Участники системы омс и проблемы реализации их правового статуса в контексте развития системы омс

Система обязательного медицинского страхования включает в себя следующие субъекты:

• Страхователи. Страхователем признаётся юридическое или дееспособное физическое лицо, заключившее со Страховщиком договор добровольного медицинского страхования.

• Страховщики юридические лица, ответственные за страхование населения и организацию ему МП. В настоящее время, единственным страховщиком в системе обязательного медицинского страхования по Федеральному закону является Федеральный фонд ОМС (ФФОМС).

• Застрахованные граждане Российской Федерации и других стран, имеющих правовые основания быть застрахованными в Российской Федерации.

Анализ показывает, что в своем нынешнем виде система ОМС не создает условий для баланса интересов своих участников, а формирует их глубокий антагонизм, что является ключевой причиной её низкой эффективности. Оценивая эффективность системы ОМС, прежде всего, необходимо определиться, какой смысл вкладывается в это понятие, и о каких целях, и какой степени их достижения идёт речь. Подчеркнем, что в Федеральном законе № Э26-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее в Законе) вообще нет статьи «Цели системы».[22]

Программы ОМС являются составной частью федеральной и региональных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации МП, которые ежегодно утверждаются постановлениями Правительств Российской Федерации и субъектов Российской Федерации соответственно. Таким образом, субъектам и участникам ОМС отводятся «технические» функции выполнения требований, установленных федеральными и региональными органами исполнительной власти.

Логично предположить, что оценку результатов деятельности и разработку мер по повышению эффективности деятельности системы ОМС должен проводить тот, кто устанавливает целевые показатели, т.е. органы исполнительной власти. Поскольку основополагающим нормативным правовым документом в сфере ОМС является Федеральный закон, то и эффективность всей системы в целом (включая законодательно установленные нормы) должна оцениваться органами законодательной власти.

1. Медицинские организации в системе ОМС - Страхователи

Роль, место и баланс интересов медицинской организации в целом и основных её игроков (врачей и др. медицинских работников) являются, пожалуй, центральной и самой нормативно неурегулированной проблемой действующей системы ОМС. Дело в том, что рыночный подход к реформе здравоохранения является ошибкой.

Согласно статье 38 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», медицинские организации обязаны осуществлять:

1) оформление, переоформление, выдача полиса обязательного медицинского страхования, ведение различных учетных данных;

2) представление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи и оплату счетов за оказанную медицинскую помощь в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

4) заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и др.[23]

В результате рыночного подхода к реформе здравоохранения, система ОМС объективно формирует экономическую заинтересованность лечебных учреждений и медицинских работников в плохом здоровье застрахованных, как источнике роста своих доходов, и игнорирует необходимость приоритетного финансирования плановой медицинской помощи.

Многие авторы указывают на отсутствие целостности системы финансово-экономического стимулирования производителей медицинской помощи, «расколотость» производителей медицинских услуг на два «лагеря», что приводит к «... нарушению гармонии их экономических интересов, потере клинической преемственности в работе, а также срывам в медико-организационном взаимодействии».[24]

2. Страховщик в ОМС.

Согласно ст. 12 Федерального закона № Э26-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» единственным страховщиком в ОМС является Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) некоммерческая организация, созданная Правительством Российской Федерации «для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы ОМС».

Подробно же полномочия Российской Федерации в сфере ОМС изложены в статье 5 указанного Закона. Согласно которой, ФФОМСу делегируются основные полномочия Российской Федерации по разработке, анализу и оценке реализации базовой программы ОМС на всей территории страны.

Согласно Закону, страховщик обязан ежегодно организовать разработку и финансирование реализации на территориальном уровне единой федеральной (базовой) программы ОМС (неплановой МП), ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. И как уже было отмечено выше, программа должна включать только виды МП, оказываемой застрахованным лицам в рамках непредвиденных и экстренных обращений по всей территории Российской Федерации в связи с острыми заболеваниями или обострениями хронических болезней.[25]

3. Застрахованные.

С точки зрения пациентов наиболее значимой проблемой ОМС представляется их беззащитность перед технологическими рисками организации медицинской помощи.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) выбор врача и медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья и др.

Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли, а также выбрать страховую медицинскую организацию ввиду нового места жительства и др.[26]

Проведенный анализ деятельности субъектов ОМС в Российской Федерации показал отсутствие сбалансированности интересов всех её участников государства, страхователей, страховщиков, медицинских организаций, страховщиков и застрахованных.[27]

Говоря о правовом статусе участников ОМС, необходимо сказать о страховом полисе.

Страховой медицинский полис (полис) обязательного медицинского страхования - документ, гарантирующий получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации по программе обязательного медицинского страхования.

Полис ОМС выдается страховой медицинской организацией гражданину бесплатно. Полис находится на руках у застрахованного лица, который должен предъявлять его при обращении за медицинской помощью.

Полис единого образца выдается без ограничения срока действия гражданам РФ, иностранным гражданам, постоянно проживающим на территории РФ, лицам без гражданства, постоянно проживающим на территории РФ.

Полис единого образца с ограниченным сроком действия будет выдаваться беженцам, временно проживающим на территории Российской Федерации иностранным гражданам и лицам без гражданства.

Страховой полис подлежит обязательному переоформлению при изменении фамилии, имени, отчества, пола, даты или места рождения, установлении неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе. Застрахованный гражданин получает дубликат полиса при ветхости и непригодности полиса, а также утрате ранее выданного полиса.

Полис ОМС действителен на всей территории Российской Федерации. Любой отказ в медицинской помощи по причине предъявления страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования, выданного вне территории страхования, неправомерен.[28]