Принципы лечения больного с пневмонией

Под внебольничной пневмонией понимают острое инфекционное заболевание, которое развилось во внебольничных условиях, или спустя 4 и более недели после выписки пациента из стационара, либо в первые 48 часов госпитализации пациента при условии рентгенологической верификации. Из этого определения следует, что все случаи пневмонии являются острыми (потому нет необходимости отмечать это в диагнозе) и заболевание является инфекционным, и в связи с этим основу терапии должны составлять антиинфекционные препараты.

В настоящее время известно порядка 200 видов возбудителей респираторных инфекций, но пневмонию вызывают далеко не все из них. Ведущим возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк, который вызывает пневмонию примерно в 30 % случаев. Поэтому антибактериальная терапия должна быть в первую очередь направлена на этот возбудитель. В последнее время возрастает роль атипичных возбудителей — микоплазм, хламидий и легионелл. Кроме того, в новых рекомендациях подчеркивается роль вирусов.

Глобальной проблемой является рост резистентности возбудителей пневмонии к антибактериальным препаратам. Различают глобальный (отражающий тенденцию во всем мире), регионарный и локальный уровни резистентности. Несомненно, что для разработки нацио- нальных рекомендаций важен регионарный уровень резистентности, потому начиная с 2008 года в Украине проводят скрининговые исследования по изучению распространенности резистентности пневмококка в различных регионах страны. На основании предварительных данных (Киевская и Днепропетровская области) отмечена явная тенденция к резистентности в отношении котримоксазола и ципрофлоксацина. Это свидетельствует о том, что упомянутые препараты применяются необоснованно часто и что их не следует использовать для лечения внебольничной пневмонии. Данная работа продолжается в рамках международного эпидемиологического исследования SOAR (Survey of Antimicrobial Resistance), которое спонсируется компанией GlaxoSmithKline более чем в 30 странах мира. В программе принимают участие 8 центров различных регионов Украины, на сегодняшний день собрано более 200 штаммов пневмококков и гемофильной палочки. Планируется определение чувствительности основных возбудителей к наиболее часто назначаемым антибактериальным препаратам методом Е-теста, который позволяет определить минимальную подавляющую концентрацию (МПК) антибиотика.

Для диагностики внебольничной пневмонии предлагается тот же перечень диагностических процедур, что и в предыдущих рекомендациях. Конечно, объем диагностических интервенций отличается на амбулаторном и стационарном этапах: так, если на амбулаторном этапе достаточными обследованиями являются рентгенография грудной клетки в двух проекциях и анализ крови, то на госпитальном этапе подчеркивается значимость быстрых тестов, которые с высокой вероятностью позволяют определить возбудителя. В настоящее время имеются тесты для выявления пневмококка, легионеллы, вирусов гриппа А и В, аденовирусов. В скором времени ожидается появление новых тестов, в частности с применением метода полимеразной цепной реакции.

При решении вопроса о тактике лечения пациента врач должен ответить на 3 вопроса: где оказывать помощь пациенту (амбулаторно или в стационаре), какой препарат назначить и в течение какого периода времени? Для ответа на первый вопрос предлагается оценочная шкала, разработанная австралийскими учеными, которая предназначена для оценки тяжести состояния пациента, — CRB65. При ее использовании предполагается оценка 4 показателей: состояния сознания, частоты дыхательных движений, артериального давления и возраста пациента. В зависимости от полученной оценки определяется вероятность неблагоприятного исхода у конкретного пациента и, соответственно, место оказания помощи. Дополнительными критериями, которые помогают разделить пациентов по тяжести состояния, являются частота сердечных сокращений, температура тела, наличие плеврального выпота, деструкции легочной ткани и распространенность поражения. Так, при легком течении имеется поражение в пределах одной доли, а при тяжелом — более 1 доли либо билатеральное.

В новых рекомендациях пациентов с ВП по-прежнему предлагается разделять на 4 группы. К первой группе относят пациентов с легким течением пневмонии, которые не страдают сопутствующей патологией и не принимали антибактериальные препараты в течение последних 3 месяцев. Таких пациентов лечат в амбулаторных условиях, возбудителями заболевания у них чаще всего являются пневмококк, микоплазма, гемофильная палочка и респираторные вирусы. Ко второй группе также относят пациентов с легким течением, но имеющих сопутствующие заболевания или принимавших антибактериальные препараты в течение последних 3 месяцев. Их также лечат амбулаторно, и к типичным возбудителям в этой группе относятся те же, что и в первой группе, а также представители семейства Enterobacteriaceae, в частности кишечная палочка и клебсиелла. В третью группу включают пациентов со средним и тяжелым течением заболевания, которых необходимо лечить в терапевтическом или пульмонологическом отделении стационара. Частые возбудители в этой группе — пневмококк, микоплазма, гемофильная палочка, респираторные вирусы, представители семейства Enterobacteriaceae и золотистый стафилококк. К четвертой группе относят пациентов с тяжелым течением заболевания, возбудителем которого, помимо вышеназванных микроорганизмов, может быть синегнойная палочка.

Основу лечения пациентов с пневмонией составляют антибактериальные препараты. Для пациентов первой группы лечением выбора является пер- оральная терапия одним препаратом — амоксициллином или макролидным антибиотиком. Предпочтение отдают амоксициллину, поскольку он более активен по сравнению с макролидами в отношении пневмококка. Если после начала терапии амоксициллином нет эффекта в течение 48–72 часов, то препарат заменяют на макролидный антибиотик и пересматривают вопрос о необходимости госпитализации. Если терапию начинали с макролидного антибиотика, то в случае неэффективности его заменяют на амоксициллин либо респираторный фторхинолон.

Пациенты второй группы также получают лечение амбулаторно, в виде пер- оральной антибиотикотерапии одним препаратом. Так как потенциальными возбудителями пневмонии в этой группе могут быть пневмококк и представители семействаEnterobacteriaceae, то препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины. Это прежде всего амоксициллин/клавуланат (Аугментин®) либо цефалоспорины 2-го поколения — цефуроксима аксетил (Зиннат®). Если эти препараты неэффективны в течение 48–72 часов, к ним добавляют макролид либо комбинацию заменяют респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин). Пациентам третьей группы рекомендуется комбинированная парентеральная антибиотикотерапия. Начинают лечение с парентерального введения b-лактамного антибиотика — либо защищенного аминопенициллина (амоксициллин/клавуланат), либо цефалоспорина 3-го поколения в комбинации с макролидным антибиотиком перорально. Целесо­образность назначения такой комбинации связана с тем, что у пациентов этой группы заболевание часто вызывается несколькими возбудителями. В качестве альтернативы может применяться респираторный фторхинолон. Пациентам четвертой группы при отсутствии риска того, что заболевание вызвано сине- гнойной палочкой (истощение, муковис- цидоз, бронхоэктазы, длительный прием кортикостероидов и др.), назначают комбинированную парентеральную терапию защищенным аминопенициллином или цефалоспорином 3-го поколения в сочетании с макролидным антибиотиком внутривенно. В качестве альтернативы применяют b-лактамный антибиотик или респираторный фторхинолон. Если есть подозрение, что заболевание вызвано синегнойной палочкой, назначают антисинегнойные цефалоспорины третьего поколения (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) в сочетании с аминогликозидом или макролидом.

Таким образом, основными препаратами выбора являются защищенные аминопенициллины, ведущий представитель которых — амоксициллин/клавуланат (Аугментин®). Преимущество этого препарата состоит в том, что он вызывает стойкую эрадикацию основных возбудителей, в т.ч. и тех, которые способны разрушать антибиотики с помощью b-лактамаз.

Амоксициллин/клавуланат, разработанный компанией GlaxoSmithKline и выпущенный на рынок в 1981 году, успешно применяется в клинической практике уже более 30 лет. Препарат доступен на рынке под торговым названием Аугментин®. По данным крупных исследований, 97 % штаммов пневмококка и подавляющее большинство штаммов гемофильной палочки во всем мире чувствительны к этому препарату. Примечательно, что в течение 30 лет эффективность препарата у пациентов с пневмонией существенно не снизилась: она по-прежнему является очень высокой и достигает 93–94 %.

На фоне терапии антибиотиками эрадикации возбудителя обычно удается достичь в течение 7–10 дней. При выявлении золотистого стафилококка, энтеробактерий и легионелл лечение проводят в течение 2–3 недель. В ситуациях, когда возбудителями пневмонии являются анаэробы, также отдают предпочтение защищенным аминопенициллинам, которые высокоактивны в отношении этих микроорганизмов. Аугментин™ также может назначаться при лечении респираторных инфекций у беременных, так как согласно классификации Food and Drug Administration (США) он отнесен к группе В (нет доказательств риска).

Список используемой литературы

1. Авдеев СН. Осложнения внебольничной пневмонии. В книге: Пневмония. Под редакцией АГ Чучалина, АИ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002: 134–181.

2. Козлов РС, Кречикова ОИ, Сивая ОВ, и кол. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС–I). Клин Микробиол Антимикр Химиотер 2002; №3: 267– 277.

3. Навашин СМ, Чучалин АГ, Белоусов ЮБ, и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин Фармакол Терапия 1999; 8(1): 41– 50.

4. Страчунский ЛС. Антимикробная терапия внебольничной пневмонии в условиях поликлиники. С. 341– 363. В книге: Пневмония. Под редакцией АГ Чучалина, АИ Синопальникова, НЕ Чернеховской. Москва, Экономика и информатика, 2002.

5. Чучалин АГ, Синопальников АИ, Яковлев СВ, и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособиедляврачей. Смоленск 2003, 53с.