Исследование органов дыхания

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка правильной формы, нормостеническая. Без искривлений. Симметричная. Экскурсия обеих половин грудной клетки при дыхании не равномерная. Отставание левой стороны грудной клетки в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка резистентна, безболезненна при пальпации.

Усиление голосового дрожания в нижнем отделе слева в подлопаточной области.

Ощущения трения плевры при пальпации нет.

Сравнительная перкуссия легких:

При сравнительной перкуссии легких определяется притупление в нижних долях в подлопаточной области. В остальных отделах легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия легких:

Верхние границы	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Высота стояния верхушек
Ширина полей Кренинга

 

Нижние границы легких:

Опознавательные линии	Правое легкое	Левое легкое
Парастернальная	5м/р	-
Среднеключичная	6м/р	-
Переднеаксиллярная	7м/р	7 м/р
Среднеаксиллярная	8м/р	8 м/р
Заднеаксиллярная	9м/р	9 м/р
Лопаточная	10м/р	10 м/р
Паравертебральная	Остистый отросток 11 грудного позвонка	Остистый отросток 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего легочного края:

Опознавательные линии	Правое легкое (см)	Левое легкое (см)
Среднеключичная		-
Среднеаксиллярная
Лопаточная

Аускультация: Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижней долях в подлопаточной области. В остальных отделах легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, бронхофония не изменена.

 

Исследование органов кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

Дефигурации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Систолического втяжения в области верхушечного толчка не определяется. Пульсации во II и IV межреберьях слева нет. Пульсации во внесердечной области: пляска каротид, пульсация шейных вен в яремной ямке, эпигастральная пульсация - не обнаружено. Пульс Квинке отрицательный.

Пальпация в области сердца:

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберьи на 2см кнутри от среднеключичной линии, умеренной силы, S=1,5 смІ. Систолическое и диастолическое дрожание: (симптом «кошачьего мурлыканья») отрицательный.

Пульс 70 в минуту, синхронный, регулярный, равномерный, ритмичный, умеренного напряжения, наполнения, величины, скорости, дефицита пульса нет.

 

Перкуссия:

границы	относительная	Абсолютная
Правая	На уровне 4 ребра на 1см кнаружи от правого края грудины	В 4 межреберьи на 2см левее передней срединной линии
Левая	На 2 см кнутри от левой среднеключичной линии.	На 2 см кнутри от среднеключичной линии.
верхняя	III межреберье по левой парастернальной линии	IV межреберье слева по парастернальной линии

 

Длинник сердца 17 см.

Поперечник сердца 14 см.

Ширина сосудистого пучка 6см.

Конфигурация сердечного притупления нормальная

Аускультация сердца и сосудов:

Тоны сердца: выслушиваются в количестве двух, обычной силы, тембр не изменен, нормокардия.

ЧСС 100 уд в мин. Ритм правильный. Раздвоение, расщепление, появление дополнительных шумов не выслушивается. Внутрисердечные и внесердечные шумы (шум трения плевры, плевроперикардиальный шум трения) не прослушиваются. Сосудистые шумы(симптом «волчка», двойной шум Виноградова-Дюразье, симптом Сиротинина-Куковверова, над брюшной аортой и почечными сосудами) не выявлены.

АД на обеих руках 130/80мм. рт. ст.

ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Зубы кариозно изменены, дёсны не кровоточат. Язык влажный, чистый. Осмотр живота:

Живот округлой формы, симметричный. Живот участвует в акте дыхания. Перистальтические и антиперистальтические движения визуально не определяются. Подкожные венозные анастомозы на передней брюшной стенке не развиты.

Пальпация живота:

При поверхностной пальпации живот безболезнен. Напряжения брюшной стенки нет. Грыжевых отверстий в области пупочного кольца не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено.

При глубокой пальпации пальпируется сигмовидная кишка в левой подвздошной области в виде, гладкого, плотного цилиндра, диаметром ~ 4см, безболезненная, не урчащая, подвижная. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной области в виде гладкого, плотного цилиндра, диаметром 4 см безболезненная, не урчащая, подвижная. Восходящие отделы толстой кишки, нисходящие отделы толстой кишки, червеобразный отросток не пальпируются. Желудок безболезнен, поверхность гладкая, консистенция эластичная. Аускультофрикцией и аускультоперкуссией граница желудка определяется на 3см выше пупка справа и слева от срединной линии.

Поперечно - ободочная кишка, поджелудочная железа не пальпируются. Край печень выступает из под правой реберной дуги на 2 см, край закруглен, мягкий, поверхность ровная. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье. Френикус феномен, симптом Образцова-Мерфи отрицательны. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия живота

При перкуссии выявляется тимпанический перкуторный звук. Симптом Менделя отрицательный. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Границы печени по Курлову 11х8х7см.

Симптомы Ортнера, Захрьина, Василенко отрицательные.

Размер селезенки по Курлову 4 х 6см.

Аускультация живота

Над брюшной полостью прослушивается перистальтика кишечника (урчание). Шума трения брюшины нет. Систолический шум над аортой и почечными артериями не прослушивается.

Газы отходят. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски.

 

Исследование органов мочевыделения

Осмотр

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается.

Выпячиваний над лобком нет.

Перкуссия

Симптом поколачивания справа и слева отрицательный.

При перкуссии в надлобковой области притупления перкуторного звука нет.

Пальпация

В горизонтальном и вертикальном положении почки не пальпируются.

При пальпации в надлобковой области очагов уплотнения не выявлено. Пальпация безболезненна.

 

Эндокринная система

Телосложение, оволосение и распределение подкожно жировой клетчатки по мужскому типу. Нарушения функции желёз внутренней секреции не выявлено.

Нервная система

Нарушения сознания нет. Больной ориентирован, на вопросы отвечает конкретно. Нарушения со стороны двенадцати пар черепно-мозговых нервов нет.

Выделение синдромов в клинической картине больного: В клинической картине можно выделить следующий ряд синдромов.

1. Синдром уплотнения легочной ткани, т.к у больного имеется одышка смешанного характера появляющаяся при умеренной физической нагрузке, боль в грудной клетке при глубоком дыхании. При осмотре отмечается отставание грудной клетки в акте дыхания слева. При пальпации отмечается усиление голосового дрожания в нижней долях, уменьшение экскурсии грудной клетке. При перкуссии определяется притупление звука в нижней долях, уменьшена подвижность нижнего легочного края в нижних долях. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, мелкопузырчатые хрипы, усиление бронхофонии в нижних долях.

2. Синдром интоксикации, т.к у больного отмечается повышение температуры тела до 39,5°С, слабость, недомогание, снижение аппетита, головная боль, быстрая утомляемость.

3. Синдром дыхательной недостаточности, т.к у больного появляется одышка смешанного характера, появляющиеся при незначительной физической нагрузке.

Выделение и обоснование ведущего синдрома:

Ведущими синдромами у данного больного следует признать Синдром уплотнения легочной ткани, так как он обусловливают всю тяжесть состояния моего больного.

 

Перечень синдромносходных заболеваний для дифференциальной диагностики: Для дифференциальной диагностики следует взять такие нозологические единицы как Туберкулез легких, так как она имеет сходный синдром. Также необходимо провести дифференциально-диагностический поиск с таким заболеванием как рак легкого на основании того, что при данной патологии происходит поражение легочной ткани. Так же следует дифференцировать такое заболевание как ТЭЛА. Ещё одно заболевание, с которым необходимо дифференцировать, это пневмония.

1 этап дифференциального диагноза:

1. При развитии туберкулеза легкого будут характерны следующие жалобы: Их можно разделить на неспецифические: недомогание, слабость, повышенная температура, плохой аппетит, похудание, бледность кожных покровов и др.

И специфические (свойственные в основном туберкулезу): навязчивый длительный кашель, иногда с кровохарканьем, потливость в ночные и утренние часы (как проявление интоксикации, изнуряющие больного), разница температуры между утренней и вечерней не больше, чем на 0,5 градуса, и т.д.

Потливость в ночные и утренние часы не характерна для моего больного. Крови в мокроте не наблюдается. Температура между утренней и вечерней резко изменяется. На основании несхожести основных клинических проявлений туберкулеза легких с большой долей вероятности можно исключить из круга дифференцируемых заболеваний.

2. Самое частое проявление тромбоэмболии легочной артерии одышка и учащенное дыхание. Одышка возникает внезапно. Больной лучше чувствует себя в положении лежа. Боль в грудной клетке имеет различный характер. У больного могут быть сильные болевые ощущения или дискомфорт в грудной клетке. Изредка возникает кровохарканье. Может появиться цианоз бледность или синюшная окраска носа, губ, ушей вплоть до чугунного оттенка. Также может наблюдаться учащенное сердцебиение, кашель, холодный пот, сонливость, заторможенность, головокружение, кратковременная или длительная потеря сознания, судороги в конечностях.

Крови в мокроте не наблюдается. При осмотре синюшной окраски носа, губ и ушей не выявлено. Потери сознания не было. На основании несхожести основных клинических проявлений ТЭЛА с большой долей вероятности можно исключить ее из круга дифференцируемых заболеваний.

3. Рак легкого Клиническая картина рака легкого зависит от расположения опухоли, от ее размеров. Если она располагается в крупных бронхах (так называемый центральный рак легкого), симптомы проявляются раньше. Примерно у 80-90 процентов больных бывает сухой, надсадный кашель. Позднее, когда опухоль начнет перекрывать просвет бронха, присоединяется выделение слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье наблюдается примерно у 50 процентов больных центральным раком легкого. Вначале оно выглядит как прожилки алой крови в мокроте, с течением заболевания и ростом опухоли отхаркиваемая мокрота может приобретать вид «малинового желе». В связи с тем, что в процессе своего роста опухоль перекрывает просвет бронха, примерно 30-40 процентов больных испытывают одышку. Могут наблюдаться боли в соответствующей расположению опухоли половине грудной клетки. Правда, они появляются достаточно поздно, когда опухоль достигает больших размеров и прорастает или сдавливает окружающие органы и ткани. Боли могут различаться по интенсивности, от незначительных, до умеренных ноющих. Кроме вышеописанных признаков, рак легкого может проявляться симптомами, так называемой опухолевой интоксикации – это слабость, быстрая утомляемость, снижение переносимости физических нагрузок, похудание, отсутствие аппетита. Эти признаки наиболее часто являются свидетельством больших размеров опухоли.

В тех случаях, когда опухоль достигает то стадии своего развития, когда появляются опухолевые узлы в других органах (метастазы), то они могут проявляться соответствующими симптомами. При осмотре могут быть выявлены увеличенные лимфатические узлы. У рака легкого нет специфических (так называемых патогномоничных симптомов), то есть тех симптомов, которые характерны исключительно для данного заболевания и позволяющих поставить диагноз со 100-процентной точностью. Следовательно мы не можем исключить данный диагноз полностью без дополнительного обследования.

4. Основные симптомы пневмонии: высокая температура тела (от 37 до 39,5 С), одышка, мокрота, озноб, кашель. Характерным для пневмонии симптомом является боль в груди при попытке сделать глубокий вдох. Обычно боль при пневмонии отмечается в том месте, где находится основной очаг воспаления. Больной поступил с температурой 39,5 С, с жалобами на малопродуктивный кашель с плохоотделяемой мокротой, одышку, боль в грудной клетке, озноб. Исходя из клинической картины, у данного больного невозможно исключить диагноз пневмонии.

Предварительный диагноз: