Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах дифтерии

 

1. Мероприятия, направленные на источник инфекции

 

1.1. Выявление (активное, пассивное)

Больные выявляются на основании: обращения за медицинской помощью, эпидемиологических данных, результатов контроля состояния здоровья при утренних приемах в дошкольные учреждения, результатов активного наблюдения за состоянием здоровья детей и взрослых.

 

1.2. Диагностика

Проводится по клиническим, эпидемиологическим данным и результатам лабораторных исследований. Все выявленные больные ангинами и другими воспалительными заболеваниями ротоглотки (тонзиллит, ларингит, паратонзиллярный и заглоточный абсцессы, назофарингит, инфекционный мононуклеоз) подлежат однократному бактериологическому обследованию на дифтерию в течение 12 часов с момента выявления. Материал для исследования берут до начала антибиотикотерапии со слизистой ротоглотки и носа – отдельными стерильными тампонами, натощак или не ранее чем через 2 часа после еды, до лечебных и туалетных процедур. Его доставляют в лабораторию не позже чем через 2 часа с момента взятия.

До решения вопроса о госпитализации участковый врач обязан активно наблюдать за источником инфекции в течение первых трех суток с момента обращения больного к врачу.

 

1.3. Учет и регистрация

Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

1.4. Экстренное извещение

О случае заболевания или подозрении в нем, а также о случае носительства врач либо средний медицинский работник, независимо от его ведомственной принадлежности, направляет в ЦГЭ экстренное извещение (ф. 058у): первичное – устно, по телефону в течении 2 часов, окончательное – письменно после установления окончательного диагноза, не позже 12 часов с момента его установления.

 

1.5. Изоляция

Больные дифтерией или подозреваемые на ее наличие, а также носители токсигенных коринебактерий дифтерии подлежат немедленной госпитализации в боксы или специализированные отделения инфекционных стационаров.

Больные тяжелыми формами ангины, из детских учреждений с постоянным пребыванием детей, из общежитий, лица, относящиеся к группам повышенного риска заболеваемости дифтерией, должны быть госпитализированы в инфекционный стационар. Больных при отсутствии возможности бактериологического обследования на дифтерию госпитализируют до выздоровления.

Носители нетоксигенных коринебактерий дифтерии изоляции не подлежат. Они осматриваются ЛОР-врачом на предмет выявления и санации очагов хронической патологии в носоглотке. Сроки и кратность наблюдения определяется в каждом конкретном случае индивидуально.

 

1.6. Лабораторное обследование

В день поступления в стационар больных подвергают трехкратному бактериологическому обследованию с интервалом в 2 часа. До введения им противодифтерийной сыворотки у них забирается кровь для серологического исследования с целью определения титра противодифтерийных и противостолбнячных антител.

 

1.7. Лечение

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных инфекционными и паразитарными болезнями, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.

 

1.8. Критерии выписки

Выписку переболевших и носителей токсигенных коринебактерий дифтерии проводят после клинического выздоровления и получения двукратного отрицательного результата бактериологического обследования, проведенного с интервалом в 1-2 дня и не ранее, чем через 3 дня после отмены антибиотиков.

 

1.9. Вакцинация лиц, переболевших дифтерией

Переболевшие дифтерией подлежат иммунизации в стационаре за день до выписки в зависимости от прививочного статуса:

1) лицам, у которых со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет, вводится 0,5 мл АДС-М или АД-М-анатоксина;

2) не полностью иммунизированных лиц допрививают до полной схемы;

3) лицам, ранее не получавшим прививки против дифтерии, вводится 0,5 мл АДС, либо АДС-М или АД-М-анатоксина, в зависимости от возраста; вторая доза препарата вводится через 1 месяц; первая ревакцинация проводится через 9-12 месяцев, последующие – в соответствии с календарем профилактических прививок.

Бактерионосители токсигенных коринебактерий дифтерии после выписки из стационара иммунизируются в поликлинике в соответствии с календарем прививок.

 

1.10. Критерии допуска в коллектив

Переболевшие дифтерией допускаются в организованные коллективы и на работу сразу после выписки без дополнительного бактериологического обследования. При положительных результатах обследования в стационаре курс лечения повторяют.

Если носитель токсигенных коринебактерий дифтерии продолжает выделять возбудителя, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его выписывают из стационара и допускают в коллектив. Все члены данного коллектива должны быть привиты против дифтерии, согласно календарю прививок.

 

2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи

 

2.1. Текущая дезинфекция

Текущая дезинфекция проводится до госпитализации больного в квартирном очаге или в коллективе, а также в организованном коллективе в течение 7 дней с момента изоляции последнего больного и проведения заключительной дезинфекции. Помещения, где находился (находится) больной хорошо проветриваются, проводится влажная уборка с применением дезинфицирующих средств, обработка посуды, белья, игрушек, предметов личной гигиены больного, мытье полов 2%-ным горячим мыльно-содовым раствором или 0,5%-ным раствором хлорамина. В «детском организованном коллективе» выполняются мероприятия по максимальному рассредоточению детей (раздвигаются кровати, столы и т.д.), проводится ультрафиолетовое облучение.

 

2.2. Заключительная дезинфекция

При регистрации каждого случая дифтерии в учебно-воспитательных учреждениях и по месту жительства заключительная дезинфекция проводится в течение первых суток с момента получения экстренного извещения по заявке медработника, установившего диагноз, без камерной дезинфекции.

В учебно-воспитательных учреждениях заключительная дезинфекция после госпитализации больного проводится ЦДС или дезинфекционным отделом территориального ЦГЭ; в квартирных очагах выполняется его родственниками с применением физических методов обеззараживания и использованием бытовых моюще-дезинфицирующих средств. Инструктаж о порядке их применения и проведения дезинфекции проводят медицинские работники ЛПО, а также врач-эпидемиолог территориального ЦГЭ.

Обеззараживанию подлежат объекты внешней среды (посуда, остатки пищи, нательное и постельное белье, предметы обстановки в комнате больного, пол, стены, двери в местах общего пользования, ванны, раковины, унитазы, уборочный материал), с которыми контактировал больной. Для этих целей используются химические средства дезинфекции.

После выявления случая заболевания дифтерией в детских и подростковых организованных коллективах при полной изоляции помещения, занимаемого группой (классом), заключительную дезинфекцию проводят только в этом помещении; при неполной изоляции помещений дезинфекции подвергают все места общего использования, а помещения других групп (классов) – по эпидемическим показаниям. В любом случае дезинфекции подлежат обеденный зал пищеблока.

После возникновения случая дифтерии в лечебно-профилактическом учреждении заболевшего изолируют в отдельный бокс или полубокс, а затем переводят в инфекционный стационар и в помещении проводят заключительную дезинфекцию.

При выявлении случая заболевания дифтерией во время амбулаторно-поликлинического приема, больного изолируют, в кабинете и других помещениях, где находился больной, проводят дезинфекцию силами персонала учреждения, после чего помещение тщательно проветривают. Медицинскому персоналу, общавшемуся с больным дифтерией на амбулаторном приеме, после приема рекомендуется сменить халаты, косынки (шапочки), маски.

 

3. Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции

 

3.1. Выявление

К лицам, бывшим в тесном общении с источником инфекции, относятся: члены семьи; друзья и родственники или ухаживающий персонал, регулярно посещавшие дом заболевшего, а также работающие в том помещении, где работал больной; учащиеся класса школы, в котором он учился; персонал и дети, посещавшие его группу ДДУ; работники здравоохранения, имевшие тесный контакт с больным или бактерионосителем; сотрудники пищеблока детского или подросткового организованного коллектива. Их выявление осуществляется врачом, выявившим больного.

 

3.2. Клинический осмотр контактных

Осуществляется участковым врачом сразу после выявления очага дифтерии и включает оценку общего состояния, осмотр зева и измерение температуры тела.

 

3.3. Сбор эпидемиологического анамнеза

Врач, выявивший больного, устанавливает перенесенные общавшимися подобные заболевания (ангины, назофарингиты и другие) и их дату, наличие подобных заболеваний по месту работы/учебы общавшихся.

3.4. Медицинское наблюдение

За лицами, бывшими в тесном общении с источником инфекции, устанавливается на 7 дней после его изоляции и проведения заключительной дезинфекции (ежедневно опрос, осмотр зева, термометрия). В ДДУ, школах, школах-интернатах, детских учреждениях с постоянным пребыванием детей наблюдение осуществляет врач; в течение первых трех дней общавшихся с больным однократно осматривает врач-отоларинголог.

Результаты наблюдения вносятся в журнал наблюдений за общавшимися, в историю развития ребенка (ф. 112у), в амбулаторную карту больного (ф. 025у) или в медицинскую карту ребенка (ф. 026у), а результаты наблюдения за работниками пищеблока – в журнал «Здоровье».

 

3.5. Режимно-ограничительные мероприятия

В течение 7 дней после изоляции больного новые и временно отсутствовавшие дети в группу (класс), из которой/го изолирован больной дифтерией, не принимаются.

Запрещается перевод детей из данной группы (класса) в другие группы (классы) в течение 7 дней после изоляции больного. В течение этого же времени в классе, где учился заболевший, отменяется кабинетная система обучения.

Ограничивается общение общавшихся с источником инфекции с детьми других групп детского учреждения в течение 7 дней после изоляции больного. В течение этого времени рекомендуется отменить в детском или подростковом учреждении все культурно-массовые мероприятия, запрещается проведение плановых профилактических прививок. Занятия физкультурой в группе (классе), где учился источник инфекции, проводить на свежем воздухе.

Карантинная группа ДДУ должна получать пищу на пищеблоке в последнюю очередь. В общих столовых для лиц, общавшихся с источником инфекции, выделяются отдельные столы, они получают пищу в последнюю очередь.

 

3.6. Лабораторное обследование

Лица, находившиеся в течение последних 7 дней в тесном общении с источником инфекции, подвергаются однократному бактериологическому обследованию в течение 48 часов с момента их выявления. В случае обнаружения бактерионосителей обследования продолжаются до тех пор, пока не прекратится выявление носителей. В это же время серологически обследуются контактные лица для определения титров специфических противодифтерийных и противостолбнячных антител.

 

3.7. Экстренная специфическая профилактика

Выполняется в зависимости от вакцинального статуса лиц, находившихся в тесном контакте с источником инфекции:

1) вакцинированным лицам, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводится 0,5 мл АДС-М (АД-М)-анатоксина;

2) непривитым, а также взрослым лицам с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию анатоксином проводят двукратно с интервалом в 1 месяц.

Полностью вакцинированные лица, получившие последнюю прививку менее 5 лет назад, ревакцинации не подлежат;

Если необходимо уточнить иммунный статус детей и подростков, привитых с нарушением календаря или не имеющих документов о проведенных прививках, экстренная специфическая профилактика проводится в зависимости от результата серологического обследования: если титр противодифтерийных антител в крови обследуемого равен или больше 1:40 (0,01 МЕ/мл), а титр противостолбнячных антител равен или больше 1:20 (0,01 МЕ/мл), экстренная профилактика не проводится; если противодифтерийные и противостолбнячные антитела не обнаружены, выполняется прививка АДС-М анатоксином и через 2 недели определяются антитела. При достаточно высоком содержании антител (1:160 и более) дальнейшие прививки выполняются по календарю. При отсутствии выраженного продуцирования противодифтерийных и противостолбнячных антител выполненная прививка считается началом вакцинации и дальнейшая иммунизация проводится по индивидуальному календарю в зависимости от возраста прививаемого.

 

3.8. Экстренная неспецифическая профилактика

Лицам, имевшим тесные и продолжительные контакты с больным дифтерией, назначаются антибиотики сразу же после взятия материала для бактериологического обследования.

3.9. Санитарно-просветительная работа

Проводится беседа об опасности дифтерии и о важности вакцинации против дифтерии в соответствии с календарем прививок.

 

Туберкулез – хроническая инфекционная болезнь, характеризующаяся длительным волнообразным течением с поражением органов дыхания, костей, суставов, кожи, мочеполовых и некоторых других органов и проявляющаяся симптомами со стороны органов, в которых локализуется патологический процесс.

 

Этиология. Возбудитель туберкулеза входит в состав рода Mycobacterium семейства Mycobacteriaceae. Микобактерии широко распространены в окружающей среде и по признаку патогенности среди них различают собственно патогенные и атипичные. Патогенные микобактерии представлены несколькими видами: человеческим (Mycobacterium tuberculosis), бычьим (Mycobocterium bovis) и африканским (Mycobocterium africanum). Микобактерии птичьего типа (Mycobacterium avium-intracellulare), которые раньше вызывали туберкулезный процесс у человека, в последнее время сапрофитизируются и становятся малоопасными для людей. Возбудителем туберкулеза у человека чаще всего являются микобактерии человеческого типа M.tuberculosis (более 90%). Микобактерии бычьего типа (M.bovis) вызывают развитие туберкулезного процесса в 3-5%.

Микобактерии имеют форму тонких, прямых или слегка изогнутых палочек длиной 1-10 мкм, шириной 0,2-0,6 мкм, неподвижны, спор и капсул не образуют являются аэробами. Для микобактерий туберкулеза характерны полиморфизм и изменчивость. Помимо палочковидной формы, могут быть ветвистые, зернистые и другие формы, что затрудняет их обнаружение при микроскопии. Возбудитель туберкулеза может видоизменять свою структуру вплоть до образования L-форм. В настоящее время L-формы рассматриваются как закономерный этап размножения и существования микобактерий в организме человека. Кроме двух структурных образований микобактерий (бактериальной и L-формы), в настоящее время установлено существование ультрамелких (фильтрующихся) вариантов микроорганизмов. Их размеры почти в 20 раз меньше, чем размеры типичных микобактерий. Ультрамелкие варианты микобактерий вегетируют в полостях легких больных туберкулезом и сохраняют вирулентность, а также способность реверсировать в типичные бактериальные формы. Одним из видов изменчивости микобактерий является развитие у них устойчивости к противотуберкулезным препаратам, которая закрепляется в последующих поколениях микроорганизмов. Отличительная особенность микобактерий – устойчивость их к фактором внешней среды. В естественных условиях, при отсутствии солнечного света они могут сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев. В воде микобактерии сохраняются до 3-х месяцев, при высушивании выживают в течение нескольких недель. Важное значение имеет способность микобактерий длительно сохраняться в пищевых продуктах. Установлено переживание микобактерий в масле до 10 месяцев, в мягком сыре – до 19 месяцев, в твердом сыре – более 8 месяцев, замороженном мясе – до года. Микобактерии хорошо переносят низкую температуру, рентгеновское и радиационное излучение. Они устойчивы к действию кислот, спиртов, щелочей, многих антибиотиков, химических веществ и физических факторов. При температуре 60⁰С в молоке микобактерии погибают через 15-20 мин; при аналогичной температуре в мокроте сохраняются до одного часа; при кипячении погибают через 5 мин. Прямой солнечный свет убивает палочку туберкулеза через 45-55 мин, рассеянный свет – через 8-10 суток.

 

Источник инфекции. Основным источником и резервуаром туберкулезной инфекции является больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Наибольшую опасность представляют больные хроническими формами туберкулеза (кавернозным, фиброзно-кавернозным, цирротическим), сопровождающимися обильным, постоянным и длительным бактериовыделением. Каждый больной с активным бациллярным туберкулезом во время болезни заражает в среднем 10-15 человек. Из животных для человека эпидемическую опасность представляет в основном крупный рогатый скот, больной туберкулезом (M.bovis). Описаны случаи заражения людей и от мелкого рогатого скота (козы).

 

Инкубационный период – составляет от 3 до 12 недель, в среднем – 4–8 недель. Периоды заразительности больного: начиная с продромального периода до выздоровления, максимальный период заразительности – период клинического течения заболевания.

 

Механизм передачи – аэрозольный, вертикальный.

 

Пути и факторы передачи. При кашле, чихании или разговоре больной легочным туберкулезом выделяет аэрозоль, быстро высыхающий с образованием плотных частиц, богатых микобактериями. Мелкие частицы (размером до 100 мкм) долго (до одного часа) находятся во взвешенном состоянии и при вдыхании легко достигают альвеол. Таким образом, капельно-ядрышковой фазой аэрозоля, содержащего микобактерии, заражаются люди, находящиеся в непосредственном окружении больного. Более крупные капельки оседают на различные поверхности, подсыхают и в составе пыли поднимаются в воздух, формируя пылевую фазу аэрозоля. Заражение через пылевую фазу аэрозоля, содержащего микобактерии, не требует непосредственного общения с источником инфекции и его реализация возможна в тех помещениях, откуда больной уже удален (общее жилье, перевязочные, палаты и коридоры туберкулезных стационаров и т.д.). Пылевая фаза аэрозоля, содержащего микобактерии, менее опасна для заражения, так как пылинки имеют крупные размеры и, не достигнув альвеол, выводятся вместе с выдыхаемым воздухом.

При алиментарном пути инфицирования возбудитель попадает в организм человека с пищевыми продуктами (молоком, мясом), которые были произведены с нарушениями технологии термической обработки сырья, полученного от крупного рогатого скота, больного туберкулезом. В этих случаях первичные очаги могут быть выявлены в миндалинах, шейных или брыжеечных лимфатических узлах. Крайне редко встречается вертикальный механизм передачи инфекции от больной туберкулезом матери плоду при проникновении микобактерий через плаценту. Очень редко может быть заражение микобактериями контактным путем в результате непосредственного контакта с контаминированным материалом (у представителей определенных профессий, в частности – патологоанатомов, ветеринаров, или в очагах, в которых находятся больные, не соблюдающие требования санитарно-противоэпидемического режима). При этом следует подчеркнуть, что микобактерии, попавшие на здоровые неповрежденные слизистые оболочки или кожу, не внедряются в ткани.

 

Восприимчивость и иммунитет. Попадание микобактерий в организм человека не всегда ведет к развитию туберкулезного процесса. Небольшое количество микобактерий туберкулеза, проникших в дыхательные пути, током слизи, движением ресничек мерцательного эпителия может выводиться из бронхов, освобождая организм от попавшей инфекции. Для инфицирования и развития заболевания туберкулезом имеют значение доза микобактерий и состояние защитных сил организма. В огромном большинстве случаев, благодаря защитным силам организма, часть микобактерий подвергается фагоцитозу макрофагами и лизису, другие вызывают незначительные изменения специфического характера, на клеточном уровне. В таких случаях в организме человека туберкулезный процесс не развивается, микобактерии переходят в L-формы, длительно персистируют, обеспечивая противотуберкулезный иммунитет. Такое состояние получило название инфицирования. Когда имеется значительное ослабление резистентности организма в сочетании с массивной и повторяющейся инфекцией, создаются условия для интенсивного размножения микобактерий туберкулеза, в том числе находящихся внутри макрофагов, которые их фагоцитировали. При этом выделяются токсические продукты и развивается туберкулезный процесс различного характера и клинического проявления.

Туберкулез не относят к высоко контагиозным заболеваниям, но при длительном контакте с бактериовыделителями происходит инфицирование 25-50% людей. Из общего числа инфицированных туберкулезом заболевают 5-15%, остальные вырабатывают нестерильный иммунитет.

Проявления эпидемического процесса: повсеместное. Туберкулез является одной из самых распространенных инфекций в мире. В настоящее время около трети жителей планеты инфицированы туберкулезом, а больных насчитывается более 20 млн. человек. Ежегодно в мире заболевает туберкулезом 8-10 млн. человек и около 3-х млн. умирает от этого заболевания.

Группы риска: больные хроническим заболеваниями, связанными со снижением иммунитета (сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническими заболеваниями легких, пневмокониозами, длительно принимающие кортикостероиды, ВИЧ-инфицированные и др.); страдающие алкоголизмом и наркоманией; беженцы и мигранты; лица, ведущие асоциальный образ жизни.

 

Факторы риска: скученность, злоупотребление алкогольными напитками, наркомания, отсутствие условий для выполнения гигиенических требований; нарушение режимов лечения (формирование лекарственно устойчивых микобактерий).

 

Профилактика. Основу мероприятий, направленных на предупреждение распространения туберкулезной инфекции, составляют меры по раннему и активному выявлению больных туберкулезом (флюорография, туберкулинодиагностика), их изоляции и рациональному лечению до прекращения бактериовыделения. Важное значение в профилактике туберкулеза имеют санитарно-оздоровительные мероприятия на промышленных предприятиях, детских дошкольных и школьных учреждениях, пропаганда здорового образа жизни, улучшение жилищных условий, а также санитарно-ветеринарные мероприятия на животноводческих комплексах. Определенное значение в комплексе профилактических мероприятий имеет иммунизация против туберкулеза. Показана эффективность первичной вакцинации живой туберкулезной вакциной в раннем детском возрасте. В отношении эффективности ревакцинации против туберкулеза однозначного мнения нет.

 

Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулеза

 

1. Мероприятия, направленные на источник инфекции

1.1. Выявление

Выявление больных туберкулезом среди населения осуществляется медицинским персоналом всех лечебно-профилактических организаций системы здравоохранения и других ведомств при плановых профилактических осмотрах определенных групп населения, а также пациентов, обратившихся за медицинской помощью, при наличии жалоб, патогномоничных для заболеваний органов дыхания (симптомы воспалительного бронхолегочного заболевания продолжительностью 3 недели и более, интоксикационные симптомы длительностью более 3 недель). Алгоритм выявления туберкулеза у них включает клиническое обследование, трехкратное исследование мазков мокроты методом бактериоскопии с окраской по Цилю-Нильсену и рентгенологическое исследование органов грудной клетки (у детей – реакция Манту).

 

1.2. Диагностика

Основными методами диагностики туберкулеза являются:

 

1) лучевая диагностика – рентгенофлюорографическое обследование (РФО);

2) микробиологическая диагностика (бактериоскопия и культуральное исследование мокроты или иного биологического материала);

3) туберкулинодиагностика.

 

Выделяют сплошные и дифференцированные профилактические РФО.

 

- сплошные профилактические РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше, в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемическим показаниям.

- дифференцированные (выборочные) профилактические РФО ежегодно проводятся среди «обязательных» и «угрожаемых» по заболеванию туберкулезом органов дыхания (ТОД) контингентов.

 

«Обязательные» контингенты – это группы населения, которые имеют очень высокий риск заражения окружающих при заболевании туберкулезом.

Медицинским осмотрам на туберкулез с проведением ежегодного РФО подлежат следующие «обязательные» контингенты:

1) работники родильных домов (отделений), детских лечебно-профилактических, спортивно-оздоровительных и санитарно-курортных учреждений;

2) работники лечебно-профилактических, саниторно-курортных, оздоровительных учреждений для взрослых, а также домов для инвалидов и престарелых, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся медицинской деятельностью;

3) работники учебных учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков;

4) работники предприятий пищевых отраслей промышленности по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания различной формы собственности);

5) учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУУ, достигшие 17–летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитии, а также перед началом прохождения производственной практики на предприятиях, учреждениях и организациях, работники которых подлежат ежегодным профилактическим обследованиям;

6) Работники предприятий по коммунально-бытовому обслуживанию населения (бань, бассейнов, парикмахерских, комбинатов бытового обслуживания), имеющие контакт с населением;

7) работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов, в том числе работники негосударственных предприятий и фирм, занимающихся фармацевтической деятельностью;

8) работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;

9) работники детских ателье, библиотек, предприятий, изготавливающих предметы детского обихода, продавцы детских игрушек;

10) работники водопроводных сооружений и лица, обслуживающие водопроводные сети;

11) обслуживающий персонал гостиниц и общежитий;

12) проводники пассажирских вагонов, водители такси.

 

«Угрожаемые» контингенты – это группы повышенного риска заболевания туберкулезом.

Обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раз в год следующие группы:

1) социального риска: лица БОМЖ; беженцы, мигранты; лица, освободившиеся из ИТУ после прибытия на постоянное место жительства; лица, проживающие в стационарных учреждениях социального обслуживания (приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и др.); лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманиями; военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

2) медицинского риска: ВИЧ-инфицированные и больные синдромом приобретенного иммунодефицита; больные сахарным диабетом; больные с хроническими заболеваниями ЖКТ; больные профессиональными (пылевыми) заболеваниями легких; больные с хроническими обструктивными болезнями легких (ХОБЛ) в случае наличия хотя бы одного обострения в течение года; пациенты, состоящие на диспансерном учете в наркологических и психиатрических учреждениях; лица, перенесшие эксудативный плеврит или страдающие рецидивирующим сухим плевритом; лица, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию по поводу различных заболеваний; лица с рентгенологическими признаками больших посттуберкулезных остаточных изменений в грудной клетке (рентгенположительные лица с большими остаточными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах); женщины в послеродовом периоде; лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС (ликвидаторы, эвакуированные, отселенные, проживающие в зонах с первоочередным и последующим отселением, с правом на отселение и с периодическим радиационным контролем).

3) лица, находящиеся (находившиеся) в тесном бытовом или профессиональном контакте с источником туберкулезной инфекции (не вошедшие в обязательные контингенты): подростки и взрослые, проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными формами туберкулеза; животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств; работники ИТУ и СИЗИ, непосредственно контактирующие с заключенными; лица, освобожденные из следственных изоляторов и исправительных учреждений, - в течение первых 2 лет после освобождения.

3)

Обследуются рентгенофлюорографически 2 раза в год следующие «угрожаемые» контингенты:

 

1) заключенные ИТУ и СИЗО;

2) ВИЧ-инфицированные лица и больные СПИДом с наличием отягощающих факторов, в том числе: заключенные и лица, освободившиеся из ИТУ в течение 3-х лет; мигранты; лица, контактирующие или контактировавшие с больными туберкулезом; внутривенные наркоманы; больные сахарным диабетом, хроническим алкоголизмом, психическими заболеваниями, длительно получающие кортикостероидную или иммуносупрессирующую терапию.

 

Микробиологическая диагностика включает:

- бактериоскопическое исследование мокроты с окраской мазка по Цилю-Нильсену может быть осуществлено в любой КДЛ ЛПО (разрешающая способность метода составляет от 5 до 10 тыс. микобактерий в 1 мл мокроты; дает возможность получить результат в течение 1-2 дней)

- бактериологическое исследование позволяет выявить 20-100 жизнеспособных микобактерий в 1 мл материала; высокая чувствительность и специфичность бактериологического метода в сочетании с бактериоскопическим составляют золотой стандарт в диагностике туберкулеза.

- полимеразная цепная реакция основана на выявлении фрагментов ДНК, являющимися специфическими для возбудителя туберкулеза (позволяет определить 1-10 микробных клеток в 1 мл; специфичность реакции – 97-98%; является дополнительным диагностическим методом.

 

Туберкулинодиагностика. Аллергическая внутрикожная проба с туберкулином применяется для:

- своевременного выявления больных, инфицированных туберкулезом, лиц с повышенным риском заболевания (впервые инфицировавшихся, с гиперергическими реакциями на туберкулин);

- отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза;

- определения инфицированности детского и подросткового населения.

 

1.3. Учет и регистрация

Первичными документами учета информации о заболевании являются: история карта амбулаторного больного (ф. 025/у), карта стационарного больного (ф. 003/у), история развития ребенка (ф. 112/у). Случай заболевания регистрируется в журнале журнал учета инфекционных заболеваний (ф. № 060/у).

 

1.4. Экстренное извещение в ЦГЭ

На каждого больного с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза заполняется извещение по ф. № 089/у, которое высылается в трехдневный срок в районный (городской) противотуберкулезный диспансер (отделение, кабинет), при отсутствии их – в центральную районную больницу. При выявлении больного бациллярной формой, кроме извещения по ф. № 089/у, составляется экстренное извещение по ф. № 058/у, которое в течение 2/12 ч. пересылается в территориальный центр гигиены и эпидемиологии по месту жительства больного. Извещение по ф. № 058/у заполняется не только на впервые диагностированные случаи бациллярного туберкулеза, но и при появлении бацилловыделения у больных скрытыми формами туберкулеза, а также в случаях смерти от туберкулеза больных, не состоявших при жизни на учете.

 

1.5. Изоляция

С момента выявления больного открытой формой туберкулеза противотуберкулезный диспансер должен принять меры по его лечению и изоляции (при необходимости). В таких случаях обязательной госпитализации подлежат лица сферы обслуживания, профессия которых обязывает к тесному контакту с населением и тем самым создает условия для быстрого распространения инфекции (работники детских и лечебно-профилактических учреждений предприятий общественного питания, пищевой промышленности, торговли, транспорта, библиотек, парикмахерских), лица, проживающие в общежитиях и интернатах, в коммунальных квартирах, больные из очага, в который поступает родильница с новорожденным.

Если больной-бактериовыделитель отказывается от госпитализации и лечения, нарушает больничный режим или не принимает назначенные ему противотуберкулезные препараты, его направляют на принудительное лечение в спецбольницу.

 

1.6. Лечение

В соответствии с протоколами (стандартами) обследования и лечения больных туберкулезом, до клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей.

 

1.7. Критерии выписки

Выписка осуществляется на основании данных о клиническом выздоровлении и отрицательных результатов бактериологического обследования.

 

1.8. Критерии допуска в коллектив

Вопрос о возможности возвращения на работу или продолжения учебы лиц, отстраненных по эпидемическим причинам, решается ВКК по окончании полноценного основного курса химиотерапии и перевода в III или V«B» группу диспансерного наблюдения. Решение комиссии основывается на комплексе следующих клинических критериев:

- отсутствие общих признаков интоксикации и локальных признаков активного туберкулеза, определяемых на основании жалоб больного, результатов физикальных методов обследования и показателей крови;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное тремя последовательными (с интервалом в 2-3 месяца) отрицательными результатами посевов мокроты или иного патологического материала (секрет бронхов после раздражающих ингаляций, моча, отделяемое из свища и т. п.) с одновременной бактериоскопией приготовленного для посева осадка;

- отсутствие признаков активности при наличии рассасывания, фибротизации, уплотнения и обызвествления туберкулезных изменений, закрытия по­лостей распада, подтвержденное двумя рентгено-томографическими, бронхологическими (при туберкулезе бронхов) исследованиями, выполненными с интервалом в 2 месяца.

 

При решении вопроса о возвращении на прежнее место работы или переводе на другую работу ВКК учитывает наличие (или отсутствие) у данного пациента риска возникновения рецидива заболевания и степень потенциальной эпидемической опасности его для окружающих.

К факторам, определяющим риск возникновения рецидива туберкулеза, относятся: распространенность и генез остаточных посттуберкулезных изменений в легких или других органах; сопутствующая патология; контакт с больным туберкулезом (в семье или по месту проживания); социальный статус; условия работы, на которую будет допущен работник.

При наличии признаков профессиональной непригодности ВКК выдает больному медицинское заключение о необходимости перевода его на другую работу.

 

1.9. Диспансерное наблюдение