Определение, классификация и виды нарушений сознания. Причины снижения уровня сознания при повреждениях головного мозга

Сознание – это состояние психической жизни индивида, выражающееся в субъективных переживаниях событий внешнего мира и жизни самого индивида, в отчете об этих событиях (Новая философская энциклопедия, 2010). Современная отечественная нейропсихология рассматривает сознание как высшую форму отражения человеком внешнего (объективного) и внутреннего (субъективного) мира в виде символов (слов, знаков) и образов, как интегративный обобщенный «образ мира» и «образ своего Я», как продукт деятельности мозга (Хомская Е.Д., 2005).

Сознание, являясь свойством функционирующей нервной системы, включает в себя такие процессы как поддержание бодрствования, активности, внимания, памяти, речи, интеллекта, самосознания и т.д.

Исходя из этого определения, в структуре сознания выделяют две основные составляющие: 1) уровень активации (уровень бодрствования) и 2) содержание сознания (собственно психические функции, их интеграция и сознательная деятельность в целом).

Следуя этому определению, необходимо выделить ряд процессов, Исходя из этого определения, в структуре сознания выделяют две основные составляющие: 1) уровень активации (уровень бодрствования) и 2) содержание сознания (собственно психические функции, их интеграция и сознательная деятельность в целом).

Уровень бодрствования в физиологическом плане в основном ассоциируется с работой структур ретикулярной формации ствола мозга и диэнцефальных (гипофизарно-гипоталамических) структур.

За содержание сознания отвечают сложнейшие нейрональные ансамбли, формирующиеся с участием многих корковых (горизонтальных) и корково-подкорковых (вертикальных) связей в центральной нервной системе, при этом важнейшая роль придается структурам лимбической системы (поясная кора, мозолистое тело, гиппокамп, амигдала и др.) и коре головного мозга. Так, повреждение структур лимбической системы и медиобазальных отделов коры лобных и височных долей может приводить к спутанности сознания, трудностям ориентировки во времени, месте и в собственном состоянии, сочетающимся с нарушениями памяти. Повреждение коры головного мозга влечет дезинтеграцию в работе высших психических функций и нарушает сознательную деятельность (Куликов Л.В., 2001; Хомская Е.Д., 2005).

В медицине сознание принято считать ясным (сохранным), если человек способен адекватно реагировать на внешние стимулы и ориентироваться в окружающей ситуации, месте, времени и собственной личности (Плам Ф., Познер Дж.Б., 1986).

Длительные состояния нарушения сознания, как свидетельствуют нейровизуализационные и нейрофизиологические исследования, обусловлены изменениями подкорково-корковых взаимодействий (Laureys S., Tononi G., 2009). Особое значение придается таламо-кортикальному пути и корково-корковым внутриполушарным связям, в особенности связям между лобными и теменными зонами. Таким образом, в случае повреждения мозга имеет место ситуация, когда в структурно-функциональной модели работы мозга в различной степени повреждены все 3 функциональных блока мозга согласно теории А. Р. Лурии (Лурия А. P., 2008).

 

Нарушения сознания подразделяют на следующие группы: 1) синдромы угнетения/выключения сознания (иногда обозначаемые как «количественные нарушения сознания»); 2) синдромы спутанности и помрачения сознания (иногда обозначаемые как «качественные нарушения сознания»; 3) посткоматозное бессознательное (вегетативное) состояние; 4) синдромы реинтеграции сознания после выхода из вегетативного состояния (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).

Синдромы спутанности и помрачения сознания характеризуются некоторым изменением уровня бодрствования при значительном нарушении содержания сознания. Отечественные авторы к состояниям спутанности сознания относят амнестическую спутанность, Корсаковский синдром, речевую спутанность, синдром речедвигательного возбуждения, а к синдромам помрачения сознания - онейроид, дереализационно-деперсонализационные состояния, сумеречное состояние сознания, делирий (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).

Синдромы угнетения/выключения сознания характеризуются снижением уровня активации сознания с исчезновением всех элементов его содержания. К этим синдромам относятся оглушение, сопор, кома, вегетативное состояние, акинетический мутизм, состояние минимального сознания (Доброхотова Т.А. и соавт., 2006).

Состояние оглушения - это угнетение сознания, характеризующееся снижением уровня внимания, нарушением способности отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Словесный контакт с больным сохранен, однако имеется повышение порога всех внешних раздражителей и снижения его собственной активности: больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции, однако все его реакции односложны и замедленны. При умеренномоглушении имеется обеднение мимики, некоторая замедленность движений и речи и повышенная истощаемость внимания при сохранной ориентировке в собственной личности и месте. Глубокое оглушение характеризуется нарастающей сонливостью, вялостью, выраженным замедлением речи и движений, дезориентировкой в месте и времени при сохранности ориентировки в собственной личности.

Сопор – это угнетение сознания, характеризующееся прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на боль.

Кома - наиболее глубокое выключение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, отсутствует открывание глаз на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители являются некоординированными. Принято разделение на умеренную (кома I), глубокую (кома II) и терминальную (кома III) степени комы. При коме всех степеней отмечается полное выключение сознания: больной не проявляет никаких признаков психической активности и не открывает глаза даже на сильные раздражители (Доброхотова Т. А., 2006).

 

Признаком выхода их комы является открывание глаз, спонтанное или в ответ на раздражители. В дальнейшем восстановление психической деятельности может проходить по разным направлениям. Одним из них является выход в ясное сознание, другим - выход в вегетативное состояние.

Согласно отечественной классификации Т.А.Доброхотовой (2006), восстановление психической деятельности после вызванной повреждением головного мозга комы проходит последовательно несколько этапов:

· Вегетативное состояние

· Акинетический мутизм

· Акинетический мутизм с эмоциональными реакциями

· Мутизм с пониманием речи

· Дезинтеграция (реинтеграция) речи

· Амнестическая спутанность

· Интеллектуально-мнестическая недостаточность

· Психопатоподобный синдром

· Неврозоподобный синдром (Приложение 1).

Вегетативное состояние (ВС) характеризуется стабилизацией вегетативных функций (спонтанное дыхание, адекватная гемодинамика); открыванием глаз, появлением циклов «сон-бодрствование», проявляющихся в периодических пробуждениях, то есть в открывании глаз. Однако при этом нет никаких признаков психической жизни: отсутствуют фиксация взора, произвольные движения, собственная речь и понимание речи, эмоциональные реакции на внешние стимулы. Возможны физиологические реакции на боль (потоотделение, изменение позы тела), но нет движений, направленных на устранение или локализацию раздражителя. Возможны блуждающие движения глазных яблок и непроизвольные движения головы и конечностей, однако нет признаков целенаправленных поведенческих ответов на зрительные, слуховые, тактильные или болевые стимулы. В ряде случаев отмечаются вокализации и эмоциональные реакции (плач), но возникают они не в ответ на внешнюю стимуляцию. Произвольный контроль за работой кишечника и мочевого пузыря отсутствует.

Выделяют персистирующее (обратимое, преходящее) и перманентное (необратимое, стойкое, хроническое) вегетативное состояние. Персистирующее вегетативное состояние диагностируют не ранее, чем через месяц после травматического или нетравматического поражения головного мозга. Диагноз перманентного вегетативного состояния может быть установлен через 12 месяцев после черепно-мозговой травмы или через 3 месяца после нетравматического повреждения головного мозга. Первым признаком выхода из вегетативного состояния является фиксация взора и попытка слежения за предметом.

Акинетический мутизм характеризуется отсутствием произвольных движений и собственной речи при сохранности открывания глаз, фиксации взора, слежения, понимания речи и рефлекторного отдергивания конечностей в ответ на боль. Больной фиксирует взор на производящем обследование враче, реагирует движениями глаз на звуковой сигнал, или не реагирует, или реагирует с длительной задержкой, выполняя самые простые инструкции после повторных команд.

Состоянию акинетического мутизма в зарубежных классификациях во многом соответствует «состояние минимального сознания» или «минимальный уровень сознания» (minimally conscious state, англ.). Этот термин предложен международной группой экспертов (Giacino J.T., 2002). Состояние минимального сознания диагностируют у больных с повреждениями головного мозга в случае их неспособности к длительному осознанному контакту с окружающими, при условии исключения афазии, агнозии, апраксии и сенсомоторного дефицита как причины недостаточной коммуникации. Отличием данного состояния от вегетативного является то, что больной способен хотя бы к одному из следующих действий: выполнение простых команд, позный или словесный ответ «да/нет» (вне зависимости от правильности этого ответа), осмысленные двигательные, поведенческие и/или эмоциональные реакции на внешние стимулы. В последнее время в рамках «состояния минимального сознания» (Minimally Conscious State) дополнительно выделяют «состояние минимального сознания со знаком минус» (Minimally Conscious State, MCS-) для описания группы пациентов, которые отчетливо фиксируют взор, локализуют болевой раздражитель, но еще не выполняют инструкции.

 

Для этапа акинетического мутизма с эмоциональными реакциями характерна отчетливая фиксация взора и слежение, дифференцированная реакция на стимул в любой модальности (вербальный, невербальный эмоциональный).

Стадия мутизма с пониманием речи в рамках отечественной классификации характеризуется постепенным восстановлением понимания речи и восстановлением собственной речи.

В дальнейшем пациенты могут проходить этапы реинтеграции речи, амнестической спутанности, превалирования симптоматики интеллектуально-мнестических или психопатоподобных нарушений.

Причинами стойких расстройств сознания могут быть следующие заболевания и патологические состояния: