Перелік вмінь та практичних навичок, які виносяться на практично-орієнтований державний іспит з хірургічних хвороб.

 

1. Визначення груп крові.

2. Тимчасова зупинка кровотечі за допомогою кровоспинного джгута.

3. Транспортна іммобілізація.

4. Накладання швів.

5. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів.

6. Штучна вентиляція легень методом повітря, що видихається.

7. Зовнішній непрямий масаж серця.

ЕТАЛОНИ ПРАВИЛЬНОГО ВИКОНАННЯ ПРАКТИЧНИХ НАВИЧОК З ХІРУРГІЧНИХ ХВОРОБ.

Визначення груп крові.

Основні організаційні принципи, технічні моменти та положення щодо переливання крові та її компонентів регламентовані в «Інструкції з переливання крові та її компонентів», затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України № 164 від 05.07.1999.

Згідно вказаної «Інструкції» під час переливання консервованої крові, еритроцитарного концентрату, відмитих еритроцитів лікар, який виконує гемотрансфузію, зобов’язаний незалежно від виконаних раніше обстежень і наявності записів особисто провести наступні контрольні дослідження:

 

1. визначити групову належність крові реципієнта за системою АВ0 і звірити отриманий результат із даними медичної карти стаціонарного хворого;

2. визначити групову належність еритроцитів донора і порівняти результат з даними на етикетці пластикового контейнера (флакона);

3. провести проби на сумісність крові донора і реципієнта за системою АВ0 та резус-фактором – Rh;

4. провести біологічну пробу.

На сучасному етапі в медичних стаціонарах застосовують два методи визначення групової належності донорської крові: за допомогою стандартних ізогемаглютинуючих сироваток та за допомогою моноклональних антитіл.

Визначення груп крові (за допомогою стандартних сироваток).

Стандартні ізогемаглютинуючі сироватки системи АВ0 двох різних серій кожної групи крові наносять на білу стандартну пластинку з відповідними позначками таким чином, щоб вийшло два ряди по три великі краплі (0,1 мл) у такому порядку зліва направо: 0αβ (І), Аβ (ІІ), Вα (ІІІ). Кров, яку обстежують наносять по одній маленькій краплі (0,01 мл) поруч з кожною краплею сироватки і перемішують скляною паличкою. Спостереження за ходом реакцій проводять при легкому погойдуванні пластинки упродовж 5 хвилин при кімнатній температурі (22 ± 2 С⁰). Із настанням аглютинації еритроцитів додають по одній краплі (0,05 мл) ізотонічного розчину натрію хлориду і продовжують спостерігати ще 5 хв. Реакція у кожній краплі може бути позитивною (наявність аглютинації) чи негативною (відсутність аглютинації). Різні співвідношення позитивних і негативних результатів дають можливість зробити висновок про групову належність обстежуваної крові (табл. 1).

 

Таблиця 1.

Результати реакції аглютинації з ізогемаглютинуючими сироватками

Група крові	0αβ (І)	Аβ (ІІ)	Вα (ІІІ)	АВ0 (IV)
0 (І)	-	-	-	-
А (ІІ)	+	-	+	-
В (ІІІ)	+	+	-	-
АВ (IV)	+	+	+	-

Знаком (+) позначена наявність аглютинації, знаком (-) – її відсутність.

Як видно з таблиці 1, результат оцінюють залежно від реакції з стандартними сироватками груп 0αβ (І), Аβ (ІІ), Вα (ІІІ). У тих випадках, коли позитивний результат отримано з сироватками усіх трьох груп, для виключення неспецифічної аглютинації проводять контрольне дослідження з стандартною сироваткою групи АВ0 (IV), в якій відсутні групові аглютиніни. Лише відсутність аглютинації в цій контрольній пробі дає підставу вважати, що позитивний результат з сироватками групи 0αβ (І), Аβ (ІІ), Вα (ІІІ) є достовірним, тобто досліджувана кров належить до групи АВ (IV). При наявності панаглютинації і неможливості визначити групову належність за системою АВ0 кров хворого і донора слід скерувати в центр переливання крові до спеціаліста-ізосеролога.

Визначення груп крові (за допомогою моноклональних антитіл).

Визначення груп крові (еритроцитів) за системою АВ0 моноклональними реагентами (моноклони анти-А і анти-В, цоліклони анти-А і анти-В) проводять за допомогою звичайних ізосерологічних методів виявлення антигенів еритроцитів: у разі масового визначення в установах служби крові – на планшетах або в автоматичних системах; у разі індивідуального – на білій порцеляновій або будь-якій іншій пластинці із змочуваною поверхнею. Моноклональні агенти відзначаються високою активністю та авідністю. Їх наносять на планшетку або пластину по одній великій краплі (0,1 мл) під відповідними позначками: «анти-А» або «анти-В». Поряд з краплями антитіл наносять досліджувану кров по одній краплі (0,01мл). Після змішування реагентів і крові спостерігають за реакцією аглютинації упродовж 2,5 хвилин. Оцінку результатів реакції аглютинації з моноклональними антитілами анти-А і анти-В подано в таблиці 2.

 

Таблиця 2.

Оцінка результатів визначення групи крові (еритроцитів) за допомогою моноклональних антитіл

№ п/п	Група крові	Анти-А	Анти-В
	0 (І)	-	-
	А (ІІ)	+	-
	В (ІІІ)	-	+
	АВ (IV)	+	+

 

Аглютингації немає ні з моноклональними антитілами анти-А, ні з анти-В. Отже: обстежувані еритроцити не мають антигенів А і В, і кров належить до групи 0 (І).

Аглютинація спостерігається тільки з моноклональними антитілами анти-А. Отже, такі еритроцити мають тільки антиген А, і кров належить до групи А (ІІ).

Аглютинація спостерігається тільки з моноклональними антитілами анти-В. Отже, обстежувані еритроцити мають тільки антиген В, і кров належить до групи В (ІІІ).

Аглютинація спостерігається як з моноклональними антитілами анти-А, так і з моноклональними антитілами анти-В. Отже, обстежувані еритроцити мають обидва антигени (А і В), і кров належить до групи АВ (IV).

З метою виключення аутоаглютинації, яка може спостерігатись у деяких хворих (мієломна хвороба, опікова хвороба), а також в пуповинній крові новонароджених, у випадку встановлення групи крові АВ (IV) необхідно провести контрольне дослідження: одну краплю (0,1 мл) ізотонічного розчину натрію хлориду змішати з маленькою краплею (0,01 мл) досліджуваної крові. Реакція аглютинації повинна бути відсутня.

Тимчасова зупинка кровотечі з допомогою джгута.

1. Підняти кінцівку і утримувати в такому положенні до кінця накладання джгута.

2. Проксимальніше від місця кровотечі підкласти м’ягкий матеріал (одяг, рушник, бинт) для того щоб джгутом не створювати складки шкіри, яке приводить до посилення болю.

3. Розтягнути джгут Есмарха на рівні однієї і двох третин його довжини і покласти у такому вигляді 2-3 тури, які повинні бути щільно один біля одного.

4. В дальнійшому кожний наступний тур джгута накладають слабше за попередній.

5. Зафіксувати вільні кінці джгута, для того, щоб не ослабилося стискання.

6. До джгута прикріплюють етикетку, де вказують час його накладання і прізвище хворого.

7. Ввести хворому анальгетики.

8. На рану накладають асептичну пов’язку і проводять транспортну іммобілізацію (шина Крамера на верхню і нижню кінцівку, шина Дітеріхса – на нижню).

9. Транспортувати хворого у лежачому положені до стаціонару так, щоб джгут було видно.

10. Тривалість стискання джгутом верхньої кінцівки – 1,5 год., нижньої до 2 год.

Примітка: При кровотечах у верхній третині плеча, або стегна, проксимальніше кровотечі в проекції проходження плечової і відповідно стегнової артерії ставлять валик і джгут, накладають восьмиподібно у вищезгаданому порядку.

Оцінка результатів. Якщо джгут покладено правильно, то дистальніше місця накладання зникає пульс, кінцівка блідне, стає холодною на дотик, припиняється кровотеча.

 

5.3. Транспортна іммобілізація:

Шиною Крамера.

 

При переломах плеча моделювання шини Крамера проводять на здоровій руці пацієнта в середньому положенні між пронацією і супінацією передпліччя і згинання його під кутом 90º в ліктьовому суглобі по задній поверхні кінцівки. Шину Крамера накладають від пястно-фалангових суглобів до протилежного надпліччя. Відмодельовану шину встановлюють на травмовану кінцівку пацієнта і прибинтовують до неї марлевим бинтом. Шину Крамера фіксують так, щоб передпліччя знаходилося в підвищеному положенні. Руку можна додатково підвішувати на косинку і прибинтувати то тулуба. При переломах нижньої кінцівки для транспортної іммобілізації необхідні три шини Крамера.

Шиною Дітеріхса.

 

При переломах і вивихах стегна спочатку фіксують дерев’яну “підошву” з допомогою зав’язок до взуття або стопи. Фіксацію можна проводити восьмиподібними ходами бинта.

На кісткові виступи (крило клубової кістки, великий вертлюг, надвиростки стегна) накладають ватні прокладки для попередження належнів і некрозу.

Бокові планки формують і закріплюють спеціальними штопорами так, щоб зовнішня планка впиралась в підпахвинну ділянку, а внутрішня в промежину з таким розрахунком, щоб вільні кінці планок виступали за стопу на 10-15 см.

Зовнішню бокову планку закріплюють до грудної клітки ременями, а внизу бокові планки фіксують до кінцівки бинтом.

Подвійний шнур, закріплений на дерев’яній “підошві”, пропускають через отвір і закручують при допомозі палочки-закрутки. Витяжіння проводять до тих пір, поки бокові планки не впруться в підпахвинну ділянку і промежину, а довжина пошкодженої кінцівки не буде рівна довжині здорової ноги.

 

Пневматичною шиною.

Іммобілізація нижньої кінцівки. Пневматичну шину можна накладати у випрямленому положенні нижньої кінцівки. Перед накладанням шини її надувають повітрям. Для цього відкривають випускний патрубок. Шину накачують повітрям за допомогою рота чи насоса. Патрубок закривають. Шину загортають навколо ноги. Краї шини на трьох рівнях з’єднують застібками‑липучками.

Для іммобілізації зігнутої нижньої кінцівки пневматичну шину розривають вздовж помічених пунктирних ліній. Краї надутої шини обгортають навколо зігнутої у коліні до потрібного кута нижньої кінцівки і фіксують застібками‑липучками.

Іммобілізація верхньої кінцівки. Пневматичну шину можна накладати у випрямленому чи зігнутому положенні верхньої кінцівки. Перед накладанням шини її надувають повітрям. Іммобілізацію верхньої кінцівки у випрямленому положенні проводять як і нижньої кінцівки. Для іммобілізації зігнутої верхньої кінцівки шину розривають вздовж пунктирних ліній помічених з обох боків шини. Кінцівку згинають до необхідного кута. Шину загортають навколо кінцівки і фіксують застібками‑липучками. Зігнуту верхню кінцівку з шиною додатково фіксують до шиї за допомогою бинта.

 

Комірцем Шанца.

Транспортну іммобілізацію комірцем Шанца проводять при травмах шийного відділу хребта. Мета іммобілізації – знерухомити шийний відділ хребта, запобігти пошкодженню спинного мозку при транспортуванні, а також попередити зміни зумовлені стисненням та ішемією спинного мозку. Комірець Шанца дозовано фіксує шийний відділ хребта і є додатковою опорою голови, розвантажуючи при цьому м’язнево‑зв’язковий апарат шийного відділу хребта за рахунок корекції положення і ефекту легкого витягу. Комірець складається з двох частин які охоплюють шию і фіксуються застібкою‑липучкою. За показаннями можлива фіксація в положенні флексії (згинання) і екстензії (розгинання).

 

Накладання швів.

1. В голкотримачі на відстані 0,5-1,0 см від його кінчика зафіксувати хірургічну голку на віддалі 1/3 її від кінця вушка.

2. Провести під натяжінням нитку між стінками вушка хірургічної голки в робочий отвір так, щоб короткий кінець нитки склав 1/3 її довжини. Нитка повинна вільно звисати з вушка голки.

3. Голкотримач фіксують правою китицею з розміщенням вказівного пальця на поверхні бранш голкотримача. Гострий кінець голки повернутий донизу, а вушко з ниткою доверху.

4. Голку вколюють перпендикулярно до площини тканини на віддалі 4-5 мм від краю рани, розміщеного дальше від хірурга, притримуючи край рани хірургічним пінцетом.

5. Голку проводять на таку глибину, щоби вона пройшла під дном рани.

6. Виколюють голку також на 4-5 мм від ближнього до хірурга краю рани.

7. Після виколювання кінчик голки захоплюють голкотримачем і голку разом з ниткою виводять із тканини.

8. Зав’язують вузли ниток на віддалі 1-2 см один від одного, з одного краю рани.

 

Проведення серцево‑легеневої реанімації

(згідно рекомендації Європейської Ради по реанімації, 2005 р.).

 

5.5. Забезпечення прохідності верхніх дихальних шляхів (потрійний прийом Сафара).

 

-1. Максимальне перерозгинання голови в атланто-окципітальному з’єднанні.

-2. Висунення догори нижньої щелепи та фіксація її в такому положенні, коли нижні різці виступають за верхні.

-3. Відкривання рота.

Для цього необхідно:

- стати біля голови манекена;

- ліву руку покласти на підборіддя, праву на чоло;

- максимально розігнути голову в атланто-окципітальному зчленуванні;

- нижню щелепу взяти обома руками за кути і підняти її догори;

- великими пальцями обох рук привідкрити рот на 1,5-2 см.

 

5.6. Штучна вентиляція легень повітрям, що видихається.

5.6.1. Методом „ рот до рота ”.

- Стати збоку біля голови манекена;

- одну руку підкласти під шию;

- долонею другої руки впертися в чоло, а пальцями затиснути ніс хворого;

- різноспрямованими рухами рук перерозігнути голову в шийно-окципітальному з’єднанні;

- зробити вдох і щільно своїми губами охопити рот манекена;

- зробити видох в дихальні шляхи манекена;

- пересвідчитися, що в момент вдоху піднімається грудна клітка;

- не змінюючи положення голови манекена, підняти свою голову і дати можливість вільного видиху.

5.6.2. Методом „рот до носа”.

- Стати збоку біля голови манекена;

- одну руку покласти на чоло;

- другою рукою впертися в підборіддя з боку шиї;

- підтягуючи нижню щелепу і натискаючи на чоло, максимально закинути голову;

- закрити рот;

- зробити вдох і щільно своїми губами охопити ніс манекена;

- видихнути в носові ходи, одночасно слідкуючи за рухами грудної клітки;

- не змінюючи положення голови манекена, підняти свою голову і дати можливість вільного видиху.

За допомогою мішка Амбу.

- Стати біля голови манекена;

- максимально розігнути голову манекена в атланто-окципітальному зчленуванні;

- висунути догори нижню щелепу, взявши її обома руками за кути;

- прикласти дихальну маску до обличчя манекена і міцно притиснути її однією рукою;

- другою рукою ритмічно стискати мішок Амбу;

- постійно контролювати ефективність вентиляції легень по наявності екскурсій грудної клітки в момент кожного вдоху.

Примітка: дихання вищезазначеними методами проводиться з частотою 10 за 1 хв і приблизним об’ємом 500 мл.