Исследование опорно-двигательного аппарата

Основные жалобы

 

На момент поступления больной предъявляет жалобы на боль в грудной клетке в нижней доли слева, колющего характера постоянная в течения дня, усиливающаяся при глубоком дыхании. Одышка смешанного характера постоянная.

Общее на повышение температуры тела до 39,5°С, недомогание, снижение аппетита, быструю утомляемость, слабость, головную боль.

Anamnesis morbi

В течении последнего года отмечает кашель, периодически в ночное время одышка. К врачам не обращался, не лечился. В последние 2 недели нарастает одышка в покое, отмечает кашель, повышение Т до 38С. Доставлен СП. В пр покое проведено рентгенологическое исследование ОГК – 2-сторонняя негомогенная инфильтрация лёгочной ткани в н/д. В экстренном порядке госпитализирована во 2 то.

ANAMNESIS VITAE

Общебиографические сведения:

Родился 01.07. 1933г. в Грузии. В данный момент живет в г.Караганда.

Социальный анамнез:

Родился в семье вторым ребенком, материальные условия удовлетворительные, условия питания удовлетворительные.

ДЕТСТВО:

Рос и развивался нормально от сверстников не отставал, в школе учился удовлетворительно.

Профессиональный анамнез:

В течении 49 лет после окончания училища работал на шахте.

Бытовой анамнез:

Вдовец имеет 2 детей (сын и дочь). Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Живет один.

Питание регулярное, характер пищи смешанный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:

Контакт с инфекционными больными и высоколихорадящими отрицает.

Трансфузионный анамнез:

Переливание крови отрицает

Аллергологический анамнез:

Отмечает аллергическую реакцию на препарат тринтал в виде крапивницы.

Перенесенные заболевания и операции: Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Холецистэктомия в 2000 г. В 2012г ОНМК. Весной 2014г перенес пневмонию, осложненную плевритом слева.

 

 

STATUS PRAESENS COMMUNIS

Состояние ближе к тяжелому, сознание ясное, положение больного активное, телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая, походка медленная, осанка сутулая, рост 150, вес 55кг. Температура тела на момент поступления 38,5°С, тип лихорадки постоянная. Кожные покровы: бледные, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Зев чистый, миндалины не увеличены, их слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц ослаблены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены.

Исследование опорно-двигательного аппарата

 

Осмотр:

Конфигурация суставов: шаровидной формы, деформации не наблюдается.

Величина окружности сустава: коленного - 35см, локтевого-27см, голеностопного-25см.

Окраска кожи над коленными суставами не изменена.

Степень развития мышечной системы – мышцы развиты соответственно возрасту. Атрофии и гипертрофии мышц нет.

Поверхностная пальпация:

Исследование кожной температуры - над поверхностью суставов не изменена.

Объем активных и пассивных движений во всех плоскостях-в полном объеме.

Симптомы: подбородок-грудина, Томайера, Форестье, Отта, Шобера, проба «фабере» отрицательны

Суставные шумы не наблюдаются

Глубокая пальпация:

Наличие выпота в полости сустава или утолщения синовиальной оболочки не обнаружено.

Выявление болезненности: (двупальцевая бимануальная пальпация, симптом «флюктуации», симптом переднего и заднего «выдвижного ящика», симптом Кушелевского) не выявлены

Оценка мышечной системы статические и динамические силы не изменены, нормотония.

Перкуссия

Перкуссия костей безболезненна.

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации.

Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области.

Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Сравнительная перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижних долях в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Верхние границы	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек
Ширина полей Кренинга

 

Нижние границы легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	5м/р	-
Среднеключичная	6м/р	-
Переднеаксиллярная	7м/р	7 м/р
Среднеаксиллярная	8м/р	8 м/р
Заднеаксиллярная	9м/р	9 м/р
Лопаточная	10м/р	10 м/р
Паравертебральная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная		-
Среднеаксиллярная
Лопаточная

Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней долях в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена.

 

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация - не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.

Пальпация в области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание: (симптом «кошачьего мурлыканья») отрицательный.

Пульс 70 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.

 

Перкуссия:

границы	относительная	Абсолютная
Правая	На уровне 4 ребра на 1см кнаружи от правого края грудины	В 4 межреберьи на 2см левее передней срединной линии
Левая	На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.	На 2 см кнутри от среднеключичной линии.
верхняя	III межреберье по левой парастернальной линии	IV межреберье слева по парастернальной линии

 

Длинник сердца 17 см.

Поперечник сердца 14 см.

Ширина сосудистого пучка 6см.

Конфигурация сердечного притупления нормальная

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия.

ЧСС 100 уд в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы(симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены.

АД на обеих руках 130/80мм. рт. ст.

Перкуссия живота

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 11х8х7см.

Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.

Размер селезенки по Курлову 4 х 6см.

Аускультация живота

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски.

 

Осмотр

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

Перкуссия

Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

Пальпация

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

 

Эндокринная система

Телосложение, оволосение и распределение подкожно жировой клетчатки по мужскому типу. Нарушения функции желёз внутренней секреции не выявлено.

Нервная система

Нарушения сознания нет. Больной ориентирован, на вопросы отвечает конкретно. Нарушения со стороны двенадцати пар черепно-мозговых нервов нет.

Выделение синдромов в клинической картине больного: В клинической картине можно выделить следующий ряд синдромов.

1. Синдром уплотнения легочной ткани, т.к у больного имеется одышка смешанного характера появляющаяся при умеренной физической нагрузке, боль в грудной клетке при глубоком дыхании. При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней долях, уменьшение экскурсии грудной клетке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней долях, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижних долях. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижних долях.

2. Синдром интоксикации, т.к у больного отмечается повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, быстрая утомляемость.

3. Синдром дыхательной недостаточности, т.к у больного появляется одышка смешанного характера, появляющиеся при незначительной физической нагрузке.

Выделение и обоснование ведущего синдрома:

Ведущими синдромами у данного больного следует признать Синдром уплотнения легочной ткани, так как он обусловливают всю тяжесть состояния моего больного.

 

Перечень синдромносходных заболеваний для дифференциальной диагностики: Для дифференциальной диагностики следует взять такие нозологические единицы как Туберкулез легких, так как она имеет сходный синдром. Также необходимо провести дифференциально-диагностический поиск с таким заболеванием как рак легкого на основании того, что при данной патологии происходит поражение легочной ткани. Так же следует дифференцировать такое заболевание как ТЭЛА. Ещё одно заболевание, с которым необходимо дифференцировать, это пневмония.

1 этап дифференциального диагноза:

1. При развитии туберкулеза легкого будут характерны следующие жалобы: Их можно разделить на неспецифические: недомогание, слабость, повышенная температура, плохой аппетит, похудание, бледность кожных покровов и др.

И специфические (свойственные в основном туберкулезу): навязчивый длительный кашель, иногда с кровохарканьем, потливость в ночные и утренние часы (как проявление интоксикации, изнуряющие больного), разница температуры между утренней и вечерней не больше, чем на 0,5 градуса, и т.д.

Потливость в ночные и утренние часы не характерна для моего больного. Крови в мокроте не наблюдается. Температура между утренней и вечерней резко изменяется. На основании несхожести основных клинических проявлений туберкулеза легких с большой долей вероятности можно исключить из круга дифференцируемых заболеваний.

2. Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка. Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.

Крови в мокроте не наблюдается. При осмотре синюшной окраски носа, губ и ушей не выявлено. Потери сознания не было. На основании несхожести основных клинических проявлений ТЭЛА с большой долей вероятности можно исключить ее из круга дифференцируемых заболеваний.

3. Рак легкого Клиническая картина рака легкого зависит от расположения опухоли, от ее размеров. Если она располагается в крупных бронхах (так называемый центральный рак легкого), симптомы проявляются раньше. Примерно у 80-90 процентов больных бывает сухой, надсадный кашель. Позднее, когда опухоль начнет перекрывать просвет бронха, присоединяется выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается примерно у 50 процентов больных центральным раком легкого. Вначале оно выглядит как прожилки алой крови в мокроте, с течением заболевания и ростом опухоли отхаркиваемая мокрота может приобретать вид «малинового желе». В связи с тем, что в процессе своего роста опухоль перекрывает просвет бронха, примерно 30-40 процентов больных испытывают одышку. Могут наблюдаться боли в соответствующей расположению опухоли половине грудной клетки. Правда, они появляются достаточно поздно, когда опухоль достигает больших размеров и прорастает или сдавливает окружающие органы и ткани. Боли могут различаться по интенсивности, от незначительных, до умеренных ноющих. Кроме вышеописанных признаков, рак легкого может проявляться симптомами, так называемой опухолевой интоксикации – это слабость, быстрая утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, похудание, отсутствие аппетита. Эти признаки наиболее часто являются свидетельством больших размеров опухоли.

В тех случаях, когда опухоль достигает то стадии своего развития, когда появляются опухолевые узлы в других органах (метастазы), то они могут проявляться соответствующими симптомами. При осмотре могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы. У рака легкого нет специфических (так называемых патогномоничных симптомов), то есть тех симптомов, которые характерны исключительно для данного заболевания и позволяющих поставить диагноз со 100-процентной точностью. Следовательно мы не можем исключить данный диагноз полностью без дополнительного обследования.

4. Основные симптомы пневмонии: высокая температура тела (от 37 до 39,5 С), одышка, мокрота, озноб, кашель. Характерным для пневмонии симптомом является боль в груди при попытке сделать глубокий вдох. Обычно боль при пневмонии отмечается в том месте, где находится основной очаг воспаления. Больной поступил с температурой 39,5 С, с жалобами на малопродуктивный кашель с плохоотделяемой мокротой, одышку, боль в грудной клетке, озноб. Исходя из клинической картины, у данного больного невозможно исключить диагноз пневмонии.

Предварительный диагноз:

Результаты и исследований.

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Заключение: Лейкоцитоз не выражен, уменьшение количества тромбоцитов и эритроцитов.

Заключение: Лейкоцитоз прошел, уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов.

2.Коагулограммаот 29.08.14г.

показатель	результат	норма
ПТИ	69%	98-107%
Фибр	1,0 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	39 сек	30-40сек
РКС	Рыхлый сгусток	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС рыхлый сгусток, это увеличение его в процентном соотношении.

Коагулограммаот 08.09.14г.

показатель	результат	норма
ПТИ	60%	98-107%
Фибр	1,2 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	20,1 сек	30-40сек
РКС	70%	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС увеличен но незначительно.

 

Коагулограммаот 12.09.14г.

показатель	результат	Норма
ПТИ	75%	98-107%
Фибр	1,8 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	40 сек	30-40сек
РКС	53%	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС в пределах нормы.

 

Коагулограммаот 18.09.14г.

показатель	результат	Норма
ПТИ	66%	98-107%
Фибр	1,5 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	30 сек	30-40сек
РКС	60%	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС в пределах нормы.

 

Заключение: изменена среда на щелочную все остальные показатели в норме.

Анализ мочиот 11.09.14г

Цвет	Светло-желтая
Прозрачность	прозрачная
Удельный вес
Реакция мочи	кислая
Белок	0,05г/л
Эпителиальные клетки плоские	1-2 в поле зрения
Лейкоциты	2-4 в поле зрения
Эритроциты	Нет
Глюкоза	Нет
Желчные кислоты	Нет
Цилиндры	Нет
Осадок	Нет
Бактерии	Нет

Заключение: появился белок в моче, но незначительное количество, можно считать это пределом нормы

Анализ мочиот 18.09.14г.

Цвет	Светло-желтая
Прозрачность	прозрачная
Удельный вес
Реакция мочи	кислая
Белок	нет
Эпителиальные клетки плоские	2-3 в поле зрения
Лейкоциты	1-2 в поле зрения
Эритроциты	Нет
Глюкоза	Нет
Желчные кислоты	Нет
Цилиндры	Нет
Осадок	Нет
Бактерии	Нет

Заключение: все показатели в норме, изменений в моче нет.

3.Биохимический анализ крови:

От 29.08.2014г.

Показатели	Полученные данные	Норма
Общий белок сыворотки	75 г/л	65-85г/л
К	5,03 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
АлаТ	47МЕ/л	До 40 МЕ/л
АсаТ	22МЕ/л	До 35 МЕ/л
Билирубин общий	18,4 мкмоль/л	8,55-20,52 мкмоль/л
Билирубин прямой	4,7 мкмоль/л	0,5-5,0 мкмоль/л
Креатинин	76 мкмоль/л	50-150 мкмоль/л
Мочевина	5,4ммоль/л	2,5-8,32 ммоль/л
Холестирин	3,78ммоль/л	Менее 4,9ммоль/л

Заключение: из биохимического анализа крови видно, что все показатель в норме, кроме аспартатаминотрансферазы, которая превышает верхнюю границу нормы на 7 единиц.

 

Консультации специалистов

Консультация онколога от 03.09.14г.: Клинических данных за опухоль легкого не выявлено. Для уточнения диагноза рекомендован R-контроль в динамике и средин.томограмма.

Консультация онколога от 09.09.14г.: у больного больше данных за пневмонию. Для уточнения диагноза рекомендована боковая томограмма.

Консультация онколога от 17.09.14г.: у больного больше данных за пневмонию в фазе частичного рассасывания. Для уточнения диагноза рекомендована КТ легких.

Консультация фтизиатра от 10.09.14г.: двухсторонняя пневмония в фазе частичного рассасывания. Рекомендован анализ мокроты 3-х кратно на БК.

Трансфузионная карта:

10.09.14г. СЗП 120,0мл, №021172110031469, 03.03.2014г., Бакиров Н.К.

10.09.14г. СЗП 230,0мл, №021172110093555, 12.04.2014г., Романов Р.Н.

10.09.14г. СЗП 200,0мл, №121172110093697, 25.11.2013г., Данебаев Н.К.

10.09.14г. СЗП 200,0мл, №121172110093510, 23.04.2014г., Коростелев В.Н.

На основании проведенных исследований: Рентгенография грудной клетки, ОАК. анализа мокроты(микобактерии туберкулеза не выявлены) Следовательно, можно исключить туберкулез и рак легкого у моего больного. Так же данные исследований позволяют исключить и ТЭЛА, т.к нет никаких изменений свидетельствующих в пользу данного заболевания.

Проведенные лабораторно-инструментальные исследования позволяют выставить клинический диагноз моему больному.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Диета № 10

Р-р Аскорбиновая к-та 8,0 + глюкоза 5%- 400 мл в/в кап.

Rp.: solutionis Ascorbic acid 8,0 ml + Solutiones Glucosi 5% 400 ml

D.S. в/в капельно 1 раз в день

Аскорбиновая кислота обладает выраженными восстановительными свойствами, участвует в регуляции углеводного обмена, окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, нормализации проницаемости капилляров, регенерации тканей, синтезе стероидных гормонов, коллагена, проколлагена. Применяют в профилактических и лечебных целях во всех клинических ситуациях, связанных с необходимостью дополнительного введения витамина С. Ее назначают для профилактики и лечения цинги, при кровотечениях (носовых, легочных, маточных, вызванных лучевой болезнью), геморрагических диатезах, при различных интоксикациях и инфекционных болезнях, нефропатии беременных, болезни Аддисона, при передозировке антикоагулянтов, переломах костей и вялозаживающих ранах, различных дистрофиях, при повышенном умственном напряжении и усиленном физическом труде.

Таб. Флунол 150 мг 1 р/д.

Rp.: Tab. Fluconazole 150 mg №50

D.S. По одной таблетке 1 раз в день

Противогрибковое средство, обладает высокоспецифичным действием, ингибируя активность ферментов грибов, зависимых от цитохрома P450. Блокирует превращение ланостерола клеток грибов в эргостерол; увеличивает проницаемость клеточной мембраны, нарушает ее рост и репликацию. Флуконазол, являясь высокоизбирательным для цитохрома P450 грибов, практически не угнетает эти ферменты в организме человека (в сравнении с итраконазолом, клотримазолом, эконазолом и кетоконазолом в меньшей степени подавляет зависимые от цитохрома P450 окислительные процессы в микросомах печени человека). Не обладает антиадрогенной активностью. Активен при оппортунистических микозах, в т.ч. вызванных Candida spp. (включая генерализованные формы кандидоза на фоне иммунодепрессии), Cryptococcus neoformans и Coccidioides immitis (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp. и Trichophyton spp; при эндемических микозах, вызванных Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum (в т.ч. при иммунодепрессии).

Показания:

Системные поражения, вызванные грибами Cryptococcus, включая менингит, сепсис, инфекции легких и кожи, как у больных с нормальным иммунным ответом, так и у больных с различными формами иммунодепрессии (в т.ч. у больных СПИДом, при трансплантации органов); профилактика криптококковой инфекции у больных СПИДом. Генерализованный кандидоз: кандидемия, диссеминированный кандидоз (с поражением эндокарда, органов брюшной полости, органов дыхания, глаз и мочеполовых органов), в т.ч. у больных, получающих курс цитостатической или иммунодепрессивной терапии, а также при наличии др. факторов, предрасполагающих к их развитию - лечение и профилактика. Кандидоз слизистых оболочек: полости рта, глотки, пищевода, неинвазивные бронхолегочные кандидозы, кандидурия, кожно-слизистый и хронический пероральный атрофический кандидоз (связанный с ношением зубных протезов). Генитальный кандидоз: вагинальный (острый и рецидивирующий), баланит. Профилактика грибковых инфекций у больных злокачественными опухолями на фоне химио- или лучевой терапии; профилактика рецидива орофарингеального кандидоза у больных СПИДом. Микозы кожи: стоп, тела, паховой области, онихомикоз, отрубевидный лишай, кожные кандидозные инфекции. Глубокие эндемические микозы (кокцидиоидоз, споротрихоз и гистоплазмоз) у больных с нормальным иммунитетом.

Противопоказания:

Гиперчувствительность (в т.ч. к др. азольным противогрибковым ЛС в анамнезе).C осторожностью. Печеночная и/или почечная недостаточность, одновременный прием потенциально гепатотоксичных ЛС, алкоголизм, беременность, период лактации, детский возраст (до 6 мес - безопасность и эффективность применения не установлены).

Побочные действия:

Со стороны пищеварительной системы: снижение аппетита, тошнота, запоры или диарея, метеоризм, боль в животе, зубная боль, редко - нарушение функции печени (иктеричность склер, желтуха, гипербилирубинемия, повышение активности АЛТ, АСТ и ЩФ). Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, чрезмерная утомляемость, редко - судороги. Со стороны органов кроветворения: редко - лейкопения, тромбоцитопения (кровотечения, петехии), нейтропения, агранулоцитоз. Аллергические реакции: кожная сыпь, редко - мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), анафилактоидные реакции. Прочие: редко - нарушение функции почек, алопеция, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия, гипокалиемия.Передозировка. Симптомы: галлюцинации, параноидальное поведение. Лечение: симптоматическое: промывание желудка, форсированный диурез. Гемодиализ в течение 3 ч снижает концентрацию в плазме приблизительно на 50%.

Дневник курации

ЧислоТ.	Результаты исследования	Назначения
28.08.2014 T 38.6	Сознание ясное. Жалобы на слабые, колющие боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, и ослабляющиеся при сдавлении грудной клетки. Кожа обычного цвета, слизистые влажные, розовые, чистые,язык обложен серо-желтым налетом. Пульс 82 уд/мин, АД 150/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Отставание правой половины грудной клетки при акте дыхания. Жесткое дыхание. Ослабление дыхания и наличие влажных, мелкопузырчатых хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений.Мочеиспускание свободно.	Диета №10, Режим 2 Rp.: solutionis Ascorbic acid 8,0 ml + Solutiones Glucosi 5% 400 ml D.S. в/в капельно 1 раз в день Rp.: solutionis Sekrazoli 150 ml D.S. по 30 мл 3 раза в день до еды Rp.: solutionis Ketonal 2,0 ml № 5 D.S. по 2,0 мл при повышении температуры выше 38С Rp.: solutionis Prednisolone 60-30 mg № 5+ Natrii chloridi ster. 10% 200 ml D.S. по 30-60 мг в физиологическом растворе в/в капельно 1 раз в день Rp.: solutionis Ventolin nebula 200mkg D.S. 1 доза через небулайзер 1 раз в день Rp.: Tab. Fluconazole 150 mg №50 D.S. По одной таблетке 1 раз в день
07/09/114 36,8°С	Сознание ясное. Жалобы на кашель и слабость. Самочувствие удовлетворительное. Слизистые розовые, влажные, чистые, язык обложен серо-желтым налетом. Кожные покровы обычного цвета.Пульс 80 уд/мин. АД 160/80 мм.рт.ст. Дыхание ослаблено. ЧД 18/мин. Аускультативно наличие мелкопузырчатых хрипов. Жесткое дыхание. Притупление перкуторного тона в 4 и 5 межреберье по парастернальной и среднеключичной линии. Живот мягкий, безболезненный. Стул без патологических изменений.Мочеиспускание свободно.	То же
10/09/14 37,0°С	Сознание ясное. Жалобы на кашель. Кожные покровы бледные. Слизистые розовые, влажные, чистые, язык обложен серо-желтым налетом. Пульс 82 уд/мин. АД 158/75 мм.рт.ст. При сравнительной перкуссии легких притупление легочного звука. Аускультативно дыхание жесткое. Вспомогательная мускулатура не задействована. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.	То же+ гемотрансфузия 550 мл 10.09.14
23/09/14 36.7°С	Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Слизистые розовые, влажные, чистые. При сравнительной перкуссии ясный легочный звук во всех отделах легких. Аускультативно везикулярное дыхание. Вспомогательная мускулатура не задействована. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.	То же но без гемотрансфузии.

Этапный эпикриз. 08.09.2014

Пациент Бадарша Р.О. 01.07.1933 г.р. находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ГБ№1 с клиническим диагнозом: Внебольничная нижнедолевая двухсторонняя пневмония средней степени тяжести. ДН-2.

Эпикриз

Больной поступил в больницу 28 августа 2014 года с жалобами на колюще-режущие боли в правой половине грудной клетки, интенсивные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, на кашель с выделением белой мокроты, на слабость, одышку,повышение температуры до 39°С. За время пребывания в больнице больной был осмотрен и ему были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма крови, анализ мочи, микроскопическое исследование мокроты, рентгенография грудной клетки в трех проекциях. При этом было выявлено неравномерное участие грудной клетки в акте дыхания, усиление голосового дрожания, ослабление дыхания, наличие влажных мелкопузырчатых хрипов, притупление перкуторного звука в нижних долях; лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ; в моче не обнаружены никакие изменения; При бактериоскопическом исследовании макроты: макрота слизистая, вязкой консистенции. На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения в нижних долях обоих легких, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен. Данные исследований позволили поставить диагноз: "Внебольничная двухсторонняя нижнедолевая пневмония. ДН-2. Проводилось лечение: медикоментозное (аскорбиновая кислота, флунол, преднизолон, цефуроксим, вентолин, кетанол, фуросемид, годекс) и гемотрансфузия. Самочувствие больного улучшилось: температура нормализовалась, болей нет, прошла слабость, перестала выделятся мокрота, на обзорной рентгенографии рассасывание инфильтрата. По основному заболеванию прогноз для жизни благоприятный. Для полного выздоровления рекомендовано курортно-санаторное лечение.

Антибактериальная терапия

Лечение пневмонии легкой и средней степени тяжести лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат в/в по 1,2 г 3 р/сут 3—4 сут или

Ампициллин в/в или в/м по 1—2 г 4 р/сут 3—4 сут или

Бензилпенициллин в/в по 2 000 ЕД 4—6 р/сут 3—4 сут или

Цефотаксим в/в или в/м по 1-2г. 2-3 р/сут 3—4 сут или

Цефтриаксон в/в или в/м 1—2 г 1 р/сут 3—4 сут или

Цефуроксим в/в или в/м по 0,75 г 3 р/сут 3—4 сут

Альтернативные лекарственные средства:

Левофлоксацин в/в 0,5 г 1 р/сут 3—4 сут или

Моксифлоксацин в/в 0,4 г 1 р/ 3—4 сут

Через 3—4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры тела, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика. Общая длительность лечения составляет 7-10 сут. Допускается изначальный прием пероральных противомикробных лекарственных средств.

Отхаркивающие средства

Отхаркивающими средствами в узком смысле этого слова является группа лекарственных веществ, влияющих на реологические свойства мокроты и облегчающих ее отхождение. Все отхаркивающие средства условно разделяют на две группы:

Средства, стимулирующие отхаркивание:

препараты рефлекторного действия;

препараты резорбтивного действия.

Муколитические и мукорегуляторные средства.

Средства, стимулирующие отхаркивание, усиливают активность мерцательного эпителия и перестальтические движения бронхиол, способствуя передвижению мокроты в верхние отделы дыхательных путей. Кроме того, под действием этих лекарственных веществ происходит усиление секреции бронхиальных желез и некоторое уменьшение вязкости мокроты.

Отхаркивающие средства рвотно-рефлекторного действия (трава термопсиса, корень ипекакуаны, терпингидрат, корень истода и др.) при приеме внутрь оказываю» легкое раздражающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, что приводит к увеличению активности центров блуждающего нерва. В результате усиливаются перестальтические сокращения гладкой мускулатуры бронхов, секреция бронхиальных желез и увеличивается количество образующегося жидкого бронхиального секрета Уменьшение вязкости мокроты сопровождается облегчением ее отхождения.

Одним из эффектов рефлекторного воздействия этих лекарственных препаратов па тонус блуждающего нерва является тошнота и рвота. Поэтому принимать перечисленные лекарственные средства следует и милых, индивидуально подобранных, дозах, по не реже 5-6 раз в день.

Отхаркивающие средства резорбтивного действия (калия йодид и др.) также усиливают секрецию бронхиальных желез, но не рефлектор!ю, а за счет их выделения слизистой оболочкой дыхательных путей после приема внутрь. Стимуляция секреции бронхиальных желез сопровождается некоторым разжижением мокроты и улучшением ее отхождения.

Муколитики и мукорегуляторные препараты назначают, прежде всего, для улучшения реологических свойств мокроты, облегчающих ее отделение. В настоящее время наиболее эффективными муколитиками считают ацетилцистеин, месиу, бромгексин и амброксол.

Ацетилцистеин (АЦЦ, флуимуцил) представляет собой N-производное природной аминокислоты L-цистеина. В структуре своей молекулы он содержит свободную сульфгидрильную группу SН, которая расщепляет дисульфидные связи макромолекул гликопротеина мокроты и тем самым значительно уменьшает ее вязкость и увеличивает объем. Кроме того, АЦЦ обладает отчетливыми антиоксидантными свойствами.

Ацетилцистеин применяют у больных с различными заболеваниями органов дыхания, сопровождающимися отделением гнойной мокроты повышенной вязкости (острый и хронический бронхиты, пневмонии, бронхоэктазы, муковисцидоз и др.). Применяют ацетилцистеин в виде ингаляций по 2-5 мл 20% раствора, обычно с эквивалентным количеством 2% раствора натрия бикарбоната, иногда в смеси со стандартной дозой бронходилататора. Длительность ингаляций составляет 15-20 мин. При ингаляцион