Ситуаційні задачі по інтенсивній терапії і трансфузіології.

Задача №1.

У хворого 50 р., який 3 роки тому перенiс iнфаркт мiокарда, ускладнений розвитком аневризми передньоi стiнки лiвого шлуночка, виник напад задухи. Об’єктивно: вимушене напівсидяче положення, страх смерті, нестача повітря, дихання клекочуче з частотою 32 за 1 хв., кашель з видiленням великої кiлькостi пiнного рожевого харкотиння, акроціаноз, набрякання вен шиї. Над всiею повернею легень вислуховуються рiзнокалiбернi вологi хрипи. Пульс 128 за 1 хв., АТ 150/100 мм рт.ст. ЦВТ = 180 мм Н₂О. Тони серця глухi.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого розвинувся альвеолярний набряк легень з явищами ГДН внаслідок гострої лівошлуночкої недостатності.

2. Заходи невідкладної допомоги: оксигенотерапія, інгаляції піногасників, ін’єкції морфіну гідрохлориду, інфузія нітрогліцерину, призначення лазиксу, дроперідолу. При стійкому набряку – інфузія добутаміну, ШВЛ в режимі ПТКВ та ультрафільтрація крові.

 

Задача №2.

Лікар-ендокринолог був терміново викликаний в урологічне відділення до хворого М., 46 р., який поступив з приступом ниркової кольки і під час інструментального обстеження втратив свідомість. АТ знизився до 40/20 мм рт. ст. В анамнезі тривалий (6 років) прийом глюкокортикоїдів у зв’язку з тим, що хворіє ревматоїдним артритом. В останні 3 дні глюкокортикоїди не приймає в зв’язку з вираженим больовим синдромом. Об’єктивно: сопорозний, шкіра звичайного кольору, вологості, тони серця глухі, пульс 112 на 1хв., слабкого наповнення, ритмічний. Легені та органи черевної порожнини без особливостей. Суглоби кінцівок деформовані, припухлості та почервоніння немає. Глюкоза 3,0 ммоль/л, натрій крові 117 ммоль/л, калій крові 6,0 ммоль/л.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого розвинулася гостра наднирникова недостатність внаслідок припинення прийому глюкокортикостероїдів.

2. Заходи невідкладної допомоги: гідрокортизон 125 мг в/в + 125 мг в/м, потім по 50-100 мг в/в або в/м кожні 4-6 год до середньодобової дози = 80-1000 мг, ДОКСА, інфузії ізотонічного розчину натрію хлориду в добовому об’ємі 35-40 мл/кг маси тіла, при потребі з норадреналіном.

 

Задача №3.

Чоловік 27 р., звернувся до стоматолога з приводу сильного зубного болю. Прийнято рішення провести екстракцію зуба. З метою місцевої провідникової анестезії використано розчин лідокаїну. Проба на індивідуальну чутливість не проведена. Через 5 хв. після введення місцевого анестетика у пацієнта з’явилася задуха, неспокій, пригнічення свідомості. АТ знизився зі 125/70 мм рт. ст. до 50/0 мм рт. ст., з’явилась тахікардія – 130 уд за 1 хв., шкіра та слизові набули блідо-цианотичного кольору.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого розвинувся анафілактичний шок на лідокаїн.

2. Заходи невідкладної допомоги: адреналін гідрохлорид 0,1% 0,5-1,0 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду в/в з повтором такої ж дози до стабілізації гемодинаміки, інфузійна терапія плазмозамінниками, ЕАКК, інгібітори протеолітичних ферментів, ГКС, антигістамінні середники, еуфілін, інфузія дофаміну.

 

Задача №4.

Хворий М., 29 р., інвалід ІІ групи. З 14-річного віку після перенесеної ЧМТ відмічаються судомні напади, що характеризуються тонічною та клонічною фазами, втратою свідомості, падінням. Напад триває кілька хвилин, після нападу – повна амнезія, тривалий сон, загальна розбитість. Останнім часом в зв`язку з самовільною відміною протисудомного препарату у хворого почастішали напади до 5-6 на добу. Доставлений у відділення реанімації без свідомості. Судомні напади настають один за другим, між нападами хворий не приходить до свідомості.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого розвинувся епілептичний статус в зв’язку з відміною протисудомного лікування.

2. Заходи невідкладної допомоги: забезпечити прохідність дихальних шляхів, сібазон або дормікум 10-20 мг в/в, інфузія тіопенталу натрію 3 мг/кг/год., депакін (вальпроат натрію) 750-1500 мг в/в, дегідратація (манітол, лазикс), актовегін, сульфат натрію.

 

Задача №5.

У юнака 18-ти років після укусу бджоли з’явилося відчуття жару, затруднене дихання, уртикарна висипка в місці укусу, головокружіння, потім виникла різка слабість, порушилася свідомість. Об’єктивно: оглушення, шкірні покриви бліді, вкриті липким потом, кінцівки холодні, експіраторна задишка до 32 в 1 хв., пульс ниткоподібний, частотою 116 в 1 хв., АТ 60/30 мм рт. ст.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого розвинувся анафілактичний шок на бджолину отруту.

2. Заходи невідкладної допомоги: адреналін гідрохлорид 0,1% 0,5-1,0 мл на 10 мл 0,9% розчину натрію хлориду в/в з повтором такої ж дози до стабілізації гемодинаміки, інфузійна терапія плазмозамінниками, ЕАКК, інгібітори протеолітичних ферментів, ГКС, антигістамінні середники, еуфілін, інфузія дофаміну.

 

Задача №6.

Жінка 40 р., доставлена в приймальне відділення лікарні у важкому стані. З анамнезу відомо, що протягом 6 років хворіє інфекційно-алергічною формою бронхіальної астми з рідкими приступами. 5 днів тому після переохолодження приступи почастішали, що заставило її майже постійно користуватися інгіляційними аерозольними симпатоміметиками. Впродовж останньої доби це лікування стало зовсім неефективним, наростали явища дихальної недостатності. Об’єктивно: психо-моторне збудження, положення вимушене, ортопное. Шийні вени набухлі, шкіра блідо-сіра, волога. Грудна клітка бочкоподібна, міжреберні проміжки згладжені. Пульс 140/хв. АТ 70/50 мм. рт. ст. Тони серця глухі. Над легенями майже не прослуховуються дихальні шуми (“німі легені”). Сатурація крові = 84%.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворої?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворої розвинувся астматичний статус (швидше всього на грунті запалення легень) з явищами ГДН ІІ-ІІІ ст.

2. Заходи невідкладної допомоги: сібазон або дормікум в/в, каліпсол 1 мг/кг в/в або 3-5 мг/кг в/м, кисневі інгаляції, ГКС – гідрокортизон 125 мг + преднізолон 90 мг в/в, еуфілін, фраксипарин, інфузійна терапія до 3-3,5 л/добу. При неефективності цих заходів – масковий наркоз азеотропною сумішшю або перевід на ШВЛ з наступним трахео-бронхо-альвеолярним лаважем з допомогою фібробронхоскопа.

 

Задача №7.

Хлопчик 5 р., доставлений в приймальне відділення лікарні зі скаргами на затруднення дихання, які з’явилися після випадкового вдоху насіння квасолі. Об’єктивно: стан дитини важкий, в сопорі, виражена інспіраторна задишка з частотою до 40 в 1 хв., ціаноз шкіри і слизових. Під час вдоху відмічається втяжіння міжребірь, епігастральної ділянки, над- і підключичних ямок. Аускультативно ослаблене дихання, над трахеєю стенотичне, в легенях помірна кількість вологих хрипів. АТ=60/30 мм рт. ст., пульс 140 в 1 хв. слабого наповнення.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У дитини виникла механічна асфіксія на рівні гортані в результаті аспірації стороннього тіла, ГДН ІІ-ІІІ ст.

2. Заходи невідкладної допомоги: оксигенотерапія, удар в міжлопаточну ділянку, при неефективності – прийом Геймліха (поштовх в епігістрій в напрямі діафрагми), при неефективності – пряма ларингоскопія з метою інструментального видалення стороннього тіла, при неефективності – конікопункція або конікотомія.

 

Задача №8.

В зимовий період, при температурі повітря – 8⁰ С в приймальний покій доставлений хворий, якого в стані алкогольного сп’яніння знайшли сплячим на лавці в скверику. При поступленні: свідомість загальмована, виражена блідість шкірних покривів, симптом “гусячої шкіри”, рідке поверхневе дихання, АТ – 80/60 мм рт ст., пульс - 52 уд/хв., температура тіла - 33°С.

Питання:

1. Вкажіть причину виникнення даного стану.

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого загальне переохолодження організму на фоні алкогольного сп’яніння.

2. Заходи невідкладної допомоги: госпіталізація у відділення інтенсивної терапії, тепле приміщення, зондове промивання шлунку теплою водою, довенні інфузії підігрітих до температури 40-45⁰С розчинів натрію хлориду, глюкози з новокаїном, гідрокарбонатом натрію, гепаринотерапія, при стабілізації АТ титроване введення симпатолітиків (дроперідол, аміназин), пасивне зігрівання ковдрами.

 

Задача №9.

У хворого 45 р., після тупої травми органів грудної клітки з поперечним переломом грудини виникли слабість, затруднене дихання, ціаноз верхньої половини тулуба, здуття шийних вен. Об’єктивно: в свідомості, в легенях везикулярне дихання з обидвох боків, тони серця різко ослаблені, АТ=80/45 мм рт. ст., пульс 112 в 1 хв., ритмічний. ЦВТ=260 мм Н₂О. На рентгенограмі органів грудної клітки – перелом грудини в середній третині, легеневі поля без особливостей, синуси вільні, шаровидна тінь серця.

Питання:

1. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого розвинувся травматичний гемоперикард з явищами тампонади серця і серцево-судинної недостатності.

2. Заходи невідкладної допомоги: пункція перикарду з точки Ларрея або Марфана з наступною евакуацією крові, консультація торакального хірурга.

 

Задача №10.

Дівчина 19 р., що страждає на адісонову хворобу, тиждень не приймала преднізолон. Раптово втратила свідомість. Об’єктивно: шкіра бліда, гіперпігементована, АТ 40/20 мм. рт. ст., тони серця ослаблені, пульс 120 за 1 хв., ритмічний, слабого наповнення. Периферичні вени не контуруються, ЦВТ=10 мм вод.ст. На ЕКГ знижений вольтаж зубців. В аналізі крові – анемія, еозинофілія, електроліти сироватки Na⁺ =110 ммоль/л, Cl^- = 80 ммоль/л, К⁺ = 7,0 ммоль/л.

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворої розвинулась гостра наднирникова недостатність (Адісоновий криз).

2. Заходи невідкладної допомоги: гідрокортизон 125 мг в/в + 125 мг в/м, потім по 50-100 мг в/в або в/м кожні 4-6 год до середньодобової дози = 80-1000 мг, ДОКСА, інфузії ізотонічного розчину натрію хлориду в добовому об’ємі 35-40 мл/кг маси тіла, при потребі з норадреналіном, кальцію хлорид, глюкоза з інсуліном.

Задача №11.

Серед натовпу розгублених людей на тротуарі біля тролейбусної зупинки лежить молода жінка в генералізованих тоніко-клонічних судомах. Без свідомості, голова запрокинута, щелепи стиснуті, язик прикушений, в куті рота – кривава піна, дихання затруднене, кликокочуче, дифузний ціаноз шкірних покривів і слизових.

Питання:

1.Як розцінити стан хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. Ухворої виник великий епілептичний напад.

2. Заходи невідкладної допомоги: обережна фіксація хворої з метою профілактики травматичних пошкоджень, фіксація голови, відновлення і підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів (розпорка між зуби, фіксація язика, туалет порожнини рота), після припинення судом госпіталізація в неврологічний стаціонар.

 

Задача №12.

Молодий чоловік 25 р, під час купання в річці раптово зник з поверхні води. За допомогою сторонніх осіб його вдалося знайти під водою і через 5-7 хв. доставити на берег. Об’єктивно: свідомість відсутня, колір шкірних покривів і слизових виражено синюшний, зіниці розширені, фотореакції відсутні, дихальних рухів грудної клітки не спостерігається, пульсація периферичних і магістральних артерій не визначається.

Питання:

1. Який стан розвинувся у хворого?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого істинне утоплення в прісній воді, клінічна смерть.

2. Заходи невідкладної допомоги: не гаючи часу на звільнення легень від залишків води розпочати повний комплекс реанімаційних заходів по правилу АВС (підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів, ШВЛ експіраторними методами, зовнішній масаж серця) і продовжувати їх до приїзду реанімаційної бригади швидкої допомоги.

Задача №13.

Хлопець 18 р, у жаркий літній день ремонтував велосипед у металевому гаражі, розташованому під прямими сонячними променями. Раптом у нього виникли загальна слабість, біль голови, головокружіння, нудота. Об’єктивно: гіперемія шкіри обличчя і верхньої половини тулуба, пітливість, поверхневе часте дихання до 36 в 1 хв., знижений АТ до 80/40 мм рт. ст., пульс частотою 116 в 1 хв. слабого наповлення, підвищена температура тіла (39⁰ С).

Питання:

1.Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2.Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. Ухворого розвинувся тепловий удар (перегрівання організму).

2. Заходи невідкладної допомоги: в горизонтальному положення перенести потерпілого в прохолодне місце (тінь). зняти зайвий одяг, обтерти тіло холодною водою, прикласти холод до потилиці і в місця проекції магістральних судин (міхур з холодною водою або льодом), включити вентилятор, створити повний м’язевий спокій. Дроперідол, аміназин, нікотинамід. При стійкій гіпотонії - інфузії кристалоїдів кімнатної температури, антипіретики (анальгін, дімедрол, аспізол, діклофенак). Госпіталізація в стаціонар.

 

Задача №14.

Чоловіка 56 р., сусіди витягли з петлі після суіцидальної спроби шляхом повішення, викликали швидку допомогу. Ви приїхали через 5 хвилин після виклику в складі реанімаційної бригади. Рятувальники проводять примітивні реанімаційні заходи. Скільки потерпілий був в петлі ніхто не знає. При його обстеженні є картина клінічної смерті – відсутність самостійного дихання і серцевої діяльності.

Питання:

1. Встановіть діагноз?

2. Ваші подальші дії в даній ситуації?

Еталон відповіді:

1. У хворого странгуляційна асфіксія в результаті повішення, клінічна смерть.

2. Заходи невідкладної допомоги: незважаючи на те, що тривалість клінічної смерті невідома, необхідно продовжити кваліфіковані реанімаційні заходи, направлені на відновлення життєвоважливих функцій організму (дихання, кровообігу). Доцільність їх продовження, в даному випадку, можна буде встановити пізніше, за результатами застосованої допомоги.

 

Задача №15.

У 54-річного чоловіка, який знаходиться на лікуванні в урологічній клініці з приводу сечо-кам’яної хвороби, після чергового приступу ниркової кольки виникли загальна слабість, знобіння, підвищення температури тіла до 39,9⁰ С. При огляді: в свідомості, шкіра бліда, мармурова, акроціаноз. Дихання не порушене. АТ=75/40 мм рт. ст., пульс=130 уд./хв., слабкого наповнення. Олігурія – добовий діурез 350 мл. По даних УЗД – права нирка збільшена в розмірах за рахунок розширення чашково-мискової системи, корковий шар збережений в розмірах. В аналізі крові гіперлейкоцитоз зсув лекоцитарної формули вліво, в сечі – піурія.

Питання:

1. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого розвинувся токсико-інфекційний шок внаслідок обтураційного піонефрозу.

2. Заходи невідкладної допомоги: стабілізація гемодинаміки (інфузійна терапія, симпатоміметики, блокатори опіоїдних рецепторів), антибактеріальна терапія, антицитокінова терапія (трентал, інгібітори протеолізу, гепарин), глюкокортикостероїди. Після стабілізації стану – дренування миски правої нирки хірургічними методами.

 

Задача №16.

У дівчинки 2,5 р. вночі розвинувся напад інспіраторної задухи. Раніше дитина перехворіла ГРВІ, проте останні два дні самопочуття було задовільним, температура тіла нормалізувалась. При непрямій ларингоскопії на фоні помірної гіперемії слизової оболонки вестибулярного відділу гортані під голосовими складками з обидвох боків наявні випинання значно гіперемованої слизової оболонки у вигляді валиків, що звужують підскладковий простір гортані.

Питання:

1. Яке ускладнення розвинулось у хворої?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворої розвинувся стенозуючий ларінготрахеобронхіт з явищами стенозу гортані ІІ ступеня та механічної асфіксіі.

2. Заходи невідкладної допомоги: корекція кисневого дефіциту (киснева маска, киснева палатка, носові катетери); ГКС – преднізолон 3-5 мг/кг в/в; антибактеріальна терапія двома антибіотиками; антигістамінні та антисеротонінові препарати; в разі погіршення стану – пролонгована назотрахеальна інтубація, а при її неможливості – конікотомія чи трахеостомія.

 

Задача №17.

Під час проведення ремонтно-будівельних робіт на виробництві майстер випадково торкнувся до оголеного електропроводу з напругою 380 вольт. Після від’єднання від електроструму потерпілий без свідомості, електроопік лівої китиці, шкіра і слизові блідо-ціанотичного кольору, поодинокі “агональні” вдохи, серцевих тонів не чути, пульсація на магістральних артеріях відсутня, зіниці розширені, без фотореакцій.

Питання:

1. Як можна охарактеризувати стан хворого?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого стан клінічної смерті в результаті електротравми, електроопік лівої китиці.

2. Заходи невідкладної допомоги: негайно розпочати повний комплекс реанімаційної допомоги згідно першого етапу схеми Сафара (правило АВС), викликати реанімаційну бригаду швидкої допомоги.

 

Задача №18.

Дівчині 18 р., студентці 1-го курсу медичного факультету, під час занять з нормальної анатомії в анатомічному залі раптово стало погано – розвинулись загальна слабість, нудота, блідість шкіри і слизових, потьмарена свідомість. При об’єктивному дослідженні оглушення, самостійне дихання не порушене, АТ=70/40 мм рт. ст., пульс 56 в 1 хв., ритмічний, слабого наповнення.

Питання:

1. Як можна охарактеризувати стан хворої?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворої розвинувся стан непритомності внаслідок вазо-вагального рефлексу з явищами гострої серцево-судинної і церебральної недостатності.

2. Заходи невідкладної допомоги: надати потерпілій горизонтальне положення з припіднятими на 15-20⁰ ногами, дати доступ до свіжого повітря, забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, застосувати рефлекторні стимулюючі впливи на симпатичну нервову систему (збризкати обличчя холодною водою, дати вдихнути парів різкопахучих рідин (нашатирного спирту, оцтової есенції, аерозольних духів, дезодорантів), атропін, кофеїн, кордіамін в/в або в/м.

 

Задача №19.

28-річного шофера знайшли в закритому гаражі в кабіні великовагової машини з працюючим двигуном. Час його знаходження там невідомий. При огляді: без свідомості, шкіра верхньої половини тулуба яскраво-червоного кольору, дихання самостійне, частотою 32 в 1 хв., кликочуче, АТ=70/40 мм рт. ст., пульс 128 в 1 хв., ритмічний, слабого наповнення. Лабораторно: в крові 55 % карбоксигемоглобіну.

Питання:

1. Яке ускладнення розвинулось у хворого?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого гостре інгаляційне отруєння чадним газом важкого ступеню, коматозний стан.

2. Заходи невідкладної допомоги: винести потерпілого на свіже повітря, відновити та підтримувати прохідність верхніх дихальних шляхів, інгаляція 100 % кисню, госпіталізація в реанімаційне відділення, ГБО, дегідратаційна терапія, Цитомак або Цитохром С, інстенон, актовегін.

 

Задача №20.

В приймальне відділення швидка допомога доставила юнака 18 років в безсвідомому стані. Хворого знайшли в недобудованому будинку. Анамнез невідомий. При огляді: кома І, зіниці максимально звужені, фотореакції відсутні, шкіра і слизові з ціанотичним відтінком, на руках по ходу поверхневих вен “доріжки” слідів від уколів, дихання самостійне, частотою 8 в 1 хв., поверхневе. АТ=70/40 мм рт. ст., пульс 48 в 1 хв., ритмічний. Інші органи без видимої патології.

Питання:

1. Чим обумовлений стан хворого?

2. Які заходи невідкладної допомоги слід застосувати?

Еталон відповіді:

1. У хворого гостре ін’єкційне отруєння опіатами.

2. Заходи невідкладної допомоги: відновити та підтримувати прохідність верхніх дихальних шляхів, при потребі допоміжна або штучна вентиляція легень, зондове промивання шлунка (після попередньої інтубації трахеї) розчином калію перманганату, введення ентеросорбентів та сольових послаблюючих, налоксон 0,8-2,0 мг в/в, при необхідності ‑ повторні введення або довенна інфузія.

 

 

Ситуаційні задачі з травматичної хвороби

 

Задача 1.

На місці ДТП лікарем швидкої допомоги оглянутий хворий А., віком 32 р. зі скаргами на різкий біль, хруст у стегні та гомілці справа при спробі рухати ногою. При огляді: хворий дещо збуджений, наявна патологічна деформація та рухомість середньої третини гомілки та стегна, укорочення та зовнішня ротація кінцівки. Пульс – 100 ударів на хвилину, АКТ 100/60 мм рт. ст.

Питання:

А. Який попередній діагноз? Б. Яка імовірна величини крововтрати при даний переломах? В. Чи може поглибитися важкість травматичного шоку? Г. Яка залежність у оцінці медперсоналом величини крововтрати при закритих та відкритих переломах кінцівок? Д. В чому полягає методика визначення об’єму крововтрати за R.A. Phillips?

Еталон відповіді:

А. Політравма. Закритий перелом середньої третини діафізу стегна та гомілки справа. Травматичний шок І ст.

Б. При переломі стегна – 500-1000 мл, при переломі гомілки – 300-500 мл.

В. Так.

Г. При відкритих травмах величина крововтрати переоцінюється, при закритих – навпаки.

Д. Метод полягає в ефекті розведення крові, що циркулює в тілі з плазмою, яку хворому вводять довенно.

Задача 2.

Хворий Б., віком 23 р, оглянутий лікарем швидкої допомоги через 2,5 години після його звільнення з-під сніжної лавини, під якою був декілька хвилин. Об’єктивно: шкірні покриви бліді, покриті холодним потом. Ниткоподібний пульс, більше 120 за хвилину. АКТ 70/60 мм рт. ст. Дихання часте. Температура тіла 34,5° С. Спортивний костюм на правому стегні помірно просяклий кров’ю, кінцівка вкорочена, лівий плечовий та ліктьовий суглоби деформовані. При спробі рухів – крепітація уламків стегна і пружний опір сегментів верхньої кінцівки зліва.

Питання:

А. Чи слід розцінювати стан хворого, як термінальний?

Б. Який ступінь шоку у хворого: ІІІ чи IV?

В. Який попередній діагноз можна встановити хворому?

Г. Чи слід вводити у формулювання діагнозу фразу “загальне переохолодження” і чому?

Д. Що могло послужити поглибленню важкості травматичного шоку?

Еталон відповіді:

А. Ні.

Б. ІІІ ступінь (важкий шок).

В. Політравма. Відкритий перелом діафізу правого стегна. Закритий вивих плеча та передпліччя зліва. Травматичний шок ІІІ ст.

Г. Ні, оскільки даний ступінь шоку супроводжується падінням температури тіла.

Д. Невиконання потерпілому заходів першої медичної допомоги.

 

Задача 3.

Хвора В., 28 років, оглянута лікарем швидкої допомоги на місці ДТП. Зі слів присутніх відомо, що постраждала випала з борта вантажного автомобіля. При огляді – хвора без свідомості, наявна забійна зсадина лоба, двобічна периорбітальна гематома. Шкірні покриви бліді, пульс 110 ударів на хвилину, АКТ 90/60 мм рт. ст., дихання часте. Деформація, патологічна рухомість та крепітація уламків правого передпліччя, підшкірна емфізема грудної клітки справа. Там же, аускультативно – відсутність дихання. У зв’язку з безсвідомим станом хворої – аналгетиків їй не вводили.

Питання:

А. Який ступінь важкості шоку у хворої?

Б. Які діагнози складають синдром взаємного обтяження?

В. Чи вірно поступив лікар, не ввівши потерпілій наркотичного аналгетики?

Г. Чи слід було виконати транспортну іммобілізацію передпліччя?

Д. Що хворій слід виконати в приймальному покої негайно?

Еталон відповіді:

А. ІІ ступінь, шок середньої важкості.

Б. Закрита травма черепа, перелом основи черепа? Наростаючий клапанний пневмоторакс справа на фоні закритого перелому кісток передпліччя.

В. Так.

Г. Так.

Д. Перевести закритий наростаючий пневмоторакс у відкритий.

Задача 4.

Потерпілий Г., віком 30 років, виявлений біля під’їзду будинку сусідами, імовірно, випавший з висоти ІІІ поверху кілька хвилин тому. При огляді лікарем швидкої допомоги ще через декілька хвилин виявлено: постраждалий лежить на спині, без свідомості, блідий, дихання відсутнє, губи синюшні. Пульс – 110 ударів за хвилину. Двобічні периорбітальні гематоми, крепітація уламків кісток черепа. Зіниці: D=S. Деформація правого колінного суглобу, незначна кровотеча з рани лівого передпліччя.

Питання:

А. Чи хворий в агонуючому стані?

Б. Що слід виконати хворому в першу чергу?

В. Що слід зробити для попередження наростання симптомів здавленння головного мозку?

Г. Чи слід хворому вводити промедол?

Д. Як поступите із кровотечею з рани передпліччя?

Еталон відповіді:

А. Ні.

Б. Забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів, відновити дихання.

В. Довенно: лазікс – 2 мл та 500 мл 20% глюкози з 25 ОД інсуліну.

Г. Ні, не слід.

Д. Слід укрити асептичною пов’язкою.

Задача 5.

На місці ДТП лікарем швидкої допомоги виявлено потерпілого, віком 30-35 років. При огляді: постраждалий блідий, без свідомості, АКТ не визначається. Пульсація визначається лише на сонних артеріях. Дихання рідке, поверхневе, рівне. Наявна рвана рана проекції правого колінного суглобу та крепітація кісток при обстеженні тазу, напруженість м’язів передньої черевної стінки.

Питання:

А. Якого ступеня травматичний шок?

Б. Який тип дихання у хворого?

В. Сформулюйте попередній діагноз.

Г. Чи зворотній є клінічний стан хворого?

Еталон відповіді:

А. Шок ІV ступеня.

Б. За типом Біота.

В. Політравма. Закрита травма живота. Перелом кісток тазу. Рвана рана правого колінного суглобу травматичний шок ІV ступеня, передагональний стан. Внутрішня кровотеча?

Г. Так.

Задача 6.

Хворий Е., віком 31 рік, був притиснутий бортом машини до стіни складського приміщення. Після огляду швидкої допомоги встановлено діагноз: Політравма. Закрита травма грудної клітки, напружений пневмоторакс зліва. Закритий перелом кісток тазу з пошкодженням уретри. Закритий перелом лівої ключиці. Травматичний шок ІІ ст.

Питання:

А. Яким буде показник шокового індексу у хворого?

Б. Чи можна хворому ввести наркотичні анальгетики (омнопон, промедол)?

В. Які блокади хворому слід виконати?

Г. Як поступите з напруженим пневмотораксом?

Еталон відповіді:

А. Шоковий індекс 1.

Б. Так.

В. Новокаїнові: вагосимпатичну чи загрудинну, внутрішньотазову за Селівановим-Школьніковим.

Г. Слід виконати пункцію плевральної порожнини у другому міжребір’ї зліва товстою голкою з клапаном.

 

Задача 7.

Хворий Ж., віком 30 років, впав з висоти 3 метри на землю, через 40 хвилин родичами доставлений до лікарні. При огляді черговим лікарем виявлено: пульс 100 ударів за хвилину, АКТ 100/60 мм рт. ст., температура тіла та дихання не змінені. Деформація та крепітація уламків на рівні середньої третини стегна і гомілки.

Питання:

А. Який попередній діагноз?

Б. Які ще органи можуть бути пошкодженими у даного хворого?

В. Яка імовірна крововтрата при переломі стегна та гомілки?

Г. Який об’єм рідини слід перелити хворому?

Д. Чи слід виконати переливання крові?

Еталон відповіді:

А. Політравма. Закритий перелом середньої третини діафізу стегнової та кісток гомілки. Травматичний шок І ст.

Б. Органи грудної клітки та живота, череп.

В. 600 і 300 мл.

Г. Від 1 до 2 літрів.

Д. При крововтраті 1-1,5 літра переливають лише плазмозаміники (P.Lundsgaard-Hansen, 1969).

Задача 8.

У хворого З., віком 32 роки, якого доставили на медпункт залізничної станції через 30 хвилин після наїзду поїздом. Виявлено: блідість шкірних покривів, що покриті холодним потом. Пульс на центральних судинах нитковидний, близько 120 за хвилину, АКТ 70/60 мм рт. ст. Ампутована права гомілка, на стегні – провізорний джгут з ременя, рана лівого передпліччя кровить, в рану виступають уламки кісток передпліччя, шкірні покриви лівої кисті бліді, на больові подразники не реагують.

Питання:

А. Чи є стан хворого критичним?

Б. Який попередній діагноз?

В. В яких напрямках слід лікувати травматичний шок при політравмі?

Г. Чи можуть у хворого розвинутися явища шокової легені?

Д. Якою повинна бути швидкість трансфузії плазмозамінників?

Еталон відповіді:

А. Так.

Б. Політравма. Травматична ампутація правої гомілки. Розчавлення лівого передпліччя з відкритим переломом обох кісток. Травматичний шок ІІІ ст.

В. Лікування життєво небезпечних пошкоджень. Поновлення ОЦК і нормалізація реологічних властивостей крові. Корекція метаболізму (усунення респіраторного ацидозу і гіпоксії). Знеболююча терапія. Профілактика і відновне лікування функціональних порушень органів

Г. Так.

Д. До 250-500 мл за 1 хвилину.

Задача 9.

Хворий Л., віком близько 35 років, доставлений попутньою машиною в приймальний відділ з ДТП, що сталося 1 годину тому. При огляді черговим лікарем виявлено: хворий без свідомості, розширення зіниці зліва, АКТ 90/60 мм рт. ст., пульс 115 за 1 хвилину, відкритий перелом середньої третини правого стегна з триваючою помірною кровотечею.

Питання:

А. Який попередній діагноз?

Б. Чи слід негайно хворому розпочинати інфузію кровозамінників?

В. Чи слід вводити промедол?

Г. Який план дій по відношенню до виявленої травми черепа?

Д. Чи доцільний огляд хворого хірургом?

Еталон відповіді:

А. Політравма. Відкритий перелом діафізу правого стегна в середній третині. Закрита травма черепа. Травматичний шок ІІ ст.

Б. Так.

В. Ні.

Г. Рентгенографія кісток черепа та негайний огляд нейрохірурга.

Д. При наявності симптомів хірургічної патології.

 

Задача 10.

В реанімаційному відділі на лікуванні перебуває хворий М., 34 років з діагнозом: Політравма. Закритий перелом середньої третини правого стегна. Закритий перелом кісток тазу. Травматичний шок ІІІ ст. Респіраторний дистрес синдром (РДС) ІІ ст.

Питання:

А. До якої категорії шоку можна віднести травматичний шок.

Б. Які зміни виникають в системі капілярів внаслідок децентралізації кровообігу?

В. Чи може бути РДС наслідком політравми?

Г. Чи може РДС становити загрозу для життя хворого?

Д. До яких функціональних порушень приводить ацидоз при РДС?

Еталон відповіді:

А. До категорії гіповолемічного або шоку з дефіцитом циркулюючої крові.

Б. Перехід плазми в інтерстицій, сповільнення кровоточу, підвищене загортання крові, агрегація еритроцитів і тромбоцитів.

В. Так.

Г. Так.

Д. Порушення скоротливої діяльності міокарду, стійка вазоділятація, зниження екскреторної функції нирок, порушення вищої нервової діяльності.

Задача 11.

Жінка, 34 років, після падіння з висоти двох метрів скаржиться на біль в верхній половині живота, більше зліва. Об’єктивно: положення хворої вимушене. Шкірні покриви бліді. Пульс – 112 за 1 хв. АКТ-90/60 мм рт. ст. Живіт не приймає участі в акті дихання, при пальпації напружений, болючий на всьому протязі. По лівому фланку вкорочення перкуторного звуку. Позитивні симптоми подразнення очеревини. Крім цього скаржиться на гострий біль в с/3 правого стегна. Об’єктивно: патологічна рухомість в середній третині правого стегна, гомілка ротована дозовні.

Питання:

А. Ваш попередній діагноз?

Б. Алгоритм невідкладної медичної допомоги?

В. Введення яких препаратів з протишоковою метою слід виконати?

Г. Як провести іммобілізацію та транспортувати хвору?

Д. В яке відділення транспортувати хвору?

Еталон відповіді:

А. Поєднана травма. Закрита травма живота. Розрив селезінки? Закритий перелом середньої третини діафізу правого стегна. Травматичний шок ІІ ст.

Б. Протишокова терапія, транспортна іммобілізація, госпіталізація;

В. Знеболюючі, кровоспинні, розчини кристалоїдів з розрахунку 3 до 1, де об’єм заміни крововтрати до 1500 мл;

Г. На ношах, з іммобілізацією правого стегна транспортними шинами;

Д. У відділення хірургічного профілю.

 

Задача 12.

Хвора, віком 45 років, була збита автомобілем. Контакту доступна, на запитання відповідає з запізненням. На правій скроневій ділянці поширена гематома. Зіниці S>D. Пульс 62 за 1 хв., АКТ – 110/80 мм рт. ст. На лівій гомілці припухлість м’яких тканин, деформація у верхній та середній третині, рвано-забійна рана довжиною до 5 см у середній третині. В рану виступають кісткові відламки.

Питання:

А. Про що свідчить зміна розміру зіниць?

Б. Які ще зміни в загальному статусі підтверджують діагноз ЧМТ?

В.Введення яких препаратів з протишоковою метою слід виконати?

Г. Ваш попередній діагноз?

Д. Як провести іммобілізацію та транспортувати хвору?

Еталон відповіді:

А. Про наявність ЧМТ.

Б. Брадикардія.

В. Знеболюючі, кровоспинні, атропін.

Г. Поєднана травма. Закрита ЧМТ. Здавлення головного мозку. Відкритий перелом діафізу обох кісток лівої гомілки. Травматичний шок І ст.

Д. На ношах з фіксацією шийного відділу та голови, іммобілізація лівої нижньої кінцівки.

Задача 13.

Мужчина, віком 32 роки, отримав залізничну травму: відрив правої гомілки на рівні середньої третини. При огляді потерпілий загальмований, блідий. АТ 60/20 мм рт. ст., пульс 145 за 1 хв., дихання часте, поверхневе. Кровотеча з кукси нижче колінного суглоба.

Питання:

А. Ваш попередній діагноз?

Б. Алгоритм невідкладної медичної допомоги?

В. Введення яких препаратів з протишоковою метою слід виконати?

Г. Як слід виконати іммобілізацію та транспортувати хворого?

Д. В яке відділення транспортувати хворого?

Еталон відповіді:

А. Травматична ампутація правої гомілки на рівні середньої третини. Травматичний шок ІІІ ст.

Б. Джгут, протишокова терапія, транспортна іммобілізація, госпіталізація.

В. Знеболюючі, кровоспинні, розчини кристалоїдів з розрахунку 3 до 1, де об’єм заміщення крововтрати більше 2000мл.

Г. На ношах, з іммобілізацією правої гомілки та колінного суглобу транспортними шинами.

Д. В травматологічне відділення.

Задача 14.

Жінка, віком 29 років, впала