Методика исследования нервной системы

О состоянии нервной системы ребенка можно судить по общему состоянию, настроению, сознанию (помрачнение, оглушенность, ступор, сопор, кома), реакции на окружающее. Наблюдение и техника обследования нервно-психического развития ребенка в процессе его развития должны соответствовать его возрасту. Средние сроки и возможные границы развития моторных актов у детей первого года жизни приведены в приложении 4. Необходимо особое внимание уделять детям раздражительным, возбужденным или не соответствующим по своему развитию возрасту.

У детей 1 года жизни оценку уровня развития начинают с осмотра в положении их лежа на животе и на спине. Отмечается спонтанная двигательная активность ребенка в любом из этих положений, способность его садиться, характер поведения при выкладывании на руку. Определяется реакция на движение предмета, находящегося в поле зрения или в пределах досягаемости для ребенка. Обращают также внимание на поведение ребенка, находящегося в положении стоя с поддержкой. В возрасте после года ребенку могут быть даны кубики или карандаш и бумага для определения способности к подражанию или копированию действий врача. Детей в возрасте старше 3-4 лет можно попросить нарисовать фигуру человека, написать цифры или подсчитать что-либо. Показатели психомоторного развития ребенка зависят от возраста (зрение, рефлексы, моторные навыки, социальный контакт, адаптивные реакции, речевые навыки, гигиенические навыки и др.). Существует набор относительно простых тестов, позволяющих врачу оценить интеллектуальное развитие ребенка.

Ниже приводятся отдельные транзиторные рудиментарные безусловные рефлексы, отражающие специфические условия уровня развития двигательного анализатора и впоследствии исчезающие:

1. Рефлекс Моро: при постукивании по пеленальному столику, на котором лежит ребенок, или при разгибании ног возникает разведение верхних конечностей, а затем охватывание. В норме этот рефлекс исчезает в 4 месяца.

2. Рефлекс Робинсона: схватывание и прочное удержание предмета при соприкосновении его с внутренней поверхностью ладони. В норме рефлекс исчезает на 2-4 месяце

3. Ладонно-ротовой рефлекс (рефлекс Бабкина): при нажатии большими пальцами на тенер обеих рук ребенка наблюдается открывание рта. Исчезает к 3 месяцам.

4. Рефлекс ползания (рефлекс Бауэра): в положении на животе ребенок рефлекторно отталкивается ножками от приставленной к подошвам неподвижной опоры. В норме этот рефлекс исчезает к 4 месяцам.

5. Рефлекс Кернига: невозможность полного разгибания ноги в коленном суставе в то время, когда она согнута под прямым углом в тазобедренном суставе. В норме рефлекс исчезает после 4 месяцев.

6. Рефлекс Бабинского: проводится штриховое движение по наружному краю стопы по направлению от пятки к пальцам. При подошвенном сгибании всех пальцев симптом считается отрицательным. Симптом положительный, если отмечается тыльное разгибание большого пальца и подошвенное сгибание 2-5 пальцев стопы, которые расходятся веерообразно. В норме этот рефлекс сохраняется до 2 лет.

Менингеальный синдром проявляется в ригидности затылочных мышц и положительных симптомах Брудзинского и Кернига.

Ригидность затылочных мышц: при сгибании головы кпереди больной испытывает боль в области затылка. Рефлекторное напряжение мышц шеи делает сгибание головы невозможным.

Рефлексы Брудзинского: а) верхний – при пассивном сгибании головы ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, наблюдается рефлекторное сгибание нижних конечностей в тазобедренном и коленном суставах; б) нижний – при сильном пассивном сгибании в тазобедренном и коленном суставах одной ноги наступает сгибание другой ноги; в) средний (лобковый) – при надавливании в области лобка сгибаются нижние конечности в тазобедренных и коленных суставах.

Гипертензионный синдром характеризуется ригидностью затылочных мышц, верхним симптомом Брудзинского, рвотой, выбуханием родничка.

При спазмофилии определяют следующие симптомы.

Симптом Хвостека: поколачивание перкуссионным молоточком по fossa canina приводит к сокращению мышц века и верхней губы.

Симптом Труссо: при накладывании жгута или ручном сжатии середины плеча рука ребенка принимает форму руки акушера.

Симптом Люста: при поколачивании перкуссионным молоточком позади головки малоберцовой кости или сжатии икроножной мышцы между нижней и средней третью происходит отведение стопы.

 

Вопросы для самоконтроля:

1.Какие безусловные рефлексы новорожденных вы знаете?

2.Что такое менингеальный синдром?

3. Какие менингеальные симптомы Вы знаете?

4. Что такое гипертензионный синдром?

5.Какие симптомы спазмофилии Вы знаете?

Приложение 1.

Центильные таблицы.

 

Длина тела (рост) мальчиков (см).

Возраст
Новорожд.	47,0	48,2	50,3	52,5	53,5	58,2
1 мес.	50,0	52,0	53,3	56,0	57,6	59,0
2 мес.	53,5	55,0	56,2	59,6	61,0	62,7
3 мес.	56,3	57,8	59,4	62,5	64,1	65,9
4 мес.	59,2	60,6	62,1	65,0	67,0	68,9
5 мес.	61,3	62,8	64,5	67,1	69,0	71,4
6 мес.	63,5	64,7	66,7	68,2	70,8	73,3
7 мес.	65,5	66,3	67,6	70,7	72,3	74,5
8 мес.	66,9	68,1	69,2	72,6	74,1	75,9
9 мес.	68,2	69,7	70,8	74,2	75,9	77,4
10 мес.	69,1	71,1	72,3	75,9	77,6	79,2
11 мес.	70,2	72,0	73,5	77,0	78,4	81,2
12 мес.	71.4	73,9	75,4	78,0	80,0	82,1
18 мес.	75,1	76,8	78,7	84,4	87,3	89,4
24 мес.	78,6	80,9	83,0	89,2	91,1	94,2
30 мес.	80,6	84,7	88,2	94,1	96,1	100,0
36 мес.	88,1	90,4	92,6	98,2	100,2	101,0
4 г.	94,1	96,4	98,9	106,1	108,2	110,0
5 л.	100,5	102,8	105,2	112,2	116,0	118,4
6 л.	106,5	109,0	112,0	119,5	122,1	123,5
7 л	112,4	115,3	118,1	125,7	128,5	130,0
8 л.	117,9	120,8	123,6	131,6	134,9	136,7
9 л.	122,9	126,1	129,7	136,8	140,5	143,2
10 л.	128,0	130,9	134,3	142,2	146,3	149,1
11 л.	132,0	135,6	138,9	147,8	154,3	155,5
12 л.	136,0	140,2	143,5	153,5	158,8	162,5
13 л.	142,0	144,8	149,0	160,1	165,8	169,8
14 л.	145,6	149,9	155,3	166,7	172,4	176,6
15 л.	149,9	155,0	161,0	172,1	177,4	181,0
16 л.	154,0	160,4	167,1	178,1	182,1	185,0
17 л.	160,3	166,5	170,4	180,1	184,0	187,5

 

Длина тела (рост) девочек (см).

Возраст
Новорожд.	46,4	48,0	49,2	52,1	53,1	55,0
1 мес.	50,0	51,0	52,6	55,0	56,2	57,0
2 мес.	51,6	55,1	55,9	58,6	59,9	60,9
3 мес.	55,4	56,9	58,6	61,6	63,2	64,0
4 мес.	57,9	59,6	60,9	64,1	65,8	66,4
5 мес.	60,2	61,8	63,0	66,4	68,0	68,8
6 мес.	62,4	63,7	64,9	68,2	69,9	70,8
7 мес.	64,1	65,2	66,7	70,0	71,7	72,7
8 мес.	65,6	66,8	68,2	71,6	73,1	74,2
9 мес.	66,7	68,1	69,7	72,9	74,5	75,8
10 мес.	67,6	69,5	70,9	74,0	75,5	77,2
11 мес.	69,0	70,7	72,4	75,2	76,5	78,4
12 мес.	71,0	72,8	73,5	76,2	78,3	80,0
18 мес.	74,3	76,1	78,3	82,5	85,6	87,5
24 мес.	75,6	80,5	82,3	87,6	90,8	92,6
30 мес.	80,2	84,0	87,2	92,1	96,0	97,5
36 мес.	86,4	88,7	92,0	96,4	100,0	102,0
4 г.	94,0	96,0	98,4	104,3	108,0	109,1
5 л.	100,5	102,7	106,0	112,2	116,0	117,0
6 л.	105,3	108,5	112,1	119,1	121,9	123,2
7 л	111,1	114,5	118,2	125,3	128,1	134,1
8 л.	116,6	120,2	124,0	130,8	134,3	138,2
9 л.	122,0	125,7	130,0	136,4	140,7	144,6
10 л.	126,6	130,7	134,7	142,4	147,5	150,5
11 л.	131,1	136,4	140,1	148,7	153,6	156,9
12 л.	135,9	140,8	146,4	155,1	159,3	163,5
13 л.	141,2	146,1	151,0	160,3	163,7	168,1
14 л.	144,9	150,1	155,2	163,5	167,1	170,7
15 л.	149,6	154,5	158,0	165,6	169,3	172,8
16 л.	152,5	158,0	160,6	166,3	170,1	174,0
17 л.	155,2	158,9	161,6	168,0	172,0	176,4

 

Масса тела мальчиков (кг).

Возраст
Новорожд.	2,4	2,8	3,0	3,8	4,0	4,4
1 мес.	3,0	3,5	3,8	4,5	5,0	5,4
2 мес.	3,9	4,3	4,6	5,5	5,9	6,2
3 мес.	4,6	5,1	5,5	6,4	6,8	7,3
4 мес.	5,1	5,7	6,2	7,2	7,6	8,1
5 мес.	5,8	6,4	6,9	8,0	8,5	9,3
6 мес.	6,5	7,0	7,6	8,7	9,2	9,9
7 мес.	7,1	7,5	8,0	9,1	9,9	10,5
8 мес.	7,6	8,0	8,6	9,6	10,3	10,9
9 мес.	7,9	8,4	9,0	10,1	10,8	11,5
10 мес.	8,0	8,7	9,4	10,6	11,3	12,0
11 мес.	8,28	9,0	9,7	11,0	11,7	12,2
12 мес.	8,5	9,3	10,0	11,5	12,0	12,7
18 мес.	8,9	10,1	10,8	12,6	13,6	14,3
24 мес.	9,6	10,9	11,8	13,5	14,6	15,4
30 мес.	10,6	11,6	12,5	14,5	16,0	16,5
36 мес.	12,1	12,7	13,6	16,0	17,0	18,0
4 г.	13,3	14,2	15,0	18,0	19,0	20,0
5 л.	14,8	16,0	17,1	20,0	22,0	23,1
6 л.	16,5	17,9	19,0	22,7	25,0	27,7
7 л	18,4	20,1	21,3	25,6	28,1	31,6
8 л.	20,3	22,1	23,6	28,4	31,4	35,3
9 л.	22,3	24,2	25,8	31,6	35,2	39,3
10 л.	24,2	26,3	28,4	35,1	39,5	45,2
11 л.	26,3	28,6	31,1	39,2	44,5	51,3
12 л.	28,6	31,4	34,4	44,0	50,3	58,2
13 л.	31,3	34,8	38,2	49,5	56,2	65,0
14 л.	34,5	39,0	43,2	55,6	62,4	72,1
15 л.	38,2	43,4	48,3	60,5	67,1	76,4
16 л.	41,0	48,2	55,0	67,0	74,0	82,4
17 л.	47,2	53,1	57,3	68,1	75,0	86,0

 

Масса тела девочек (кг).

Возраст
Новорожд.	2,3	2,8	3,0	3,6	3,8	4,0
1 мес.	3,3	3,5	3,8	4,4	4,6	4,8
2 мес.	3,7	4,2	4,5	5,1	5,4	5,6
3 мес.	4,4	4,9	5,2	5,5	6,2	6,5
4 мес.	5,0	5,5	5,9	6,6	7,0	7,4
5 мес.	5,7	6,1	6,5	7,4	7,8	8,3
6 мес.	6,1	6,6	7,0	8,0	8,5	9,0
7 мес.	6,7	7,0	7,5	8,5	9,1	9,6
8 мес.	7,0	7,4	7,9	9,1	9,8	10,5
9 мес.	7,5	7,8	8,2	9,6	10,5	11,2
10 мес.	7,8	8,0	8,7	9,9	11,1	11,7
11 мес.	8,0	8,6	9,1	10,0	11,3	12,5
12 мес.	8,5	9,0	9,7	10,9	11,7	12,7
18 мес.	9,1	9,7	10,5	12,0	12,7	13,9
24 мес.	10,0	10,6	11,5	13,1	14,0	15,1
30 мес.	11,2	11,8	12,6	14,5	16,0	17,0
36 мес.	11,7	12,5	13,1	15,0	16,5	17,5
4 г.	13,1	14,1	14,9	17,2	19,0	20,1
5 л.	15,1	16,1	17,2	20,1	22,0	24,0
6 л.	16,4	17,5	19,0	22,7	25,1	27,9
7 л	18,2	19,4	21,1	25,4	28,4	31,8
8 л.	20,1	21,4	23,2	28,5	32,3	36,5
9 л.	22,1	23,5	25,5	32,1	36,5	41,2
10 л.	24,0	26,0	28,3	36,1	41,3	47,1
11 л.	26,0	28,5	31,5	40,6	46,0	53,6
12 л.	28,7	31,8	35,5	45,6	51,4	58,8
13 л.	32,1	35,7	40,0	50,8	56,7	65,3
14 л.	36,2	40,2	44,2	55,0	60,9	70,1
15 л.	39,6	43,8	47,7	58,0	63,8	74,5
16 л.	42,2	47,1	51,1	61,0	66,0	76,3
17 л.	45,0	48,4	52,3	62,0	68,0	79,0

 

Окружность грудной клетки мальчиков (см).

Возраст
Новорожд.	31,7	32,3	33,5	36,0	36,8	37,3
1 мес.	32,3	35,0	36,0	37,3	38,0	39,1
2 мес.	33,0	35,9	37,3	40,1	41,0	46,1
3 мес.	36,5	38,2	39,2	42,0	43,0	44,3
4 мес.	38,1	39,5	40,5	43,5	44,5	45,7
5 мес.	38,5	41,0	42,1	45,0	46,1	47,2
6 мес.	41,0	42,4	43,6	46,4	47,6	49,2
7 мес.	41,9	43,4	44,9	47,4	48,9	50,2
8 мес.	43,2	44,5	45,9	48,5	49,9	51,2
9 мес.	43,7	45,2	46,7	49,2	50,7	52,0
10 мес.	44,5	46,0	47,2	50,0	51,3	52,9
11 мес.	45,2	46,7	47,8	50,7	52,1	53,8
12 мес.	45,3	47,3	48,3	51,3	52,9	54,5
18 мес.	45,8	48,0	49,0	52,1	53,6	55,6
24 мес.	47,6	48,7	49,7	52,9	54,5	56,3
30 мес.	48,3	49,3	50,3	54,0	56,0	57,8
36 мес.	49,2	50,2	51,2	54,7	56,8	58,2
4 г.	50,1	51,7	52,8	56,1	58,0	60,1
5 л.	51,5	52,8	54,4	58,3	59,4	62,0
6 л.	53,1	54,7	56,3	60,2	61,9	65,4
7 л	54,7	56,8	58,2	62,4	64,3	68,2
8 л.	56,2	58,5	60,2	64,9	66,1	71,0
9 л.	57,8	60,3	62,2	67,3	69,9	74,4
10 л.	59,3	62,1	64,2	69,8	72,6	77,0
11 л.	61,1	63,8	66,1	72,2	75,6	80,4
12 л.	62,7	65,4	68,3	74,9	78,9	84,0
13 л.	64,8	67,5	70,8	78,2	82,7	87,9
14 л.	67,1	70,2	74,9	81,9	86,8	91,4
15 л.	70,2	74,3	77,0	84,5	90,0	94,2
16 л.	73,7	76,6	80,5	90,0	94,0	96,0
17 л.	77,1	80,2	82,6	92,1	95,1	98,4

 

Окружность грудной клетки девочек (см).

Возраст
Новорожд.	30,8	31,8	33,2	35,7	36,4	37,0
1 мес.	33,1	34,3	35,3	37,0	38,0	39,1
2 мес.	35,1	36,0	37,2	38,2	39,1	40,0
3 мес.	36,7	37,9	38,7	40,5	41,8	43,1
4 мес.	38,2	39,4	40,0	42,2	43,2	44,4
5 мес.	39,7	40,7	41,7	43,9	44,7	45,8
6 мес.	40,9	41,7	42,8	45,3	46,3	47,3
7 мес.	42,0	42,6	43,8	46,2	47,5	48,7
8 мес.	43,0	43,7	44,5	47,0	48,4	49,8
9 мес.	43,9	44,6	45,4	47,8	49,3	51,2
10 мес.	44,7	45,2	45,9	48,5	50,3	52,1
11 мес.	45,2	45,8	46,4	49,4	50,9	53,0
12 мес.	45,7	46,3	47,0	50,0	51,5	53,6
18 мес.	46,1	47,1	47,8	50,6	52,4	54,2
24 мес.	46,6	47,9	48,5	51,6	53,6	54,9
30 мес.	48,1	48,6	50,1	52,1	55,0	57,0
36 мес.	48,3	49,2	50,5	54,0	56,0	57,6
4 г.	49,3	50,5	52,1	55,1	57,0	58,6
5 л.	50,3	51,8	53,3	57,0	58,4	61,0
6 л.	51,9	53,2	54,9	58,6	60,3	63,9
7 л	53,2	54,8	56,7	60,7	63,6	67,2
8 л.	54,8	56,7	58,7	63,2	66,7	71,3
9 л.	56,4	58,4	60,4	66,1	70,4	75,6
10 л.	58,1	60,3	62,4	69,2	74,2	79,1
11 л.	59,9	62,4	64,8	72,5	77,8	82,7
12 л.	62,0	64,9	67,8	76,2	81,3	86,5
13 л.	64,4	67,8	71,3	77,9	85,2	90,4
14 л.	67,0	70,8	74,6	83,3	88,4	93,0
15 л.	70,0	74,0	77,5	85,7	90,2	94,6
16 л.	73,1	76,1	80,5	87,1	92,1	96,2
17 л.	75,2	78,4	81,6	90,7	94,0	98,0

 

Приложение 2.

Перкуторные границы сердечной тупости в зависимости от возраста.

 

Граница	Возраст детей, лет
0-1	2-6	7-12
	Абсолютная тупость
Верхняя граница	3 ребро	3 межреберье	4 ребро
Левая граница	Между левой среднеключичной и парастернальной линиями
	Ближе к среднеключичной линии	Посередине	Ближе к парастернальной линии
Правая граница	Левый край грудины
	Относительная тупость
Верхняя граница	2 ребро	2 межреберье	Верхний край 3 ребра
Левая граница	1-2 см кнаружи от левой среднеключичной линии	1-2 см кнутри от среднеключичной линии
Правая граница	Правая парастернальная линия	0,5 см кнутри от парастернальной линии	По правому краю грудины

 

Приложение 3

Центильная таблица артериального давления

У мальчиков в зависимости от соматотипа.

Тип	Возраст (лет)	Давление (мм.рт.ст.)
Систолическое	Диастолическое
микросоматический	8-10
	11-13
	14-15
	16-18
мезосоматический	8-10
	11-13
	14-15
	16-18
макросоматический	8-10
	11-13
	14-15
	16-18

Центильная таблица артериального давления

У девочек в зависимости от соматотипа.

Тип	Возраст (лет)	Давление (мм.рт.ст.)
Систолическое	Диастолическое
микросоматический	8-9
	10-11
	12-13
	14-15
	16-18
мезосоматический	8-9
	10-11
	12-13
	14-15
	16-18
макросоматический	8-9
	10-11
	12-13
	14-15
	16-18

Приложение 4.

Средние сроки и возможные границы развития моторных актов у детей первого года жизни.

 

Движение	Средний возраст овладения	Возможные границы
Улыбка	5 нед.	3-8 нед.
Гуление	7 нед.	4-11 нед.
Держание головки	2 мес.	1,5-3 мес.
Направленные движения ручек	4 мес.	2,5-5,5 мес.
Переворачивание	5 мес.	3,5-6,5 мес.
Сидение	6 мес.	5,5-8 мес.
Ползание	7 мес.	5-9 мес.
Произвольное хватание	8 мес.	5,75-10,25 мес.
Вставание	9 мес.	6-11 мес.
Шаги с поддержкой	9,5 мес.	6,5-12,5 мес.
Стояние самостоятельное	10,5 мес.	8-13 мес.
Ходьба самостоятельная	11,75 мес.	9-114 мес.

 

Содержание:

1. Общие правила проведения объективного осмотра больного и здорового ребенка.	– 2
2. Методика антропометрических исследований.	– 3
3. Методика исследования кожи и подкожной клетчатки.	– 5
4. Методика исследования костно-суставной системы.	– 7
5. Методика исследования мышечной системы.	– 9
6. Методика исследование периферических лимфатических узлов	– 10
7. Клиническая топография грудной клетки	– 13
8. Методика исследования сердечно-сосудистой системы.	– 15
9. Методика исследования дыхательной системы.	– 19
10. Методика исследования желудочно-кишечного тракта.	– 24
11. Методика исследования мочевыделительной системы.	– 30
12. Методика исследования нервной системы.	– 32
13. Приложения.	– 34