Внебольничная нижнедолевая пневмония средней степени тяжести. ДН-2.

На основании жалоб больного:

На боль в грудной клетке колющего характера в нижней доли слева при глубоком дыхании.

На одышку смешанного характера, приступы удушья.

На повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, головную боль, быстрая утомляемость.

Внебольничная, т.к. заболевание началось вне больницы, острое начало.

Пневмония т.к. имеется синдром инфильтрации легочной ткани, синдром интоксикации.

Нижнедолевая т.к. имеется усиление голосового дрожания, бронхофонии в нижних долях, притупление звука в нижних долях, уменьшена подвижность нижнего края легких с обеих сторон.

Средней степени тяжести т.к температура тела поднималась до 39,5С, интоксикация умеренно выражена.

ДН-2 т.к имеется одышка смешанного характера, появляющиеся при незначительной физической нагрузке, проходящая в покое.

 

Программа лабораторно - инструментальных исследований.

1.0АК

2.0АМ

З.б/хАК

4.мокрота на БК 3х кратно

5.коагулограмма крови

6.кровь на маркеры гепатита

7.ЭКГ

8. Рентгенография органов грудной клетки

9. Боковая томография органов грудной клетки(9-12) среднедолевых бронхов справа.

10. УЗИ плевральных полостей

OAK, ОАМ и б/хАК являются обязательными лабораторными методами. Проводим их с целью исключить другие патологии.

Анализ мокроты на БК проводим для исследования мокроты на наличие бактерии туберкулеза: проводим 3хкратно, исключаем туберкулез в случает 3х кратного отрицательного результата.

Рентгенологическое исследование грудной клетки проводим с целью выявить изменения в легких их размер и локализацию, а так же чтобы дифференцировать рак легкого и пневмонию друг от друга.

 

 

Результаты и исследований.

Интерпретация лабораторно-инструментальных

Общий анализ крови от 28.08.14

Показатели	Результат	Ед. измерения	Норма
Гемоглобин		г/л	130-160
Эритроциты	4,26	*10^12/л	4,5-5,7
СОЭ		мм/ч	1-10
Эозинофилы	0,1	%	0,02-0,30
Базофилы		%	0-0,07
Тромбоциты		*10^9/л	180-320
Лейкоциты	8,9	*10^9/л	4,0-8,0
Нейтрофилы палочкоядерные	0,2	%	0,04-0,30
Нейтрофилы сегментоядерные	6,7	%	2,0-5,5
Лимфоциты	2,1	•%	1,5-3

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Общий анализ крови от 11.09.14

Показатели	Результат	Ед. измерения	Норма
Гемоглобин		г/л	130-160
Эритроциты	3,7	*10^12/л	4,5-5,7
СОЭ		мм/ч	1-10
Эозинофилы	0,1	%	0,02-0,30
Базофилы		%	0-0,07
Тромбоциты		*10^9/л	180-320
Лейкоциты	7,5	*10^9/л	4,0-8,0
Нейтрофилы палочкоядерные	1,0	%	0,04-0,30
Нейтрофилы сегментоядерные	3,8	%	2,0-5,5
Лимфоциты	1,99	•%	1,5-3

Заключение: Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

Общий анализ крови от 15.09.14

Показатели	Результат	Ед. измерения	Норма
Гемоглобин		г/л	130-160
Эритроциты	3,7	*10^12/л	4,5-5,7
СОЭ		мм/ч	1-10
Эозинофилы	0,1	%	0,02-0,30
Базофилы		%	0-0,07
Тромбоциты		*10^9/л	180-320
Лейкоциты	7,5	*10^9/л	4,0-8,0
Нейтрофилы палочкоядерные	1,0	%	0,04-0,30
Нейтрофилы сегментоядерные	3,8	%	2,0-5,5
Лимфоциты	1,99	•%	1,5-3

Заключение: Лейкоцитоз не выражен, уменьшение количества тромбоцитов и эритроцитов.

Общий анализ крови от 18.09.14

Показатели	Результат	Ед. измерения	Норма
Гемоглобин		г/л	130-160
Эритроциты	3,99	*10^12/л	4,5-5,7
СОЭ		мм/ч	1-10
Эозинофилы	0,3	%	0,02-0,30
Базофилы		%	0-0,07
Тромбоциты		*10^9/л	180-320
Лейкоциты	6,6	*10^9/л	4,0-8,0
Нейтрофилы палочкоядерные	0,4	%	0,04-0,30
Нейтрофилы сегментоядерные	5,6	%	2,0-5,5
Лимфоциты	2,1	•%	1,5-3

Заключение: Лейкоцитоз прошел, уменьшение числа эритроцитов и тромбоцитов.

2.Коагулограммаот 29.08.14г.

показатель	результат	норма
ПТИ	69%	98-107%
Фибр	1,0 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	39 сек	30-40сек
РКС	Рыхлый сгусток	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС рыхлый сгусток, это увеличение его в процентном соотношении.

Коагулограммаот 08.09.14г.

показатель	результат	норма
ПТИ	60%	98-107%
Фибр	1,2 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	20,1 сек	30-40сек
РКС	70%	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС увеличен но незначительно.

 

Коагулограммаот 12.09.14г.

показатель	результат	Норма
ПТИ	75%	98-107%
Фибр	1,8 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	40 сек	30-40сек
РКС	53%	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС в пределах нормы.

 

Коагулограммаот 18.09.14г.

показатель	результат	Норма
ПТИ	66%	98-107%
Фибр	1,5 г/л	2-4г/л
РФМК	-	До 4 мг/100мл
АЧТВ	30 сек	30-40сек
РКС	60%	48-64%

Заключение: Протромбиновый индекс снижен, как и отмечается незначительное уменьшение фибриногена. РКС в пределах нормы.

 

Общий анализ мочи от 29.08.14

Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	прозрачная
Удельный вес
Реакция мочи	щелочная
Белок	нет
Эпителиальные клетки плоские	2-3 в поле зрения
Лейкоциты	2-3 в поле зрения
Эритроциты	Нет
Глюкоза	Нет
Желчные кислоты	Нет
Цилиндры	Нет
Осадок	Нет
Бактерии	Нет

Заключение: изменена среда на щелочную все остальные показатели в норме.

Анализ мочиот 11.09.14г

Цвет	Светло-желтая
Прозрачность	прозрачная
Удельный вес
Реакция мочи	кислая
Белок	0,05г/л
Эпителиальные клетки плоские	1-2 в поле зрения
Лейкоциты	2-4 в поле зрения
Эритроциты	Нет
Глюкоза	Нет
Желчные кислоты	Нет
Цилиндры	Нет
Осадок	Нет
Бактерии	Нет

Заключение: появился белок в моче, но незначительное количество, можно считать это пределом нормы

Анализ мочиот 18.09.14г.

Цвет	Светло-желтая
Прозрачность	прозрачная
Удельный вес
Реакция мочи	кислая
Белок	нет
Эпителиальные клетки плоские	2-3 в поле зрения
Лейкоциты	1-2 в поле зрения
Эритроциты	Нет
Глюкоза	Нет
Желчные кислоты	Нет
Цилиндры	Нет
Осадок	Нет
Бактерии	Нет

Заключение: все показатели в норме, изменений в моче нет.

3.Биохимический анализ крови:

От 29.08.2014г.

Показатели	Полученные данные	Норма
Общий белок сыворотки	75 г/л	65-85г/л
К	5,03 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
АлаТ	47МЕ/л	До 40 МЕ/л
АсаТ	22МЕ/л	До 35 МЕ/л
Билирубин общий	18,4 мкмоль/л	8,55-20,52 мкмоль/л
Билирубин прямой	4,7 мкмоль/л	0,5-5,0 мкмоль/л
Креатинин	76 мкмоль/л	50-150 мкмоль/л
Мочевина	5,4ммоль/л	2,5-8,32 ммоль/л
Холестирин	3,78ммоль/л	Менее 4,9ммоль/л

Заключение: из биохимического анализа крови видно, что все показатель в норме, кроме аспартатаминотрансферазы, которая превышает верхнюю границу нормы на 7 единиц.

 

Б/Х анализ крови от 08.09.14г.

 

Показатели	Полученные данные	Норма
К	5,03 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
iCa	1,196 ммоль/л	2,20-2,70 ммоль/л
Cl	94,8 ммоль/л	95-110 ммоль/л

Заключение: незначительное уменьшение ионов кальция в плазме крови

Б/Х анализ крови от 29.08.14г.

Показатели	Полученные данные	Норма
К	5,03 ммоль/л	3,5-5,5 ммоль/л
iCa	1,136 ммоль/л	2,20-2,70 ммоль/л
Cl	96,8 ммоль/л	95-110 ммоль/л
Na	140,3 ммоль/л	130-150 ммоль/л

Заключение: незначительное уменьшение ионов кальция в плазме крови

4.Анализ мокроты от 04.09.14г.: желтоватая, слизистая, альвеол.макрофаги – 2-4 в п/з., лейкоциты – 5-10 в п/з., микобактерии туберк. –отрицательно, дрож. грибки.

 

5. Анализ мокроты на БК 3-х кратно от 16.09.14г.: отриц.

Кал на яйца глистов: не обнаружено.

Инструментальные исследования:

1. Рентгенографическое исследование от 28.08.14г:

На обзорной рентгенограмме органов грудной полости видны очаговые затемнения в нижних долях обоих легких, бронхо-легочный рисунок умеренно усилен, гидроторакс из-за плеврального выпота.

Рентген контроль в динамике от 08.09.14г.: динамика слабоположительная в виде частичного уменьшения инфильтрации в нижних отделах легких и уменьшения выпота в плевральных полостях.

2. Боковая томография органов гр.клетки (6-8-10) среднедолевого бронха справа от 10.09.14г.: в нижних отделах легких облаковидная инфильтрация слитные тени, а также в подмышечном сегменте в/доли легкого.

3. УЗИ плевральных полостей от 29.08.14г: в обеих плевральных полостях лоцируется свободная жидкость: справа ~100,0 мл., слева ~50,0 мл.

УЗИ плевральных полостей от 09.09.14г: В плевральной полости с обеих сторон наблюдается свободная жидкость в объеме 300 мл.

Консультации специалистов

Консультация онколога от 03.09.14г.: Клинических данных за опухоль легкого не выявлено. Для уточнения диагноза рекомендован R-контроль в динамике и средин.томограмма.

Консультация онколога от 09.09.14г.: у больного больше данных за пневмонию. Для уточнения диагноза рекомендована боковая томограмма.

Консультация онколога от 17.09.14г.: у больного больше данных за пневмонию в фазе частичного рассасывания. Для уточнения диагноза рекомендована КТ легких.

Консультация фтизиатра от 10.09.14г.: двухсторонняя пневмония в фазе частичного рассасывания. Рекомендован анализ мокроты 3-х кратно на БК.

Трансфузионная карта:

10.09.14г. СЗП 120,0мл, №021172110031469, 03.03.2014г., Бакиров Н.К.

10.09.14г. СЗП 230,0мл, №021172110093555, 12.04.2014г., Романов Р.Н.

10.09.14г. СЗП 200,0мл, №121172110093697, 25.11.2013г., Данебаев Н.К.

10.09.14г. СЗП 200,0мл, №121172110093510, 23.04.2014г., Коростелев В.Н.

Этап дифференциального диагноза.

На основании проведенных исследований: Рентгенография грудной клетки, ОАК. анализа мокроты(микобактерии туберкулеза не выявлены) Следовательно, можно исключить туберкулез и рак легкого у моего больного. Так же данные исследований позволяют исключить и ТЭЛА, т.к нет никаких изменений свидетельствующих в пользу данного заболевания.

Проведенные лабораторно-инструментальные исследования позволяют выставить клинический диагноз моему больному.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: