Фармакология адренонегативных средств.

 

Т.е. средств, нарушающих проведение импульсов через адренергические синапсы, которые, как известно, делятся на средства постсинаптического действия – адреноблокаторы и средства пресинаптического действия – симпатолитики.

Адреноблокаторы делятся на α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы и α и β- адреноблокаторы. Начнем с фармакологии α-адреноблокаторов, которые блокируют α-адренорецепторы от норадреналина и уменьшают адренергические влияния на органы. α-адреноблокаторы делятся на α₁, α₂, α₁ и α₂ –адреноблокаторы. Рассмотрим α₁-адреноблокаторы, празозин (длительность действия 18 ч.), доксазазин (36 ч), тамсулозин (19 ч) и др.

α₁-адреноблокаторы прежде всего расширяют сосуды, т.к. блокируют от норадреналина α₁-адренорецепторы в них, тем самым уменьшают адренергические влияния, а они сосудосуживающие, и сосуды расширяются. Известно, что уровень артериального давления зависит от: 1) работы сердца, насколько мощный сердечный выброс; 2) тонуса сосудов; 3) объема циркулирующей крови. α₁-адреноблокаторы за счет выраженного расширения сосудов снижают АД, т.е. 1) вызывают антигипертензивный эффект и это их основной эффект. Эти средства блокируют α₁-адренорецепторы не только в артериях, но и в венах, расширяя их, в следствие чего они уменьшают венозный возврат крови к сердцу и облегчают тем самым его работу. В связи с этим α₁-адреноблокаторы относят 2) к периферическим вазодилататорам. В последнее время обнаружено, что α₁-адреноблокаторы, блокируя α₁-адренорецепторы шейки мочевого пузыря, простаты и мочеиспускательного канала, снижая их тонус, тем самым 3) улучшают мочеиспускание при аденоме предстательной железы; 4) увеличивают моторную и секреторную функцию желудочно-кишечного тракта за счет блокады α₁-адренорецепторов в нем и уменьшения адренергических влияний на ЖКТ, а они угнетающие.

Показания к применению:1) артериальная гипертензия; 2) сердечная недостаточность, в связи с понижением венозного возврата крови к сердцу и облегчения его работы; 3) аденома предстательной железы и другие заболевания.

Побочные эффекты: 1) общая слабость; 2) рефлекторная тахикардия, т.к. при понижении АД не возбуждаются барорецепторы дуги аорты и влияние блуждающего нерва на сердце ослабляется; 3) ортостатическая гипотония, т.е. понижение АД при вставании, т.к. они разрушают рефлекторную регуляцию сосудистого тонуса, блокируя α₁-адренорецепторы в сосудах и др.

α₁, α₂ –адреноблокаторы: фентоламина гидрохлорид, тропафен, дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин, ницерголин и др. В отличие от α₁ –адреноблокаторов эти средства менее ослабляют адренергические влияния на эффекторы т.к. они блокируют не только α₁ –адренорецепторы на постсинаптической мембране, но и пресинаптические α₂ –адренорецепторы, вследствие чего в синаптическую щель выбрасывается норадреналин, который ослабляет их постсинаптическое, т.е. α₁–адреноблокирующее действие, вследствие чего АД эти средства заметно не снижают и т.д.

Показания к применению: В отличие от α₁–адреноблокаторов их применяют несколько при других заболеваниях: 1) регионарных спазмах сосудов (эндартериите, болезни Рейно и др.); 2) трофических язвах конечностей, вяло заживающих ранах, пролежнях; 3) феохромацитоме – опухоли (мозгового слоя) надпочечников, когда в кровь выбрасывается много адреналина и норадреналина; 4) кардиогенном, геморрагическом шоке, где возникает спазм артериол; 5) некоторые - при мигрени, нарушении мозгового кровообращения, например, ницерголин, в структуре которого есть остатки никотиновой кислоты и при других заболеваниях.

Побочные эффекты: 1) тахикардия у них более выраженная, чем у α₁–адреноблокаторов, она связана с блокадой α₂ –адренорецепторов, находящихся в окончаниях адренергического нерва, подходящего к сердцу, вследствие чего в синаптическую щель выделяется норадреналин, который возбуждает β₁-адренорецепторы сердца, увеличивая на него стимулирующие влияния; 2) головокружение; 3) нарушение носового дыхания, за счет набухания слизистой оболочки носа и др.

β-адреноблокаторы блокируют β-адренорецепторы от норадреналина и уменьшают адренергические влияния на эффекторы, реализуемые через эти рецепторы. β₁-адреноблокаторы (кардиоселективные) – талинолол, атенолол, метапролол; β₁ β₂ – адреноблокаторы – анаприлин, окспренолол, пиндолол и др.

Фармакодинамика

β – адреноблокаторы блокируют β₁-адренорецепторы в сердце от норадреналина, уменьшая на него адренергические влияния, угнетают тем самым автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость и тонус сердца, вследствие чего уменьшают силу и частоту сердечных сокращений (брадикардия) и потребность миокардом кислорода.

1) прежде всего, эти средства вызывают антигипертензивный эффект, т.е. снижение артериального давления, механизм которого сложен и не до конца ясен. Считают, что он, в первую очередь, связан с уменьшением сердечного выброса. При блокаде же β₂-адренорецепторов сосудов и уменьшения на них адренергических влияний они суживаются. Но сосуды могут расшириться за счет другого механизма, антиренинового, а, именно, β-адреноблокаторы блокируют β-адренорецепторы в юкстагломерулярном аппарате почек и снижают выделение ренина. А ренин превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который переходит в ангиотензин II, суживающий сосуды. Но антирениновый компонент в механизме антигипертензивного эффекта β-адреноблокаторов непостоянен, т.к. они нарушают только выделение, а не синтез ренина. Антигипертензивный эффект этих средств развивается постепенно, т.к. общее периферическое сопротивление в ответ на угнетение сердечного выброса сначала повышается и только потом снижается. 2) антиангинальный эффект (раньше стенокардию называли «грудная жаба» в переводе на латинский язык angina pectoris). Этот эффект связан с блокадой β₁-адренорецепторов сердца и уменьшением его работы, а стало быть и уменьшением потребности сердца в кислороде у больного с ишемической болезнью сердца. Клиническим выражением этого эффекта будет уменьшение боли в сердце, т.е. приступов стенокардии. 3) антиаритмический эффект, который связан с угнетением автоматизма и проводимости импульсов по проводящей системе сердца. Подробно этот механизм будет рассмотрен в лекции по антиаритмическим средствам. 4) β₁ и β₂-адреноблокаторы блокируют β₂-адренорецепторы в матке, уменьшая на нее адренергические влияния, тем самым повышают ее сократительную активность.5) они угнетают липолиз, гликогенолиз и могут вызвать гипогликемию. Эти средства вызывают и др. эффекты.

β₁-адреноблокаторы более избирательного действия, т.к. они не вызывают эффекты, связанные с возбуждением β₂-адренорецепторов.

Показания к применению:

1) эти средства применяют в кардиологии при:

а) артериальной гипертензии и в настоящее время являются одними из основных средств, применяемых при этом; б) ишемической болезни сердца, тоже применяют широко; в) эктопических аритмиях: мерцательной аритмии, экстрасистолии и пароксизмальной тахикардии; г) тахикардии различной этиологии, в том числе возникшей при тиреотоксикозе.

2) в акушерско-гинекологической практике для стимуляции родовой деятельности и профилактики послеродовых осложнений, связанных с ослаблением сократительной активности матки и при других заболеваниях.

Побочные эффекты. Они могут вызвать: 1) общую слабость со снижением внимания и скорости реакций, в связи со снижением общего адренергического фона ЦНС, поэтому нельзя водителям транспорта и лицам, работа которых связана с напряжением внимания (очень сложно будет читать лекцию, отвечать на вопросы); 2) брадикардию, сердечный блок (чаще атриовентрикулярную блокаду); 3) сердечную слабость, если есть к этому предрасполагающие факторы; 4) бронхоспазм, т.к. блокируют β₂-адренорецепторы бронхов, при этом ослабляются адренергические влияния, а они бронхорасширяющие, и бронхи суживаются (что не могут вызвать β₁-адреноблокаторы). 5) усиливают гипогликемию, вызываемую сахароснижающими средствами у больного сахарным диабетом; 6) вызвать диарею (понос) за счет блокады β-адренорецепторов в кишечнике и ослабления на него угнетающих адренергических влияний и др.

α и β – адреноблокаторы. Лабеталол, карведилол, проксодолол, блокируя β₁-адренорецепторы сердца от норадреналина, снижая на него адренергические влияния, и уменьшает сердечный выброс; блокируя α₁-адренорецепторы в сосудах, расширяя их. Вследствие чего снижает артериальное давление и применяется при артериальной гипертензии.

К адренонегативным средствам пресинаптического действия относятся симпатолитики. Они истощают запасы норадреналина в окончаниях адренергических нервов, т.е. на пресинаптической мембране и при поступлении нервного импульса из-за дефицита норадреналина он не передается на эффекторы. К ним относятся октадин, резерпин и орнид, которые истощают запасы медиатора за счет разных механизмов. Октадин, например, нарушает нейрональный захват норадреналина, т.к. сам захватывается теми же транспортными системами, что и норадреналин, замещая его в интранейрональном депо. А резерпин на нейрональный захват норадреналина не влияет, зато нарушает его депонирование в везикулах, при этом медиатор инактивируется в цитоплазме МАО. Какими бы ни были механизмы истощения норадреналина на пресинаптической мембране, при применении симпатолитков из-за дефицита норадреналина импульсы не передаются на β₁-адренорецепторы сердца, при этом уменьшаются адренергические влияния на него, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений. Симпатолитики истощают запасы норадреналина и в окончаниях адренергических нервов, подходящих к сосудам, из-за дефицита норадреналина сосудосуживающие импульсы не поступают на α₁-адренорецепторы сосудов, и они расширяются. Основным эффектом симпатолитиков является 1) гипотензивный, который связан с уменьшением сердечного выброса и расширением сосудов. Этот эффект при приеме внутрь проявляется 2-3 дня и достигает максимума на 7-8 день, что связано с медленным истощением норадреналина. Зато после приема он продолжается 4-14 дней в связи с медленным восстановлением запасов норадреналина в волокне; 2) они могут сузить зрачок за счет снижения адренергических влияний на α₁-адренорецепторы радиальной мышцы радужки, она расслабляется и становится тоньше, улучшается отток внутриглазной жидкости, и внутриглазное давление снижается.

Резерпин в отличие от октадина хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер и снижает уровень катехоламинов (норадреналина, адреналина и дофамина) в ЦНС, вследствие чего возникает седативный, т.е. успокаивающий эффект и невыраженный антипсихотический (о чем позже).

Показания к применению: 1) основным показанием является артериальная гипертензия; 2) октадин – еще и при глаукоме.

Побочные эффекты: 1) октадин может вызвать ортостатическую гипотонию, т.е. понижение АД ниже нормы при вставании за счет нарушения рефлекторной регуляции сосудистого тонуса, нарушая проведение сосудосуживающего импульса от сосудодвигательного центра к сосудам на уровне пресинаптической мембраны; 2) симпатолитики повышают секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта (поэтому при язвенной болезни и других заболеваниях желудка с повышением секреции их назначать нельзя), т.к. истощают запасы норадреналина и в адренергических нервах, подходящих к ЖКТ и угнетающий импульс не поступает на адренорецепторы ЖКТ. При этом превалируют холинергические влияния, что можно ослабить М-холиноблокаторами; 3) общаяя слабость, т.к. истощают запасы катехоламинов в ЦНС (резерпин больше снижает адренергический фон, внимание, быстроту реакций). Резерпин в больших дозах может вызвать нейролептический синдром, о чем позже); 4) нарушают носовое дыхание из-за паралича капилляров (симпатолитический эффект); 5) вызывают брадикардию; 6) увеличение объема циркулирующей крови, компенсаторно в ответ на снижение сердечного выброса и расширение сосудов.

В настоящее время симпатолитики применяются реже для лечения артериальной гипертензии, чаще в комбинациях с другими гипотензивными средствами.

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА.

 

Наркоз – обратимое угнетение центральной нервной системы, сопровождающееся потерей сознания, всех видов чувствительности, миорелаксацией и ослаблением рефлекторной деятельности.

Его открыл Мортон в 1846 году. Это был эфир для наркоза.

Механизм действия средств на наркоза до конца не ясен, несмотря на существование ряда биофизических (адсорбционная, липидная, белковая, теория гидратированных микро кристаллов, клеточной проницаемости и др.) и биохимических теорий (снижение обменных процессов в центральной нервной системе), так как ни одна из них не объясняет механизм действия всех этих средств на молекулярном уровне. Ясно одно, что эти средства угнетают межнейронную передачу возбуждения в центральной нервной системе, нарушая при этом корково-подкорковые взаимоотношения, функцию промежуточного, среднего и спинного мозга. Эта функциональная дезинтеграция центральной нервной системы и обуславливает развитие наркоза.

Чувствительность различных отделов центральной нервной системы к средствам для наркоза неодинаковая: наиболее чувствительна кора головного мозга, затем подкорка, спинной мозг и только потом продолговатый мозг с жизненноважными центрами. Продолговатый мозг наиболее устойчив, потому что имеет нервную и гуморальную регуляцию. Восстановление функции отделов происходит в обратном порядке.

Благодаря этому свойству центральной нервной системы можно: 1) вызвать наркоз (а не смерть); 2) вести наркоз очень прицельно, вызывая любую стадию из четырех и любой уровень третьей стадии.

В зависимости от путей введения эти средства делятся на ингаляционные и неингаляционные.

К ингаляционным средствам относятся фторотан, изофлуран, энфлуран, эфир для наркоза, хлорэтил и другие летучие жидкости. Закись азота и циклопропан – газы.

К неингаляционным средствам относятся: а) барбитураты: тиопентал-натрий, гексенал; б) не барбитураты: пропанидид, натрия оксибутират, кетамина гидрохлорид, пропофол, мидазолам (короткого действия) и др.

Ингаляционные средства вызывают хорошо управляемый наркоз, но некоторые из них вызывают стадию возбуждения, особенно эфир для наркоза. Неингаляционные средства не вызывают стадию возбуждения, но вызывают плохо управляемый наркоз.

Ингаляционные средства для наркоза.

Нарастание концентрации этих средств в плазме крови и быстрота развития наркоза зависит от: 1) концентрации средства во вдыхаемом воздухе; 2) глубины и частоты дыхания; 3) поверхности и проницаемости альвеол; 4) растворимости средств в плазме крови; 5) скорости кровотока в малом кругу.

Быстрота выхода из наркоза зависит от этого же.

Чувствительность миокарда к катехоламенам повышают почти все средства для ингаляционного наркоза, кроме закиси азота, изофлурана и эфира для наркоза, зато эфир, особенно во вторую стадию, стимулируют выделение адреналина из мозгового слоя надпочечников, вызывая гиперадреналинемию.

В связи с повышением чувствительности миокарда к катехоламинам эти средства могут вызвать аритмию, но как правило, не вызывают, если не спровоцировать, то есть, если не вводить катехоламины (адреналина гидрохлорид, норадреналина гидротартрат или эфедрина гидрохлорид, который, хотя и не является катехоламином, но увеличивает их концентрацию в синапсе). Поэтому при снижении артериального давления на фоне этих средств для наркоза вводят мезатон, который не является катехоламином и, возбуждая α₁-адренорецепторы в сосудах, суживает их и повышает артерильное давление.

Для снижения чувствительности миокарда к катехоламинам перед наркозом вводят β-адреноблокаторы (анаприлин, талинолол и др.),которые блокируют β-адренорецепторы в сердце от катехоламинов.

Стадии наркоза (на примере эфира для наркоза, хотя сейчас он и не применяется, но вызывает хорошо выраженные все стадии).

1стадия анальгезии характеризуется отсутствием болевой чувствительности, памяти, спутанностью сознания, нарушением ориентации, условных рефлексов. Ее связывают с ослаблением функции коры головного мозга, поскольку она наиболее чувствительна к средствам для наркоза. В эту стадию можно проводить мелкие операции (вскрытие абсцесса, удаление зуба и т.д.).

2стадия возбуждения, которая длится от 10 до 20 минут. Это возбуждение ложное, так как средства для наркоза никакие структуры центральной нервной системы не возбуждают. Она связана с ослаблением функции коры головного мозга (для подкорки доза еще мала) и выходом из под ее влияния подкорки. В эту стадию возникает психомоторное возбуждение, отсутствуют сознание, память, условные рефлексы, безусловные сохранены, сохранен тонус скелетных мышц, так как не угнетена функция спинного мозга. Дыхание учащается и нерегулярное, возникает тахикардия, артериальное давление колеблется, потому что отсутствует координирующее влияние коры на подкорку, а соответственно и на эффекторы. Для предупреждения этой стадии начинают наркоз с вводного, задачей которого является ввести в наркоз быстро (на первых 2-5 минутах) и без стадии возбуждения.

В первую и во вторую стадии на электроэнцефалограмме отмечается десинхронизация биопотенциалов, что выражается частыми низкочастотными колебаниями.

Как только произойдет угнетение и подкорки наступает 3стадия хирургического наркоза, где различают 4 уровня: 1) поверхностный наркоз, 2) легкий наркоз; 3) глубокий наркоз; 4) сверхглубокий наркоз. Оперируют в третьем уровне, когда наступает миорелаксация, так как ослабляется функция и спинного мозга. В этом уровне отсутствуют сознание, все виды чувствительности, рефлексы подавлены, зрачки равномерно сужены, артериальное давление стабилизируется, дыхание глубокое и регулярное, так как ослабла функция не только коры, но и подкорки. На электроэнцефалограме отмечается синхронизация биопотенциалов, что выражается высокоамплитудными колебаниями.

4 стадия – выход из наркоза. Сначала восстанавливается функция спинного мозга, в связи с чем исчезает миорелаксация; затем – подкорки, и может быть возбуждение и, наконец, восстанавливается функция коры головного мозга, и появляется сознание. Выход из наркоза называется наркозной депрессией. У эфира она длительная (до нескольких часов), что является одним из недостотков этого средства.