При несоответствии между поступлением и расходом витаминов развивается их дефицит.

Причины дефицита витамина В₁₂

1.Атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка и нарушение синтеза внутреннего фактора Касла, без которого В₁₂ всасываться не может. При этом нарушается синтез нуклеиновых кислот ядер эритробластов, вследствие чего затрудняется их деление и эритроциты не созревают. В периферической крови появляются незрелые эритроциты мегалоциты, очень насыщенные гемоглобином, и еще более юные мегалобласты с ядром. Цветовой показатель повышается до 1,3-1,5. Гиперхромия возникает в связи с тем, что гемоглобинизация эритроцитов идет быстрее, чем созревает ядро. Общее содержание гемоглобина в крови снижается, т.к. уменьшается количество эритроцитов. При этом мегалобластическая фаза кроветворения не переходит в нормобластическую фазу, развивается пернициозная анемия Аддисона-Бирмера. Кроме изменений в крови при этом заболевании происходят дистрофические изменения в боковых столбах спинного мозга (фуникулярный миэлоз).

Резекция желудка и гастроэктомия

Инвазия широким лентецом

Беременность на 4-5 месяце, т.к. в это время эмбриональный тип кроветворения плода переходит в нормобластическое, и потребность плода в витамине растет.

5.Нарушение утилизации витамина В₁₂ костным мозгом (ахрестическая анемия), хотя в крови концентрация витамина высокая (ахрезия - не использование, при этом переливают кровь, и больной через 1-2 года умирает) и др. причины.

При назначении цианокобаламина, который дозируется в микрограммах, и фолиевой кислоты, которая под влиянием аскорбиновой кислоты в печени превращается в тетрагидрофолиевую кислоту, восстанавливается синтез нуклеиновых кислот ядер эритробластов, эритроциты начинают созревать, незрелые эритроциты исчезают из периферической крови. Мегалобластическая фаза кроветворения переходит в нормобластическую фазу. Цветовой показатель снижается, т.к. гемоглобинизация на этом этапе отстает от созревания ядра эритробластов. И если в процессе лечения он снижается ниже нормы, то вместе с витаминными препаратами назначают препараты железа, т.к. в этом случае возникает его дефицит.

Длительность назначения цианокобаламина и фолиевой кислоты вместе с аскорбиновой кислотой зависит от причины анемии. При анемии Аддисона-Бирмера, резекции желудка и гастроэктомии эти препараты назначают всю жизнь, при инвазии широким лентецом пока не произведут дегельминтизацию и т.д.

Биологическая роль цианокобаламина намного шире, поэтому он применяется не только в гематологии, но и при других заболеваниях, но об этом позже.

Средства, угнетающие эритропоэз применяются при эритремии, сопровождающейся увеличением количества эритроцитов и гемоглобина наряду с повышением объема циркулирующей крови. Считают, что это заболевание связано со злокачественным поражением костного мозга, поэтому для его лечения и применяют противоопухолевые средства. Об этом будет позже.

Средства, стимулирующие лейкопоэз применяются при лейкопении, агранулоцитозе, то есть при уменьшении в крови зернистых лейкоцитов (базофилов, эозинофилов, нейтрофилов), преимущественно нейтрофилов. Развитие агранулоцитоза связано с нарушением синтеза нуклеиновых кислот. Причинами угнетения лейкопоэза являются:

Хроническое отравление бензолом и тетраэтиленсвинцом

Метастазирование опухолевых клеток в костный мозг

Отравление перезимовавшими злаками, которые поражены грибом, содержащим токсическое начало

Аутоаллергическая реакция, развившаяся в кроветворных органах

Воздействие рентгеновых лучей и ионизирующей радиации

Некоторые лекарственные средства: ненаркотические анальгетики, производные пиразолона, сульфаниламиды, антитиреоидные и противоопухолевые средства и др.

При угнетении лейкопоэза снижается сопротивляемость организма к инфекции. В качестве стимуляторов лейкопоэза по предложению Н.В. Лазарева используются производные пиримидина метилурацил и пентоксил. Эти препараты стимулируют лейкопоэз в связи с активацией синтеза нуклеиновых кислот и поэтому они кроме лейкопоэза стимулируют вообще регенераторные процессы, ускоряют заживление ран, обладая анаболической активностью, ускоряют выработку антител, фагоцитарную активность лейкоцитов, обладают противовоспалительным эффектом, т.к. снижают активность протеолитических ферментов. Эти препараты применяют только при легких формах лейкопении. Метилурацил и пентоксил назначают также при вяло заживающих ранах, ожогах, переломах костей, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатитах, панкреатитах и др. заболеваниях для нормализации нуклеинового обмена. Их назначают при инфекционно-воспалительных заболеваниях, протекающих с нейропенией и угнетением фагоцитоза. Для стимуляции лейкопоэза применяют также натрия нуклеинат, лейкоген, батилол и др.

В последнее время методом генной инженерии получены для парентерального введения новые стимуляторы лейкопоэза молграмостим и филграстим, которые стимулируют пролиферацию, дифференцировку и функцию гранулоцитов и моноцитов/макрофагов, образующих одну из систем защиты организма от бактерий, грибов, паразитов и опухолевых поражений.

Для угнетения лейкопоэза при лейкозах и лимфогранулематозах применяют противоопухолевые средства, о которых речь пойдет позже.

Средства, влияющие на свертывание крови. Свертывание крови – это сложный процесс, в котором участвует множество факторов. В конечном счете различают три фазы свертывания крови:

I фаза – образование тромбопластина из фосфолипидов тканей и форменных элементов.

II фаза – протромбин под влиянием тромбопластина и кальция переходит в тромбин.

III фаза – фибриноген под влиянием тромбина переходит в фибрин.

К средствам, стимулирующим свертывание крови резорбтивного действия относятся: препарат витамина К - викасол, который стимулирует в печени образование протромбина и других факторов свертывания крови. Его эффект проявляется через 12-18 часов после введения. Викасол применяют при кровотечении, связанном с дефицитом протромбина и проконвертина. Иногда его эффект проявляется и при нормальном содержании протромбина в крови. Сюда же относятся хлорид и глюконат кальция. Следует отметить, что достаточно достоверных данных о гемостатическом действии введенного в организм кальция нет, т.к. количество кальция в плазме крови всегда превышает его количество, необходимое для свертывания крови (для перевода протромбина в тромбин). Фибриноген вводится внутривенно при кровотечениях, связанных с его дефицитом. Желатин снят.

Для остановки капиллярных кровотечений и кровотечений из паренхиматозных органов только местно применяют тромбин, при его введении в вену и мышцы может возникнуть распространенный тромбоз со смертельным исходом. Местно применяют также губки гемостатические.

К гемостатическим средствам растительного происхождения относятся лекарственные формы из цветков и листьев лагохимуса опьяняющего, листьев крапивы, травы тысячелистника, коры калины, цветков арники и др. лекарственного сырья. Сюда относится гемофобин.

Антикоагулянты – средства, угнетающие свертывание крови. Различают прямые и непрямые антикоагулянты. Прямые антикоагулянты действуют прямо на факторы свертывания, находящиеся в крови. К ним относятся гепарин и гепариноид – гирудин, который находится в слюне медицинских пиявок, а также натрия гидроцитрат. Гепарин – естественный компонент противосвертывающей системы крови. Он вырабатывается тучными клетками. Для медицинских целей его получают из легких крупного рогатого скота.

Механизм действия гепарина сложен и полностью не изучен. Гепарин-мукополисахарид, имеет несколько остатков серной кислоты и поэтому обладает кислыми свойствами, несет отрицательный заряд, благодаря чему он взаимодействует с положительно заряженными белками, способствующими свертыванию крови. Гепарин – универсальный антикоагулянт. Он угнетает все фазы свертывания крови: тормозит образование тромбопластина, тромбина и связывает уже образовавшийся тромбин, тормозит образование фибрина. Гепарин вводится только парантерально, основной путь его введения внутривенный, при этом его эффект развивается сразу после введения и длится в среднем 4 часа, при внутримышечном введении эффект длится 6 часов. Он разрушается гепариназой. Гепарин эффективен как в организме (in vivo) и в пробирке (in vitro).

Гепарин применяют для профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний и их осложнений (тромбозов сосудов головного мозга, легочной артерии, инфаркте миокарда и т.д.), для профилактики свертывания крови в аппаратах искусственного кровообращения, аппаратуре для гемодиализа, а также при лабораторных исследованиях. Гепарин также применяют и при некоторых аутоиммунных заболеваниях (гломерулонефриты, гемолитическая анемия и др.). Есть основания полагать, что его иммунодепрессивный эффект связан с подавлением взаимодействия Т- и В- клеток. Гепарин дозируется в ЕД и вводится под контролем времени свертывания крови, следя за тем, чтобы время свертывания было в 2-2,5 раза выше исходного.

В последние годы появилось низкомолекулярные гепарины фраксипарин, эноксапарин и др. Механизм действия связан с нарушением перехода протромбина в тромбин. Эти средства выгодно отличаются от гепарина:

1. Они наряду с антикоагулянтной активностью обладают выраженной антиагрегантной и фибринолитической активностью, поэтому они не только предупреждают образование тромбов, но и лизируют глубокие венозные тромбы.