Протокол лікування хронічного гастриту у дітей

Об’єктивно

- t˚ тіла38,5˚

- при катаральній формі – гіперемія та набряк слизової оболонки ротової порожни-ни

- при афтозній формі – на зміненій слизовій оболонці афти (білі і жовті бляшки з червоною облямівкою)

- при виразково-некротичній формі – обкладений язик, сухість губ; набряк і крово-точивість ясен, неприємний запах з рота

- на різних ділянках слизової оболонки виразки невеликих розмірів, покриті сірим

нальотом

- тріщини в кутках рота

- збільшення підщелепних і шийних лімфовузлів, болючість їх при пальпації

ІІ етап­

Медсестринський­ діагноз­

-гарячка

- біль у ротовій порожнині

- відмова від їжі

- дратівливість

ІІІ етап­

Планування­ медсестринських­ втручань­

1. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем

2. Виконання лікарських призначень

3. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта

4. Навчання пацієнта та членів родини правил догляду за слизовою оболонкою ро-тової порожнини

4 етап­

Реалізація плану­ медсестринських­ втручань­

1. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем:

1.1 Постійний контроль за самопочуттям та об’єктивним станом пацієнта: вимі-рювання t˚ та контроль Ps

1.2 Застосування фізичних методів охолодження при гарячці: уникнення закутування, доступ свіжого повітря, холодні обтирання

1.3 Постановка очисної клізми з водоюt˚14 -18 ˚С

1.4 Постановка лікувальної клізми з 50% розчином анальгіну 0,5 – 1 мл при гіпертермії

1.5 Обробка ротової порожнини, полоскання ротової порожнини розчинами бури в гліцерині, натрію гідрокарбонату, відварами лікарських трав

1.6 Щоденний режим годування: зцідженим молоком або сумішшю з ложечки,

їжа щадна, багата на вітаміни

1.7 Дотримання пацієнтом правил особистої гігієни

2. Виконання лікарських призначень:

2.1 Сульфаніламіди– сульфадиметоксин

2.2 Антигістамінні препарати– димедрол, супрастин, тавегіл, лоратадин

2.3 Ротову порожнину обробити розчином 3% перекису водню, фурациліну, ністатину. Слизову зрошувати розчином бури в гліцерині, 100% цукровим сиропом, 2% розчином натрію гідрокарбонату. Слизову оболонку змащувати олією шипшини 3-4 рази на добу, обліпиховою олією, олійним розчином ретинолу ацетату 3-4 рази на добу

2.4 Для знеболення– змащування або зрошування слизової оболонки0,5 % розчином новокаїну 3-4 рази на добу, анестезуячою емульсією3-4 рази на добу

2.5 В/м50% анальгін з1% розчином димедролу в вікових дозах

2.6 Десенсибілізуючі: хлористий кальцій, глюконат кальцію

2.7 Антигістамінні: димедрол, піпольфен, супрастин, діазолін

2.8 Вітаміни

3. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта

4. Навчання батьків пацієнта та членів родини правилам догляду за слизовою

оболонкою ротової порожнини

5 ­етап­

Оцінка результатів­ медсестринських­ втручань та їх­ корекція­

-покращення загального стану та самопочуття пацієнта

- нормалізаціяt˚ тіла

- зникнення запалення слизової оболонки ротової порожнини

- в разі необхідності– корекція мед сестринських втручань

Профілактика ­

-дотримання гігієни харчування, догляд за слизовою оболонкою ротової поро-жнини

- раціональне використання антибіотиків, при тривалому застосуванні– приєд-нання протигрибкових препаратів

- санація осередків хронічної інфекції в носовій частині глотки, зубах

- підвищення опірності організму дитини

 

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України _26.05.2010№____438_____

ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ У ДІТЕЙ

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ. Шифр К29

Визначення:

Хронічний гастрит – хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, зі схильністю до прогресування і поступовим розвитком атрофії залозистого апарата, розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової).

Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці: від хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін (у дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над запаленням (у дорослих).

Переважає ХГ, асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що ушкоджує).

Найчастіше (80-85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше – гіпоацидні.

У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає 10-15% в структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

 

Після проведення ерадикаційної анти-НР-терапії продовжують комплексне лікування ХГ(ХГД) залежно від характеру кислотоутворюючої функції шлунку.

При гіперацидному ХГ – антисекреторні препарати (блокатори Н₂-рецепторів гістаміну другого чи третього покоління, або – інгібітори Н⁺/К⁺ – АТФази (РРI)):

ранітидин 75-150 мг 2 рази на день або фамотидин по 10-20 мг 2 рази на день за 20 хв. до їжі протягом 7-10 днів, далі доза препарату зменшується в два рази (або залишається один прийом) і лікування продовжується ще 2-3 тижня;

омепразол по 10‑20 мг (пантопразол по 20-40 мг на добу) один раз на день – зранку до їжі – 7-10 днів, далі ще 7 днів – у половинній дозі з поступовим переходом на антациди.

На другому етапі лікування ХГ, а також при рефлюкс-гастриті, синдромі диспепсії дискінетичного типу призначають антациди, що не всмоктуються (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (або 0,5-1 таблетці) через 1,5-2 години після прийому їжі і перед сном. Основний курс лікування – 2 тижні, далі – прийом антацидів за вимогою.

З антацидами при моторних порушеннях призначають прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг\кг\добу 3 рази на день до їжі 10‑14 днів, далі – за вимогою. Препарати альгінової кислоти протягом 2-4тижнів

Паралельно, при необхідності, призначаються цитопротектори і репаранти терміном на 2-3 тижні (смектит – по 0,5-1 пакетику 3 рази на день до їжі, ліквірітон (чи інші похідні з кореня солодцю) – по 0,05‑0,1 г 3 рази на день до їжі, цитотек та ін.).

1) При спазмах і вираженому больовому синдромі – спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу, препарати беладони протягом 7-14 днів у вікових дозах.

Після скасування антисекреторних препаратів – метаболіки – для поліпшення трофіки СОШ, вітамінні препарати, імунокорректори на 3-4 тижні.

При гіпоацидному ХГ – стимулятори шлункової секреції (сік капусти, подорожника, абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид) терміном на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами (до 4-6 тижнів).

При всіх формах ХГ під час загострення призначають седативні препарати (насамперед рослинного походження) – на 7-10 днів, двічі на день.

У стадії загострення захворювання застосовуються фізичні методи лікування. Для нормалізації секреторної і моторної функції шлунка та ДПК, а також для підвищення трофіки СОШ призначається один з нижчезазначених методів:

- високочастотна електротерапія (ВЧ) – індуктотермія;

- надвисокочастотна терапія (НВЧ) або мікрохвильова терапія: сантиметрова чи дециметрова;

При гіпоацидному гастриті застосовуються:

- гальванізація області шлунка;

- електрофорез з кальцієм за поперечною методикою;

- електростимуляція за допомогою діадинамічних струмів.

Курс лікування складає 7-10 процедур щоденно.

При стиханні загострення. Широко використовують фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію (для нормалізації секреторної і моторної функції шлунку, поліпшення трофіки СОШ використовують індуктотерапію, НВЧ-терапію, діадинамотерапію, магнітотерапію, електросон); при гіпоацидному ХГ (ГД) – гальванізація області шлунку, електрофорез з кальцієм, електростимуляція ДД струмами), теплолікування (парафінові, озокеритові аплікації та ін.). Можливо застосовувати лазерну та магніто-лазерну терапію.

На етапі відновлення використовують рефлексотерапію, гомеопатію, мікрохвильову резонансну терапію та ін. Як альтернативне можна призначати антигомотоксичне лікування.

У стадії клінічної ремісії широко застосовуються фітотерапія, бальнеолікування, фізіотерапія, комплекси ЛФК та інші не медикаментозні методи.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ХГ – до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ХГ основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію, чи розвиток атрофії.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів – 5 років) стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр – 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль – 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) – 1 раз на рік.

В фазі ремісії ХГ в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал немедикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХГ в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 26.05ю2010 № 438__

Класифікація.

див. розділ ХГ

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

Рентгенологічні й імунологічні дослідження – за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД – виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання – поступовий, перебіг – хвилеподібний з загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД – 35-40%).

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.

2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі, відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД – болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГД – астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нічній біль буває нечасто. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

- болі в животі – ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер’ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;

- диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, чи нестійкий стул;

- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;

- пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях – можливе локальне напруження м’язів;

- сезонність загострень 35-40%.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.

При загостренні:

1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл №1, №2, №5).

4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. розділ ХГ).

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ГД – до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах (див.розділ ХГ).

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр – 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль – 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) – 1 раз на рік.

В фазі ремісії хронічного ГД в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал не медикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії хронічного ГД в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

Первинні дослідження.

Лабораторні: клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП, амілази /ліпази, «С» -реактивного білку (СРБ).

Інструментальні: УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС, ЕРХПГ (при наявності показань).

Діагностика.

Лабораторне дослідження:

1. Клінічний аналіз крові – можливі незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні);

2. Біохімічне дослідження сироватки крові – помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, ГГТП, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної ремісії),позитивний "С" – реактивний білок (стадія загострення); рівень амілази /ліпази сироватки крові у межах норми.

3. Мікроскопічне дослідження жовчі – показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях В та С, кристали компонентів жовчі –непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм найпростіших.

4. Біохімічне дослідження жовчі – підвищення концентрації вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі В та С при запаленні.

5. Бактеріологічне дослідження жовчі – виявлення патогенної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних препаратів (при тривалому перебігу з частими загостреннями).

6. УЗД – ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), “сладж” у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки.

Діагностичні критерії стадії загострення:

значні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспепсичного синдрому, синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації; ознаки запалення у клінічному аналізі крові, біохімічний синдром холестазу (можливий); ознаки запалення та порушення колоїдної стабільності жовчі індекс Ендрюса менше 10 в порції «В»). (при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі.

Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії:

помірні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспептичного синдрому, астено-вегетативного синдрому; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі (індекс Ендрюса менше 10 в порції «В»).

Діагностичні критерії стадії ремісії:

скарги, клінічні прояви характерних синдромів практично відсутні; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі.

Діагностичні критерії форми захворювання:

Легка форма – больовий синдром не різко виражений, загострення 1-2 рази на рік, тривалість загострення не більше 2-3 тижнів.

Середньої важкості - стійкі прояви больового, диспепсичного, астено-вегетативного синдрому.

Тяжка - різко виражений больовий та диспепсичний синдроми, характерні часті та тривалі напади жовчної кольки (1-2 рази на місяць та частіше).

Характеристика лікувальних заходів:

При загостренні:

1. Постільний режим на період загострення (3-5 днів), далі –щадний.

2. Дієта в межах столу № 5 за Певзнером.

3. Спазмолітична терапія (див. розділ ФРБТ)

4. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій

інтоксикації і запальній реакції периферичної крові):

· препарати, що присутні у жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами.

· препарати, що накопичуються в жовчі в достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози).

Курс антибактеріальної терапії 7 - 10 днів.

За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості.

5. Симптоматична терапія - залежить від типу функціональних розладів біліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит; при цьому антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати; антацидні препарати, холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії.

6. Фізіотерапевтичні процедури – у залежності від типу функціональних розладів біліарного тракту поза періодом загострення; (розділ ФРБТ).

7. Бальнеотерапія – за тими ж показаннями.

При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту.

Тривалість стаціонарного лікування: до 3-х тижнів, можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі – в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Ціль лікування:

1) Купіювання больового, диспептичного синдромів.

2) Боротьба з інфекцією.

3) Корекція загального стану дитини.

4) Відновлення функції жовчного міхура.

Вимоги до результатів лікування: усунення проявів захворювання з відновленням функції жовчного міхура. Відсутність клініко-лабораторних проявів хвороби (ремісія).

Диспансерний нагляд.

Диспансерний нагляд –3 роки поза періоду загострення. З диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження.

Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром – один раз в 3 місяці у перший рік після загострення, далі – 2 рази на рік; отолярінголог, стоматолог та інші – за вимогами.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові– 2 рази на рік, копрограма – 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та найпростіші – 2 рази на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі – 1-2 рази на рік (при наявності показань), УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта, режим харчування, фітотерапія, бальнеотерапія, фізіотерапія, ЛФК).

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші).

ЗАТВЕРДЖЕНО Наказ Міністерства охорони здоров’я України 26.05.2010_№__438_______

Визначення.

Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ) - функціональні порушення моторики жовчного міхура (ЖМ) та (чи) тонусу сфінктерного апарата внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура та (чи) сфінктерного апарата.

Захворювання поліетіологічне, генетично детерміновано.

Патофізіологічне формування функціональних розладів біліарного тракту (ФРБТ) у дітей обумовлено порушенням нейро-гуморальних механізмів регуляції скоротчувальної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів Одді, Люткенса, Міріцци. Рухова активність біліарного тракту регулюється парасимпатичним та симпатичним відділами вегетативної нервової системи, гастроінтестинальними гормонами (холецистокінін, секретин, гастрин, глюкагон), тиреоідином, окситоцином, кортикостероідними та половими гормонами.

У структурі патології біліарного тракту ФРБТ складають за даними різних авторів 65-85 %, переважно прі різних захворюваннях органів травлення у дітей шкільного віку. У дітей дошкільного віку найчастіше зустрічаються ізольовані ФРБТ.

Класифікація функціональних розладів жовчного міхура та сфінктера Одді (Римський III Консенсус)

Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді

Е1. Функціональний розлад жовчного міхура

Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді

Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді

1. За локалізацією:

А. Дисфункція жовчного міхура.

Б. Дисфункція сфінктера Одді.

2. За етіологією:

А. Первинні.

Б. Вторинні.

3. За функціональним станом:

А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура.

Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді.

Клінічні форми ФРБТ:

· гіперкінетично-гіпертонічна

· гіперкінетично-гіпотонічна

· гіпокінетично-гіпотонічна

· гіпокінетично-гіпертонічна

(м.б. варіанти поєднання з нормальним тонусом сфінктерів або кінетикою жовчного міхура)

Первинні дослідження:

Лабораторні: копрограма; біохімічне дослідження сироватки крові: рівень холестерина, лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну загального і фракції, АсАТ, АлАТ, амілизи та ліпази. Мікроскопічне і біохімічне дослідження жовчі (при наявності біліарного сладжа).

Інструментальні: динамічна УЗ холецистографія - ехосонографічне дослідження з визначенням функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді (типу функціональних розладів біліарного тракту.)

За показаннями: ФЄГДС, в/в холецистографія, фракційне дуоденальне зондування, бактеріологічне, біохімічне та мікроскопічне дослідження жовчі.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Анамнез – тривалість захворювання більше 3 - х місяців, спадкоємна схильність, аномалії розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Скарги при гіперфункції: біль у правому підребер'ї, області пупка нападоподібний, через 20-30 хвилин після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційна лабільність.

Скарги при гіпофункції: тупий, ниючий біль у правому підребер'ї після прийому їжі через 60 - 90 хв., фізичного навантаження; нудота, блювота, гіркота в роті, стомлюваність, емоційна лабільність, запаморочення та ін.

Фізикальний статус: біль при пальпації у правому підребер'ї, області пупка, можливі позитивні міхурові симптоми, при гіпокінетичному типі – збільшення розмірів печінки (м'яка, рухлива, безболісна, швидко скорочується після застосування холекінетиків), можливо – дистальний гіпергідроз, патологічний дермографізм, схильність до артеріальної гіпертонії, функціональний систолічний шум.

Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний.

Діагностика: діагноз ФРБТ (дискінезії, або дисфункції біліарного тракту) визначається за сукупністю скарг, клініко-анамнестичних даних, лабораторих та інструментальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження:

1. Копрограма – підвищення нейтрального жиру, значне підвищення кількості жирних кислот, внутрішньоклітинного крахмалу, клітковини (недостатність жовчовідділення).

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції (можливі зміни при гіпофункції жовчного міхура, дисфункції СФО). Показники амілази /ліпази у межах норми.

Інструментальні дослідження:

1. УЗ дослідження.

Для оцінки моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів біліарного тракту використовується динамічна УЗ холецистографія з використанням холекінетичного сніданка (яєчні жовтки, розчин сорбіту, розчин хофітолу).

2. Дуоденальне зондування з подальшим біохімічним дослідженням (концентрація сумарних жовчних кислот, холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, визначення індексів літогенності) та мікроскопією жовчі (виявлення кристалів холестерину, білірубінату кальція) для оцінки літогенності жовчі.

3. Ендоскопічна ретроградна холецистопанкреатографія (ЕРХПГ) – розширення загальної жовчної протоки більше 10 мм та затримка контрасту у загальній жовчній протоці (ЗЖП) більше 45 хв. свідчить про підвищення тонусу СФО. Проводиться для уточнення дисфункціональних порушень СФО та діагностики механічних перешкоджень у ЗЖП.

4. ФЕГДС – оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки; дуоденального сосочка.

Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура:

біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками печінкових ферментів, кон´югованого білірубіну, амілази /ліпази (при гіпокінетичному типі дисфункції можливий помірно виражений біохімічний синдром холестазу - підвищення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції); дисфункція жовчного міхура за результатами УЗД.

Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу СФО:

Біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками рівня амілази /ліпази; можливо підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, прямої фракції білірубіну, за часом пов´язаних з нападами болю; розширення ЗЖП після проведення стимульованого жирною їжею теста – ознака дисфункції СФО (гіпертонус).

Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу:

Епігастральний біль у поєднанні з підвищенням рівня амілази /ліпази сироватки крові; можливо, ознаки біохімічних прявів синдрому холестазу.

Скарги пацієнта

При ентериті:

- зрідка нудота,

- біль у животі блювання

- рідко блювання При ентероколіті:

- схуднення- відсутність апетиту

Анамнестичні дані

- уражуються діти різного віку

-перебіг хронічний з періодами загострення та ремісії

Об’єктивно

При ентериті:

- біль при пальпації навколо пупка

- водянисті світло-жовтого кольору випорожнення 5-6 разів на добу з непе-ретравленими рештками їжі у вигляді пластівців

- понижена вгодованість

При ентероколіті:

- проноси нормальні випорожнення або закрепи

ІІ етап­ Медсестринський­ діагноз­

-біль у животі

- блювання

- відсутність апетиту

ІІІ етап­ Планування­ медсестринських­ втручань­

1. Підготовка пацієнта та взяття біологічного матеріалу для лабораторних досліджень

2. Підготовка пацієнта до інструментальних методів обстеження

3. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем

4. Виконання лікарських призначень

5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта

6. Навчання батьків та оточуючих правилам догляду за пацієнтом

4 етап­ Реалізація плану­ медсестринських­ втручань­

1.1 Підготовка пацієнта та взяття калу для лабораторних досліджень:

- на копрограму

- на дисбактеріоз

2.1 Підготовка пацієнта до інструментальних обстежень: рентгенологічного досліджен-ня травного каналу, ректороманоскопії з біопсією

3. Спостереження за пацієнтом та вирішення його дійсних проблем

3.1 Створення комфортних умов під час загострення

3.2 Ретельний догляд: дотримання особистої гігієни, чистий одяг

3.3 Спостереження за суб’єктивним та об’єктивним станом пацієнта, зважування, конт-роль за випорожненнями

3.4 Дієтотерапія: на12-14 год– водно-чайна пауза2-3 дні– киселі, желе, свіжий сир,

протерті супи, каші. Наступні дні– протерті м'ясо, риба, яйця, картопляне пюре, верш-кове масло. Тривалий час протипоказані свіжі овочі та фрукти, бобові, чорний хліб

3.5 При болях у животі –тепло(компрес, грілка)

4. Виконання лікарських призначень:

4.1 При больовому синдромі: папаверин, платифілін, но-шпа

4.2 Вітаміни: групи В, аскорбінова кислота

4.3 Ферменти: панкреатин, панзинорм, фестал

4.4 Для стимуляції регенерації: пентоксил, метил урацил, ФІБС, алое

4.5 Для посилення репаративних процесів: ДОКСА, солкосерил, ліквіритон, обліпихова олія

5. Вирішення супутніх проблем та потреб пацієнта

6. Навчання батьків пацієнта та його оточуючих принципам дієтичного харчування та догляду за пацієнтом

5 ­етап­ Оцінка результатів­ медсестринських­ втручань та їх­ корекція­

-покращення суб’єктивного та об’єктивного стану пацієнта

- тривалий період ремісії

- попередження сезонних загострень

- корекція мед сестринських втручань у разі потреби

Профілактика­

-своєчасне ефективне лікування гострих шлунково-кишкових захворювань,

лямбліозу, гельмінтозів

- дотримання правильного режиму та раціонального харчування

- зміцнення опірності організму

 

ВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ; К51

І. Визначення:

Виразковий коліт — хронічне запальне захворювання нез’ясованого походження, яке клінічно характеризується рецидивуючим перебігом, з періодами кривавої діареї і патоморфологічно-дифузним запальним процесом в товстій кишці. Запалення має проксимальну поширеність від rectum і обмежується ректальною і товстокишечною слизовою.

Класифікація

(Лук’янова О.М., Денисова М.Ф., 2004).

І. Клінічні форми

1. Легка

2. Середньоважка

3. Важка

II. Протікання хвороби

1. Гостре

2. Хронічне: а) рецидивуюче;

б) безперервно-рецидивуюче.

III. Стадія хвороби

1. Активна