Участники системы ДМС и их правовой статус

Субъектами добровольного медицинского страхования выступают: Страховщик, Страхователь и Застрахованные лица.

В целом права и обязанности сторон определяются Договором ДМС, перечислим лишь основные.

Страхователь имеет право:

· требовать предоставления застрахованному лицу в медицинских организациях, предусмотренных договором страхования, медицинской помощи, предусмотренной договором страхования, а также ставить в известность страховщика о непредставлении такой помощи, неполной или некачественной помощи;

· расторгать досрочно Договор страхования в отношении одного или нескольких Застрахованных, обратившись с письменным заявлением к Страховщику.

· изменять в течение срока действия Договора страхования программу страхования или иные условия Договора страхования, заключая дополнительные соглашения к Договору страхования и уплачивая, в случае необходимости, дополнительную страховую премию.

Страхователь обязан:

· уплатить страховую премию (страховые взносы) в определенные Договором страхования сроки и в установленном Договором страхования размере;

· представлять Страховщику необходимые для заключения Договора страхования достоверные сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с исполнением Договора страхования, подтвержденную в порядке, определяемом законодательством;

· получать согласие застрахованных лиц при их исключении из числа Застрахованных по Договору страхования.

Страховщик имеет право:

· проверять сообщенную Страхователем (Застрахованными) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованными) требований и условий Договора страхования;

· требовать признания Договора недействительным и применения последствий, предусмотренных законодательством, если после заключения Договора страхования будет установлено, что Страхователь (Застрахованный) сообщил Страховщику заведомо ложные сведения об обстоятельствах, влияющих на степень страхового риска;

· расторгать досрочно Договор страхования при не поступлении очередного платежа страхового взноса, внесение которого просрочено, в соответствии с условиями Договора страхования, путем направления Страхователю соответствующего уведомления и др.

Страховщик обязан:

· ознакомить и вручить Страхователю настоящие Правила и программу (программы) страхования;

· выдавать Страхователю для каждого Застрахованного лица страховой полис, программу страхования, страховую карточку и пропуск в медицинскую организацию (при необходимости), а при их утрате – дубликаты;

· контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи, оказанной Застрахованному лицу в российских медицинских организациях, в которых медицинская помощь была организована Страховщиком и др.

Застрахованный имеет право:

· требовать предоставления медицинских и иных услуг в соответствии с условиями Договора страхования, а также ставить в известность Страховщика о непредставлении таких услуг, предоставлении неполных или некачественных услуг;

· получать дубликат страхового полиса, программы страхования, страховой карточки или пропуска в медицинскую организацию в случае их утраты;

· получать разъяснения о Правилах страхования и условиях Договора страхования, порядке предоставления услуг

Застрахованный обязан:

· представлять Страховщику необходимые для заключения Договора страхования достоверные сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с исполнением Договора страхования;

· при получении страховой документации удостоверять личной подписью факт ознакомления с Правилами страхования, программой страхования и порядком организации медицинской помощи;

· заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг и т.д.

Субъектами (участниками) добровольного медицинского страхования могут выступать медицинские, фармацевтические, ассистентские, экспертные и иные организации, с которыми Страховщик вступает в договорные отношения с целью выполнения обязательств по договору страхования.[33]

Договор ДМС

Договор страхования заключается сроком на один календарный год, если условиями Договора не предусмотрено иное. Для заключения Договора страхования Страхователь может обратиться к Страховщику с письменным или устным заявлением о своем намерении заключить Договор страхования. Если Страховщик предлагает Страхователю обратиться с письменным заявлением, то Страховщик вправе предложить оформить заявление по установленной им форме.

В Договоре страхования указываются все данные о страховщике, страхователе и застрахованном, а также существенные условия Договора.

Договор страхования прекращает действие в случае окончания срока действия Договора страхования; смерти Застрахованного (в отношение данного Застрахованного); исчерпания страховой суммы (в отношении Застрахованного, чья страховая сумма исчерпана) и иных причин, указанных в договоре.

Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика в случаях, предусмотренных настоящими Правилами и/или условиями Договора страхования, а также по соглашению Сторон.

Полис ДМС должен содержать полный перечень страховых случаев, а также исключения из них (для предотвращения возникновения спорных ситуаций), не страховые случаи. Подобный перечень может располагаться в договоре.

В добровольном медицинском страховании наступлением страхового случая считается любое обращение за медицинской помощью в течение срока действия полиса ДМС. Вызов врача на дом, доставка лекарства и тому подобное – также является страховыми случаями. Только в отличие от обычного страхования, клиент может рассчитывать не на выплату страховой премии и качественную и своевременную медицинскую помощь, стоимость которой может в десятки раз превышать цену полиса ДМС. [34]

Не признается страховым случаем обращение Застрахованного за получением медицинских и иных услуг, не предусмотренных Договором страхования; в связи с патологическими состояниями и травмами, возникшими или полученными в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения, или остаточных явлений такого опьянения и др.[35]

Анализ проблем ДМС в РФ

В настоящее время на законодатель­ном уровне не закреплена специфика доброволь­ного медицинского страхования, отличающая его от других видов личного страхования. Фактически не используется потенциал данного института страхования для дальнейшего развития системы отечественного здравоохранения, что вступает в противоречие с функциями и задачами, стоящими перед добровольным медицинским страхованием. Закрепление института добровольного медицин­ского страхования в качестве составной части права граждан на медицинскую помощь порож­дает необходимость со стороны государства при­нять меры, направленные на реализацию данного права. Право на охрану здоровья является пози­тивным социальным правом человека и для его реализации необходимы соответствующие дейс­твия и признание со стороны государства.[36]

Поскольку право на медицинскую помощь является составной частью права на охрану здоро­вья, то и механизм реализации указанного права должен быть направлен в конечном итоге на созда­ние условий, способствующих развитию наиболее эффективной системы охраны здоровья вообще и медицинской помощи в частности.

Большинство программ дублируют про­граммы обязательного медицинского страхования, но в уменьшенном объеме, так как они исключают оказание медицинских услуг при социально зна­чимых заболеваниях (например, при туберкулезе, ВИЧ-инфекции, сахарном диабете, венерических заболеваниях) и при хронических заболеваниях внутренних органов (например, остром и хроничес­ком гепатите, онкологических заболеваниях и др.), поскольку данные программы являются финансово затратными.

Предусмотренный в рамках добровольного медицинского страхования порядок предостав­ления медицинской помощи свидетельствует о том, что его основной направленностью является возможность выбора медицинского учреждения путем обращения в страховую медицинскую орга­низацию, у которой заключен договор на оказание медицинской помощи с конкретным медицинским учреждением, и получение медицинской помощи в более короткие сроки, чем при обращении за полу­чением бесплатной медицинской помощи.

Отдельные случаи обращения граждан в ме­дицинские учреждения за получением медицинс­кой помощи, признаваемые в качестве страхового случая, не соответствуют критериям последнего, что свидетельствует о выполнении добровольным медицинским страхованием функций обычного договора возмездного оказания медицинских услуг.[37]

Добровольное медицин­ское страхование должно дополнять обязательное медицинское страхование. Государство, закреп­ляя право на медицинскую помощь, установило его гарантированные объемы, закрепив их в про­граммах государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, составной частью которых являются программы обязательного медицинского страхова­ния. Предусмотренная в них медицинская помощь уже гарантирована гражданам.

Сложности в ее полу­чении свидетельствуют о нарушении указанного права, что порождает необходимость применения механизмов защиты и принятие мер со стороны государства, направленных на более эффективную его реализацию. Решение вопроса относительно доступности и качества медицинской помощи, пре­доставляемой гражданам бесплатно в гарантируе­мом государством объеме посредством института добровольного медицинского страхования, приво­дит в этом случае к тому, что в должной мере не применяются предусмотренные законодательством механизмы защиты прав граждан в системе обяза­тельного медицинского страхования.

Таким образом, можно сделать вывод о необ­ходимости объединения усилий обязательного медицинского страхования и добровольного меди­цинского страхования для наиболее эффектив­ной реализации права граждан на медицинскую помощь.[38]