчастного случая)}

с ______________________________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы пострадавшего) работающим(ей), работавшим(ей)}

^{(профессия (должность) пострадавшего, место работы:}

^{наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы}

^{работодателя – физического лица и его регистрационные данные)}

данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ______,

утвержденным «____» __________ 20__ г. __________________________________________

^{(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)}

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);

2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

^{(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно - медицинской}

^{экспертизы)}

3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего ________ дней.

Освобожден от работы с «___» ____________ 20__ г. по «____» ______________ 20__ г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) ___________ рабочих дней;

4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ________________________________________________________________ руб.

5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ________________________________________________________________ руб.

6) сумма рабочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) _______________________________________________________________________ руб.

7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ____________________________________________________________________________ руб.

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) __________________________________________

^{(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика}

^{о назначении указанных сумм, размер сумм)}

10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве ________________________________________

^{(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)}

 

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

^{(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,}

^{предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и}

^{других документа, принятых по результатам расследования)}

 

 

Работодатель его представитель ____________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, должность, подпись)}

Главный бухгалтер _______________________________________________________________

^{(фамилия, инициалы, подпись)}

Дата

Форма 9

Журнал

регистрации несчастных случаев на производстве*

(наименование организации, фамилия, имя, отчество, работодателя – физического лица, его регистрационные данные)
№ п/п	Дата и время нес- част- ного случая	Ф.И.О. пост- радав- шего, год рожд- ния, общий стаж работы	Профес- сия (долж- ность) постра- давшего	Место, где произо- шел несчастный случай (структур- ное подразде- ление)	Вид проис- шествия, привед- шего к несчаст- ному случаю	№ акта формы Н-1 (Н1ПС) о нес- частном случае на про- изводст- ве и да- та его утверж- дения	Последствия несчастного случая (ко- личество дней нетру- доспособ- ности, ин- валидный, смертель- ный исход)	Принятые меры по устране- нию при- чин нес- стного случая

* Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Безопасность жизнедеятельности: Уч. пособие для вузов/ Под ред. Проф. Л.А. Муравья/ – М.: ЮНИТИ, 2002.

2. Безопасность и охрана труда: Учеб. пособие для вузов/ Под ред. О.Н. Русака – Спб.: МАНЭБ, 2001.

3. Зотов Б.И., Курдюмов В.И. Безопасность жизнедеятельности на производстве. – М.: «Колос», 2000.

4. Расследование и учет несчастных случаев на производстве/ Составители: В.Г. Ерешин/ – Орел: Фолиант, 1998.

5. ФЗ №197 (в редакции ФЗ № 90 от 30.06.2006 г.). Трудовой кодекс Российской Федерации (ст.ст.227-231). М.: Издательство «Элит», 2006. – 206 с.

6. Постановление Минтруда и Социального развития РФ № 73 от 24.10.02 «Об утверждении форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных случаев на производстве и Положения об особенностяхрасследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях». М. Апрохим-Пресс, 2003. – 48 с

7. Кукин П.П. Лапин В.Л. Пономарев Н.Л. Сердюк Н.И. Безопасность технологических процессов и производств. Охрана труда. – М.: Высшая школа, 2002. – 316с.

8. Раздорожный А.А. Охрана труда и производственная безопасность. – М.: Экзамен, 2005. – 508с.

9. Справочник специалиста по охране труда № 9, 2006г.