Ситуаційні задачі з онкології

Задача 1.

У 57-річного хворого через місяць після проведення паліативної субтотальної резекції шлунка спостерігається вкорочення перкуторного звуку у відлогих місцях живота і зміщення «перкуторної тупості» при зміні положення тіла. Живіт різко збільшений в розмірах, під час лапароскопії встановлено, що парієтальна і вісцеральна очеревина уражена дрібними просовидними відсівами.

Питання:

Чим ускладнився перебіг захворювання у пацієнта? Які лікувальні заходи показані даному хворому з метою покращення його стану?

Еталон відповіді:

Канцероматоз очеревини, асцит. Інтраперитонеальна хіміотерапія, лапароцентез, сечогінні засоби, загальнозміцнююча терапія.

 

Задача 2.

Хвора Р., 60 років, звернулася до лікаря з скаргами на наявність сигмостоми, з якої відмічається надмірне виділення газів і часті проноси. З анамнезу відомо, що жінка прооперована 3 місяці тому з приводу раку прямої кишки.

Питання:

Який раціон буде найбільш доцільним з метою профілактики газоутворення і забезпечення більш щільної консистенції стільця у даної хворої?

Еталон відповіді:

Дієта з низьким вмістом грубої рослинної клітковини, яблучний сік, варений рис, макаронні вироби, картопля, білий хліб, банани, сир.

Задача 3.

Хворий М., 57 років звернувся зі скаргами на задишку, кашель, які різко посилюються одразу після прийому їжі. Пів року тому у хворого діагностовано плоскоклітинну карциному середньо-грудного відділу стравоходу. Тоді ж хворий пройшов курс дистанційної гамматерапії. Для проведення хірургічного етапу запланованого комбінованого лікування не явився.

Питання:

Яке ускладнення виникло у хворого?

Який основний метод паліативної допомоги?

Еталон відповіді:

Стравохідно-трахеальна нориця. Формування гастро- чи енторостоми.

 

Задача 4.

Хвора П., 70 років, через місяць після накладання трансверзостоми звернулася до лікаря зі скаргами на свербіж і помірний пекучий біль в ділянці стоми. При огляді шкіра навколо виведеної на передню черевну стінку кишки гіперемована, мацерована з множинними поверхневими ерозіями.

Питання:

Яке ускладнення виникло у хворої? Які є засоби для лікування і профілактики даного ускладнення?

Еталон відповіді:

Дерматит внаслідок подразнення шкіри калом і слизом з кишки. Обробка шкіри антисептичними розчинами на водній основі (р-н фурациліну, декасан), застосування захисних і стимулюючих епітелізацію мазей (цинкова, деситин, метилурацилова, солкосерил, паста Лассара), талькові присипки, захисні пов’язки.

 

Задача 5.

Хворий В. 59 років звернувся зі скаргами на періодичне блювання залишками погано перетравленої їжі, дискомфорт в ділянці епігастрію, похудання на 9 кг за останній місяць, зниження апетиту і помірну загальну слабість. Ендоскопічно у хворого встановлено інфільтративно-виразкове ураження в ділянці кардіального відділу і тіла шлунку по задній стінці органа з переходом на малу кривизну. Гістологічно – недиференційована карцинома. Під час лапаротомії виявлено, що пухлина шлунку поширюється на позаочеревинний простір, нерухома. Передня стінка шлунку інтактна. В печінці – щільний метастатичний вузол 3х3 см.

Питання:

Який обсяг оперативного втручання показаний даному хворому? Який це тип операції згідно онкологічної класифікації оперативних втручань?

Еталон відповіді:

Показане накладання обхідного гастро-еюноанастомозу. Симптоматична операція.

Задача 6.

Хворий Д., 45 років звернувся до лікаря зі скаргами на періодичний головний біль, блювання від 6 до 10 разів на день, не пов’язане з прийомом їжі. З анамнезу відомо, що 12 місяців тому чоловік був прооперований з приводу пігментної меланоми шкіри спини. За результатами гістологічного заключення глибина інвазії пухлини склала 8 мм. За результатами комп’ютерної томографії тижневої давності в правій півкулі головного мозку у хворого виявлено об’ємне вогнище розмірами 4х4х4 см.

Питання:

Який найбільш імовірний діагноз у хворого? Яка лікувальна тактика і обсяг медичної допомоги з метою полегшення стану хворого?

Еталон відповіді:

Меланома шкіри спини, стан після хірургічного лікування. Метастатичне ураження головного мозку. Активна дегідратаційна терапія, спрямована на декомпресію головного мозку: обмеження прийому рідини, призначення глюкокортикоїдів (дексаметазон до 16-20 мг/добу) і введення сечогінних засобів осмотичної дії (10-20% розчин манніту 2 г/кг). При симптомах вираженого зневоднювання після застосування розчину манніту водний баланс відновлюється краплинними інфузіями ізотонічного розчину натрію хлориду, для поліпшення венозного відтоку хворому надають припіднятого положення, можливе виконання люмбальної пункції.

 

Задача 7.

Пацієнт М., 53 років скаржиться на біль в поперековому відділі хребта, який турбує близько 6 міс. При обстеженні хворого в онкологічному диспансері 2 місяці тому встановлено діагноз раку правої нирки і проведене хірургічне лікування – правобічна нефректомія. Після операції вираженої негативної неврологічної динаміки не було відзначено, біль поступово повільно наростав. При рентгендослідженні хребта встановлене обширне вогнище деструкції в тілі хребця L4.

Питання:

Який найбільш імовірний діагноз у хворого? Яка лікувальна тактика і обсяг медичної допомоги з метою полегшення стану хворого?

Еталон відповіді:

Рак правої нирки, стан після хірургічного лікування. Метастатичне ураження L4 хребця. Компресійний больовий синдром. Враховуючи солітарний характер ураження, відносно сприятливий прогноз життя, низьку чутливість пухлини до спеціального лікування хворому показане хірургічне лікування в обсязі корпоректомії L4 хребця з передньою декомпресією дурального мішка. Після операції показана імунотерапія, променева терапія на ложе видаленого хребця.

 

Задача 8.

Хвора Г., 49 років через 4 місяці після перенесеного комбінованого лікування з приводу раку молочної залози (променева терапія на праву аксілярну ділянку + операція правобічної мастектомії) звернулася зі скаргами на набряк, обмеження рухомості, відчуття розпирання і свербіж шкіри правої верхньої кінцівки. На момент повторного звернення даних за рецидив захворювання немає. При огляді післяопераційний рубець без особливостей, шкіра правої верхньої кінцівки в ділянці передпліччя і ділянки ліктьового суглобу набрякла, пастозна, помірно гіперемована. Місцева температура незначно підвищена у порівнянні з іншою кінцівкою.

Питання:

Яке найбільш імовірне ускладнення виникло у хворої? Яким є обсяг медичної допомоги з метою корекції виявлених порушень?

Еталон відповіді:

Лімфедема. З метою лікування необхідні: щоденне застосування пом'якшуючих кремів і емульсій з асептичними й протизапальними добавками; при появі ознак запалення – призначення антибіотиків і протизапальних препаратів з урахуванням чутливості мікрофлори; лікувальна фізкультура; повторні курси лімфодренуючого масажу з еластичним бандажуванням; постійне носіння компресійної білизни – найбільший тиск повинен створюватися в дистальних відділах, мінімальний – у проксимальних; призначення препаратів діосміну й гесперидину по 2 табл. на добу упродовж місяця, 2 рази на рік.

 

Задача 9.

У хворого на дрібноклітинний рак легень через 3 місяці після паліативного курсу хіміопроменевої терапії виник набряк обличчя й шиї, ціаноз шкірних покривів обличчя й шиї, набрякання вен шиї й верхніх кінцівок, стала помітною сітка розширених вен на передній поверхні грудної клітки. При цьому хворий скаржиться на задишку, кашель, біль в грудній клітці, осиплість голосу.

Питання:

Яке найбільш імовірне ускладнення виникло у хворого? Яким є обсяг медичної допомоги з метою корекції виявлених порушень?

Еталон відповіді:

Синдром верхньої порожнистої вени в результаті її стискання метастатично-ураженими лімфатичними вузлами середостіння. Лікування синдрому верхньої порожньої вени включає застосування спеціальних методів (променева терапія, поліхіміотерапія – у тому числі реґіонарна, внутрішньоартеріальна) і загальні методи: призначення сечогінних препаратів (фуросемід, верошпірон), кортикостероїди, кардіотропна терапія, оксигенотерапія.

 

Задача 10.

У хворого П, 67 років діагностовано IV стадію дрібноклітинного раку легені. На момент огляду чоловік скаржиться на слабість, швидку втомлюваність, постійну нудоту, блювання 2-3 рази на день, погіршення апетиту, сплутаність свідомості, набряки. За результатами біохімічного аналізу крові рівень натрію в крові складає 116 ммоль/л.

Питання:

Про яке ускладнення можна думати в даному випадку? Яке лікування даного ускладнення?

Еталон відповіді:

Синдром неадекватного пригнічення діурезу, обумовлений підвищеною секрецією антидиуретического гормону. Лікування полягає в обмеженні приймання рідини до 800–1000 мл на добу або призначенні осмотичних діуретиків (сечовина – 30 г в 100 г апельсинового соку).

 

ТЕОРЕТИЧНІ ПИТАННЯ ДЛЯ ПІДГОТОВКИ ДО ДЕРЖАВНОГО ІСПИТУ З ХІРУРГІЇ.