Болезнь и здоровье с точки зрения психоанализа.

Аналитическая ситуация.

Перенос и контрперенос.

Сопротивление.

Лечебный альянс.

Негативная терапевтическая реакция.

Отреагирование.

Интерпретация.

Инсайт.

Болезнь и здоровье с точки зрения психоанализа. Психоанализ возник в рамках медицины и является детищем медика. По мнению Фрейда, определенные симптомы, черты характера и манеры поведения, совокупность которых принято именовать “неврозами”, не являются “заболеваниями”, обусловленными соматическими патологическими процессами, а представляют собой результат особой психической переработки интрапсихических конфликтов. Психодинамика, лежащая в основе невротической симптоматики, а также соответствующие защитные механизмы в известной степени характерны и для “нормального” человека в обычных условиях. Между “нормальными” и “патологическими” состояниями невозможно провести четкую демаркационную линию, поскольку они не являются “полярными” противоположностями. Более того, причина неврозов – невротический конфликт – является универсальным способом выражения противоречий индивида и общества.

Невротический конфликт. С самого возникновения психоанализа конфликт был основной темой исследований. С точки зрения Фрейда, конфликты с самого начала оказывают влияние на развитие человека. Конфликты и сопровождающие их неизбежные разочарования вызывают у ребенка неудовольствие. Таким образом “ненависть” к миру становится движущей силой процесса личностного развития, формирования представлений о себе и мире.

Невротическим конфликтом считается, прежде всего, конфликт бессознательный, точнее, конфликт между полностью или частично бессознательными устремлениями. Несмотря на то, что многие подобные устремления возникают под влиянием внешнего мира, невротический конфликт носит интрапсихический характер. Если на уровне индивидуальной психологии конфликт выражается в виде более или менее явных противоречий между потребностями и условностями, то на уровне метапсихологии речь идет о конфликте между различными инстанциями. (между Эго/Супер-Эго и Ид) или влечениями (между сексуальными влечениями и влечениями Эго). Прототипом невротического конфликта является противоречие между естественными сексуальными или агрессивными потребностями и неписаными и писаными законами общества. В контексте метапсихологии речь идет о противоречии между Эго/Супер-Эго и Ид. Таким образом, невротический конфликт изначально нельзя назвать патологией, так как он представляет собой универсальный способ выражения противоречий индивида и общества. Наличие подобного конфликта указывает на то, что интересы и потребности индивида не исчезают без остатка в ходе социализации.

Согласно Фрейду, ключевой конфликт в жизни индивида происходит в детском возрасте на этапе перехода от двусторонних отношений к трехсторонним отношениям. Фрейд называл этот конфликт “Эдиповым комплексом” и считал его “стержневым комплексом”, то есть конфликтом, лежащим в основе невроза. Возникновение адекватного невротического конфликта является существенной предпосылкой нормального психологического развития, поскольку косвенно способствует дальнейшей дифференциации структурных и динамических элементов психики.

Однако наиболее значительными формами генеза психических расстройств Фрейд считает детские травматические переживания, которые сразу наносят вред незрелому Эго ребенка и психическим структурам, находящимся на стадии становления. Согласно последнему варианту фрейдовского определения, психическая травма – это неожиданное чрезмерное раздражение, под влиянием которого привычные способы функционирования психического аппарата оказываются бессильными и Эго становится абсолютно беспомощным (эмоциональные потрясения, пережитые индивидом и не подлежащие психической переработке, равно как и сопровождающие их непреодолимые аффекты страха, стыда, вины и т.п.).

Аналитическая ситуация. “Базисная модель” психоанализа может быть представлена в следующем виде. Как правило, знания пациента, касающиеся личности психоаналитика, незначительны. Сохраняя этот дефицит информации о себе, аналитик поощряет больного как можно откровеннее высказываться о себе, относительно мыслей (свободные ассоциации), которые приходят ему в голову во время сеансов, какими бы нелогичными они ему не казались.

В то же время, пациенту предоставляется как можно меньше возможностей удовлетворения своих симптомов. То есть аналитик принципиально отказывается удовлетворять требования пациента и выполнять ту роль, которую пациент ему навязывает. Участие аналитика ограничивается вопросами, интерпретациями, конфронтациями и реконструкциями.

В результате своих ассоциаций пациент начинает избегать определенных тем и оказывать сопротивление выражению определенных мыслей и самой процедуре сеанса. При этом могут (и должны) проявляться скрываемые мысли и отношения пациента к самому аналитику, которые, как правило, отражают реальность опосредованно (перенос или трансфер). Рабочие отношения между аналитиком и анализандом в значительной степени зависят от желания последнего выздороветь и самому принять участие в своем выздоровлении. Лечебный альянс предполагает стремление со стороны анализанда к продолжению анализа, несмотря на испытываемое чувство протеста против подобной процедуры (почему?).

Порой ощущения, испытанные в прошлом и переживаемые в настоящем, всплывают в сознании, выражаясь в невербальной форме, в определенных поступках. Такое поведение может иметь место не только в консультационном процессе, но и за его пределами. Это явление получило название отреагирования.

Интерпретации, предлагаемые аналитиком, необязательно обеспечивают немедленное улучшение состояния пациента. Необходим период проработки, в ходе которого исследуются и прорабатываются различные варианты, как самих интерпретаций, так и материала, связанного с ними. Иногда, когда создается впечатление, что состояние анализанда значительно изменилось, с ним может произойти кажущееся на первый взгляд неожиданным резкое ухудшение состояния. Такое ухудшение может быть результатом так называемой негативной терапевтической реакции, которая первоначально объяснялась действием бессознательного чувства вины пациента.

Если анализанд сумел понять и сохранить понимание связей между сознательными и бессознательными мотивами своей психики, равно как и между настоящим и прошлым, то говорят, что он достиг определенной ступени инсайта, или внутреннего прозрения, или самопостижения.

В процессе анализа аналитик сталкивается с необходимостью непрерывно анализировать свои реакции по отношению к пациенту с тем, чтобы выявить препятствия, порождаемые собственной психикой при попытке расшифровать получаемый в процессе анализа материал. Подобный самоанализ помогает аналитику глубже заглянуть в происходящее в психике пациента. Для описания отношений аналитика к пациенту может быть использовано понятие контрпереноса (контртрансфера).

Перенос и контрперенос. Понятие переноса/трансфера считается одним из центральных в терапевтическом методе психоанализа. Впервые это понятие употребил Фрейд, хотя соответствующее явление описывалось уже в связи с работами магнетистов. Фрейд отмечал, что в ходе лечения в отношении пациента к своему врачу происходят изменения, вызывающие сильную эмоциональную реакцию, которая может помешать процессу образования свободных ассоциаций. “Переиздание или факсимиле импульсов и фантазий, вызванное в ходе анализа и имеющее ту особенность, что в них когда-то знакомое пациенту лицо замещается личностью психоаналитика. …Оживляется целая серия психологических переживаний, но не как переживаний, относящихся к прошлому, а как переживаний настоящего момента, связанных с личностью аналитика, проводящего лечение” (1905).

Несколько позднее (1909) Фрейд говорит о том, что перенос может сыграть значительную положительную роль в процессе анализа: изначальный невроз пациента как бы заменяется “трансферентным” неврозом, связанным с личностью аналитика. Это новое состояние принимает все симптомы болезни, но это та болезнь, которая “создается” в процессе анализа, и поэтому аналитик имеет все возможности для врачебного вмешательства и излечения больного.

Сам Фрейд включает в понятие переноса различные явления: позитивный и негативный перенос, эротический перенос, перенос импульсов либидо, перенос защит и т.д.

Аналогично термину перенос понятие контрперенос, которое обозначает чувства аналитика и его отношение к пациенту. Фрейд рассматривал контрперенос как своего рода “сопротивление” аналитика по отношению к своему пациенту; сопротивление, вызываемое появлением бессознательных конфликтов, провоцируемых тем, что пациент говорит, делает или представляет аналитику. Аналитик должен сделать все возможное, чтобы распознать природу этих конфликтов и устранить их. Для этого Фрейд предлагал самим аналитикам проходить регулярные сеансы психоанализа у своих супервизоров.

После Фрейда в анализе контрпереноса произошли большие перемены. Стало общепризнанным, что контрперенос может оказать помощь в понимании исходящей от анализанда информации. Контрперенос стали рассматривать как своеобразный “бессознательный раппорт” аналитика и анализанда, который выходит в сознание аналитика через чувства и ощущения.

Сопротивление. В то время как перенос и контрперенос обычно рассматриваются как способствующие установлению нормальных лечебных отношений, понятие сопротивление относится к элементам и силам, препятствующим лечебному процессу. Фрейд считал сопротивление силой, препятствующей проявлению неприемлемого ментального содержания, а также искажающей бессознательные импульсы и воспоминания.

В 1926 г. Фрейд описывает несколько видов сопротивления: 1) сопротивление - подавление, которое можно рассматривать, как проявление потребности пациента защитить себя от болезненных импульсов, воспоминаний и ощущений; 2) сопротивление - перенос отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникают как перенос на аналитика; 3) сопротивление как результат преимуществ в болезни возникает из-за нежелания пациента расстаться с преимуществами, даваемыми ему своим положением; 4) Ид-сопротивление – сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения; 5) Супер-Эго – сопротивление проистекает из чувства вины пациента или его потребности в наказании.

Сопротивление тесно связано с защитными механизмами: однажды возникшие защитные механизмы повторяются в дальнейшем в виде сопротивлений во время лечения. Поэтому анализ сопротивлений в значительной мере можно рассматривать как анализ тех аспектов защит пациента, которые способствовали патологическому исходу его болезни.

Изначально сопротивление рассматривалось как сопротивление пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, однако вскоре это понятие расширилось и в него стали включаться все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. Считается, что сопротивление можно наблюдать во всех видах лечения, в обычной медицинской практике, например в форме “забывания” времени визита к врачу, или необходимости таких визитов, или, особенно, “забывания” необходимости оплаты за услуги врача.

Лечебный альянс. В клиническом анализе проводится различие между собственно переносом и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, которое различные исследователи называют “терапевтическим альянсом”, “лечебным альянсом”, “рабочим альянсом”, то есть таким союзом между пациентом и психоаналитиком, который необходим для успешного проведения психоаналитического процесса. Под данными терминами подразумевают одно и то же явление, а именно: “лишенное невротичности, рациональное разумное отношение, которое складывается у пациента во взаимоотношениях со своим психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе аналитического процесса” (Р.Гринсон, Техника и практика психоанализа.)

Это не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия. Лечебный альянс предполагает принятие пациентом необходимости преодолеть свои внутренние проблемы, и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление.

Лечебный альянс “генетически” опирается на то, что Э.Эриксон назвал “имманентным” базисным доверием, то есть благожелательным отношением к людям и к окружающему миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствие такого доверия может привести к неспособности выработать прочный лечебный альянс рядом пациентов, которые страдают психопатией или испытали в детстве недостаток положительных эмоций.

Способность пациента к установлению лечебного альянса является существенным прогностическим фактором во всех случаях психоаналитической терапии. В прошлом психоаналитики часто отказывались работать с пациентами, неспособными, по их мнению, к установлению лечебного альянса. Позднее эта позиция изменилась; и в настоящее время аналитики говорят, скорее, о том, что пациента надо “побуждать” к установлению лечебного альянса. Одним из способов, помогающих пациенту в этой задаче, является постоянное обеспечение ему возможности коммуникации, а также раскрытие ему его собственных тенденций к сопротивлению. J. Sandler считает, что важным шагом в установлении лечебного альянса является своеобразная “передача” терпимости по отношению к неприемлемым бессознательным импульсам от психоаналитика пациенту, уважения к его личности в целом.

В связи с этим среди аналитиков становится все более популярной идея “гуманного отношения” со стороны аналитика, создания “атмосферы безопасности” во время сеанса. Признается, что отношение аналитика к пациенту должно способствовать появлению у него желания успешно пройти курс анализа.

Ряд аналитиков вводят понятие, противоположное лечебному альянсу. Так, например, Sodre говорит о бессознательном анти-терапевтическом альянсе, при котором бессознательный союз между пациентом и аналитиком строится на стремлении к идеальному бесконечному анализу и приводит к усилению негативных потребностей или тенденций. Langs вводит понятие терапевтический мезальянс, определяемый как осознание и бессознательные взаимодействия в рамках психоанализа, направленные на подрыв целей, стоящих перед психотерапией, но не конструктивные внутренние перемены. Novick описывает негативный терапевтический альянс, при котором мотивацией является бессознательное желание пациента пойти на анализ или психотерапию с целью добиться неудачи психоаналитика.

Данные понятия приближают нас к пониманию того, что психоаналитики называют негативной терапевтической реакцией (НТР). Давайте рассмотрим данное явление более подробно.

Негативная терапевтическая реакция. Явление НТР впервые было описано Фрейдом как проявление пациентом неудовольствия и последующее ухудшение состояния после того, как аналитик или кто-либо другой констатируют улучшение или выражают надежду на его успешное излечение. Фрейд объяснял это явление наличием у пациентов бессознательного чувства вины (в данном случае болезнь как бы уменьшает чувство вины больного). Улучшение состояния здесь может неосознанно связываться с усилением чувства вины; реальное выздоровление может произойти после неудачного брака, финансового краха и т.п., которые символически “возьмут на себя” роль болезни как искупления чувства вины.

К.Хорни считала, что НТР присуща людям с особыми мазохистскими наклонностями, причем само явление может быть выражено в разных формах:

1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения аналитиком тем, что вступает с ним в “соперничество”.

2) Пациент рассматривает положительную оценку лечения как удар по самолюбию: он больше не является ни совершенным, ни исключительным, он – обычный человек.

3) Пациент демонстрирует боязнь успеха и боязнь поражения одновременно. Если он выздоровеет, то станет объектом зависти окружающих, а если не выздоровеет, то окружающие его осудят.

4) Пациент воспринимает положительную оценку состояния как личное обвинение (в связи с наличием чувства самообвинения у пациента).

5) Пациент воспринимает раскрытие аналитиком его трудностей как выражение неприязни или пренебрежения. (Связано с наличием у пациента сильной потребности в любви со стороны окружающих и чувствительности к людскому равнодушию).

В каждом случае для возникновения НТР требуется участие второго лица – психоаналитика. В ответ на возникновение НТР у аналитика может происходить контрперенос. НТР может вызвать у психоаналитика чувство разочарованности и подвергать испытанию его психологическую нейтральность, и следовательно, может рассматриваться как один из способов вызвать ответную реакцию со стороны аналитика.

Склонность к НТР связана, по всей видимости, со свойствами характера индивида и не является ситуативной в психоаналитическом процессе. Эта реакция на перспективу выздоровления вполне возможна и в других клинических ситуациях; при этом может обнаружиться, что в прошлом у таких пациентов наблюдались подобные негативные реакции на собственные успехи и достижения.

Отреагирование. Отреагирование (нем. agieren) (англ. Acting out) в работах Фрейда рассматривалось для обозначения действий, воспроизводящих ситуацию из прошлого, но не в виде воспоминаний, а в виде актов деятельности. Он связывал отреагирование с сопротивлением: чем сильнее сопротивление, тем более интенсивно отреагирование будет заменять воспоминания.

В настоящее время в понятие отреагирование включают деятельность, не связанную непосредственно с процессом анализа. Fenichel отмечает, что тенденция к отреагированию есть свойство конкретного индивида; Greenacre предлагает считать отреагирование особой формой памяти, при которой воспоминания вновь проигрываются в поведении в слегка завуалированной форме.

Суммируя вышесказанное, можно сделать вывод, что понятие отреагирование используется в психоанализе в двух основных смыслах:

1) как ментальное содержание, которое “выталкивается” на поверхность сознания как следствие оживления этого содержания во время лечения; причем объекты этого содержания не вспоминаются пациентом, а скорее, толкают его на определенные действия, проигрываются им;

2) как привычная модель поведения, являющаяся следствием индивидуального склада и/или личной патологии, связанная в большей степени с типом индивида.

Интерпретация. Предыдущие понятия были связана с получаемой от пациента информацией и факторами, которые либо способствовали, либо препятствовали свободной коммуникации и взаимопониманию. Сейчас мы рассмотрим возможное участие со стороны психоаналитика, которое имеет целью привести к качественным изменениям со стороны пациента.

Интерпретация занимает особое место в психоаналитической литературе. Фрейд считал, что вербальное участи аналитика должно ограничиваться помощью пациенту для облегчения процесса ассоциаций, интерпретацией этих ассоциаций и сновидений, а также передачей пациенту этой информации в нужное время. В постфрейдистском психоанализе возникла тенденция употреблять термин интерпретация для обозначения не только и не столько того, как психоаналитик понимает/толкует свободные ассоциации и сны, но, скорее, как он говорит об этом пациенту. Искусство интерпретации стало обозначать скорее искусство успешного вербального участия в анализе, нежели искусство понимания бессознательного материала, получаемого от пациента.

В настоящее время термин интерпретация используется как синоним почти всех видов словесного (а иногда – и несловесного) воздействия на пациента, с одной стороны, и как специфическое разнообразие вербального участия аналитика, с другой. Выделяют несколько видов интерпретаций в зависимости от того, что (какой материал) рассматривается аналитиком.

1. интерпретации содержания – “перевод” поверхностного материала в то, что психоаналитик понимает как раскрытие его более глубокого смысла, обычно с особым акцентом на сексуальных и агрессивных желаниях и фрагментах детства пациента;

2. интерпретации защиты имеют целью показать пациенту механизмы и маневры, которые он использует, чтобы справиться с болезненными ощущениями, связанными с тем или иным конкретным конфликтом, а если это возможно, то и показать происхождение этих механизмов.

Инсайт. Понятие инсайта – одно из тех, которое широко используется в психоанализе и системах психотерапии, на нем основанных, хотя смысл его отнюдь не очевиден.

В общей психиатрии термин “инсайт” был введен для обозначения “знания пациентом того, что симптомы его болезни указывают на патологические отклонения в психике”. В этом значении термин использовался в психиатрии с начала XX в. по настоящее время. В психоанализе это психиатрическое значение термина оказалось утраченным.

В 1895 г. Фрейд и Брейер описали, что истерические симптомы у пациента исчезли, когда врачам удалось вызвать у него воспоминания о том событии, которое вызвало эти симптомы и вызвать сопровождавшие это событие переживания. Воспоминания без переживаний, по мнению Фрейда, не приводят к излечению больного. Подобное “выздоровление через разрядку” (память о событии в контексте эмоционального переживания) было названо инсайтом.

Позднее последователи Фрейда предложили множество различных определений и типологий инсайта, выделяя, в частности, интеллектуальный/нейтральный и эмоциональный/динамической инсайты.