Артериальная гипертензия во время беременности. Преэклампсия, эклампсия беременных. Особенности возникновения, клиника, ранняя диагностика, лечение. Профилактика.

Артериальная гипертензия во время беременности. Преэклампсия, эклампсия беременных. Особенности возникновения, клиника, ранняя диагностика, лечение. Профилактика.

Лектор – д.м.н., доцент Л.В. Дикарева

 

1. Артериальная гипертензия во время беременности. Классификация по МКБ 10. Клиническая классификация.

2. Гестоз (преэклампсия). Определение. Классификация.

2. Оценка степени тяжести гестоза (преэклампсии).

3. Эпидемиология, этиология, патогенез гестоза. Понятие об эндотелиозе.

4. Клиника гестоза (преэклампсии). Критерии диагностики.

5. Эклампсия. Классификация. Клиника. Диагностика. Профилактика.

6. Терапия и профилактика гестоза (преэклампсии).

7. Лечебная и акушерская тактика при преэклампсии и эклампсии.

8. Осложнения преэклампсии и их профилактика.

 

Артериальная гипертензия во время беременности. Классификация по МКБ 10. Клиническая классификация.

Критерии артериальной гипертензии во время беременности

• Регистрация величины систолического давления крови выше 140 мм рт. ст., диастолического давления крови выше 90 мм рт. ст. является достаточной для соответствия критериям артериальной гипертензии

 

ИЛИ:

• Повышение систолического давления крови на 30 мм рт. ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности;
• Повышение диастолического давления крови на 15 мм рт.ст. по сравнению с его средней величиной, зарегистрированной до 20 недели беременности.

Степень тяжести артериальной гипертензии

• Норма (для нормотоников):
• систолическое давление менее или равно 140 мм рт.ст.,
• диастолическое давление менее или равно 90 мм рт.ст.
• Умеренная гипертензия:
• систолическое давление 140-159 мм рт.ст.,
• диастолическое давление 90-109 мм рт.ст.
• Тяжелая гипертензия:
• систолическое давление более и равно160 мм рт.ст.,
• диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.

Классификация*

• O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии
• O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией
• O14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней тяжести
• O14.1 Тяжелая преэклампсия
• O14.9 Преэклампсия [нефропатия] неуточненная
• O15 Эклампсия
• O15.0 Эклампсия во время беременности
• O15.1 Эклампсия в родах
• O15.2 Эклампсия в послеродовом периоде
• O15.9 Эклампсия неуточненная по срокам
• O16 Гипертензия у матери неуточненная

 

Гестоз (преэклампсия). Определение. Классификация.

Преэклампсия - это состояние, характеризующееся высокой сосудистой резистентностью при нормальном или сниженном ОЦК.

Критерии постановки диагноза преэклампсии

• Срок беременности более 20 недель;
• Артериальная гипертензия Критерии артериальной гипертензии во время беременности.

Классификация:

- средней степени тяжести;

- тяжелой степени

 

Оценка степени тяжести гестоза (преэклампсии).

Средняя

Тяжелая

АД: 140/90 – 160/110 мм рт.ст. Протеинурия: более 0,3 г/сутки

АДсист более 160 мм рт.ст. АДдиаст более 110 мм рт.ст. Протеинурия более 2,0 г за 24 часа При наличии симптомов преэклампсии следующие критерии: повышение креатинина более 90 мкмоль/л тромбоцитопения < 100*10^9/л повышение АЛТ или АСТ внутрисосудистый гемолиз устойчивые головные боли или другие церебральные или зрительные расстройства. устойчивая эпигастральная боль. острое повреждение легких/острый респираторный дистресс-синдром, отек легких задержка развития плода или антенатальная гибель плода

 

Эпидемиология, этиология, патогенез гестоза. Понятие об эндотелиозе.

Сегодня определены основные положения, касающиеся патогенеза преэклампсии.

Общепризнано, что ключевым звеном патогенеза преэклампсии является эндотелиальная дисфункция, т. е. преэклапсия — это острый эндотелиоз мелких артериальных сосудов, в результате которого нарушаются реологические и коагуляционные свойства крови. По современным представлениям, эндотелий — активный эндокринный орган, самый большой в организме, диффузно рассеянный по всем тканям. Эндотелий синтезирует субстанции, важные для контроля свертывания крови, регуляции тонуса сосудов и артериального давления, фильтрационной функции почек, сократительной активности сердца, метаболического обеспечения мозга. Он контролирует диффузию воды, ионов, продуктов метаболизма. Функции эндотелия складываются как баланс противоположно действующих начал: усиление — ослабление сосудистого тонуса, агрегация — дезагрегация клеток крови, пролиферация и апоптоз сосудистых клеток. В результате нарушения функции эндотелиальные клетки продуцируют аномальные количества прокоагулянтов, вазоконстрикторов, что приводит к изменению баланса между тромбогенными и тромборезистентными свойствами сосудистой стенки в сторону увеличения тромбогенного потенциала. Роль активаторов эндотелия при преэклампсии могут выполнять различные субстанции, в том числе антиэндотелиальные антитела, молекулы адгезии, цитокины, липопротеины низкой плотности, перекиси липидов.

В настоящее время имеется большое число теорий этиологии преэклампсии, которые можно условно разделить на две группы: плацентарная и материнская. На сегодняшний день существует несколько возможных объяснений роли плаценты как причины, запускающей каскад патогенетических механизмов. Актуальными являются:

1. Гипотеза плацентарной ишемии.

Патоморфологами выявлены признаки задержки второй волны сосудистой инвазии цитотрофобласта (16—18 недель гестации), в результате чего миометральные сегменты спиральных артерий сохраняют среднюю (мышечную) оболочку, эндотелий, эластические мембраны, а главное — узкий просвет.

2. Гипотеза иммунной дезадаптации.

Известно, что прикрепление и имплантация плодного яйца и образование плаценты находятся под иммунологическим контролем. В частности, цитокины участвуют в процессах имплантации и инвазии трофобласта. Иммунная дезадаптация может быть причиной патологической имплантации, приводящей к цепи изменений сосудистого характера и их генерализации, реализующихся в клиническую картину преэклампсии.

3. Гипотеза токсического воздействия липопротеинов низкой плотности.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) играют важную роль в детоксикационной активности плазмы. Повышенный уровень свободных жирных кислот, накопление триглицеридов клетками эндотелия могут оказывать непосредственное повреждающее воздействие на эти клетки и вносить свой вклад в формирование системного эндотоксикоза.

Клиника гестоза (преэклампсии). Критерии диагностики.

Клинические проявления преэклампсии

Симптомы и симптомокомплексы

• Со стороны центральной нервной системы:
• головная боль, фотопсии, парестезии, фибрилляции, судороги
• Со стороны сердечно-сосудистой системы:
• артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, гиповолемия.
• Со стороны мочевыделительной системы:
• олигурия, анурия, протеинурия
• Со стороны желудочно-кишечного тракта:
• боли в эпигастральной области, изжога, тошнота, рвота
• Со стороны системы крови:
• тромбоцитопения, нарушения гемостаза, гемолитическая анемия
• Со стороны плода:
• задержка развития, внутриутробная гипоксия, антенатальная гибель.

Клинические варианты реализации тяжелой преэклампсии, определяющие максимальный неблагоприятный исход

• Нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг
• Нарушение дыхательной функции в результате КРДС, отека легких, пневмония
• Нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома
• Все формы синдрома ДВС (явный или неявный)
• Острая почечная недостаточность
• Отслойка плаценты, геморрагический шок

Симптомы и симптомокомплексы, появление которых указывает на развитие критической ситуации

• Боль в груди
• Одышка
• Отек легких
• Тромбоцитопения
• Повышение уровня печеночных трансаминаз
• HELLP-синдром
• Уровень креатинина более 90 мкмоль/л
• Диастолическое АД более 110 мм рт.ст.
• Влагалищное кровотечение (любой объем)

Терапия и профилактика гестоза (преэклампсии).

Рекомендации по лечению

Противосудорожная терапия

Магния сульфат (группа А по FDA) – основной препарат для лечения тяжелой преэклампсии и профилактики развития эклампсии: риск развития эклампсии на фоне приема магния сульфата снижается на 58%.

Магния сульфат – противосудорожный препарат и его введение нельзя прерывать только на основании снижения артериального давления. Магния сульфат – препарат неотложной помощи и его плановое применение во время беременности не предотвращает развития и прогрессирования преэклампсии.

Схема применения: 5 г в/в за 10-15 мин, затем - 2 г/ч микроструйно. Терапия магния сульфатом у женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией должна продолжаться и не менее 48 ч после родоразрешения.

Препараты, имеющие второстепенное значение для достижения противосудорожного эффекта при эклампсии и должны использоваться только как вспомогательные средства и в течение короткого промежутка времени:

• Бензодиазепины: диазепам 10 мг в/м или в/в (группа D по FDA). Эффекты диазепама: седативный, противосудорожный (уровень В).
• Барбитураты: фенобарбитал 0,2 г/сутки энтерально (группа С по FDA). Эффекты фенобарбитала: противосудорожный, седативный (уровень В). Применение тиопентала натрия должно рассматриваться только как седация и противосудорожная терапия в условиях ИВЛ.

Гипотензивная терапия

Активная гипотензивная терапия с применением внутривенных гипотензивных препаратов проводится только при уровне АД более 160/110 мм рт.ст. В прочих случаях используются только таблетированные гипотензивные препараты (метилдопа и антагонисты кальция):

• Метилдопа (допегит): 500-2000 мг/сутки энтерально (группа В по FDA). Основной гипотензивный препарат при любой форме артериальной гипертензии во время беременности. Противопоказан при гепатите, печеночной недостаточности, феохромоцитоме.
• Клофелин (клонидин): до 300 мкг/сутки в/м или энтерально (группа С по FDA). Используется только при устойчивой артериальной гипертензии и для купирования гипертонического криза. Применение клонидина не имеет никаких преимуществ перед использованием метилдопы или?-адреноблокаторов. На ранних сроках беременности применение клонидина недопустимо, так как считается, что он способен вызывать эмбриопатию. Противопоказан при синдроме слабости синусового узла, AV-блокаде, брадикардии у плода.
• Нифедипин 30-60 мг/сут энтерально (группа С по FDA). В настоящее время доказана безопасность применения данного блокатора кальциевых каналов во время беременности.
• Нимодипин 240 мг/сутки (группа С по FDA). Используется только для купирования спазма сосудов головного мозга при ишемическом поражении и эклампсии. Противопоказан при отеке головного мозга, внутричерепной гипертензии, нарушении функции печени. Для его использования необходима верификация спазма сосудов головного мозга (допплерометрия), особенно при внутривенном введении.
  В некоторых ситуациях может применяться β-адреноблокатор:
• Атенолол 25-100 мг/сут энтерально (группа С по FDA). Во время беременности используется только коротким курсом при артериальной гипертензии в сочетании с тахикардией – ЧСС более 100 в мин. Противопоказан при синусовой брадикардии, брадикардии у плода, AV блокаде, сердечной недостаточности, обструктивных заболеваниях легких, сахарном диабете.

При развитии тяжелой гипертензии (систолическое давление более и равно160 мм рт.ст., диастолическое давление более и равно 110 мм рт.ст.) в настоящее время рекомендуется применение следующих препаратов:

• Урапидил (эбрантил): α-адреноблокатор. Препарат противопоказан во время беременности и эффективно используется непосредственно после родоразрешения. Способ применения: 25 мг урапидила разводится до 20 мл 0,9% физиологическим раствором и вводится со скоростью 2 мг/мин. по эффекту снижения артериального давления. После введения 25 мг урапидила необходимо оценить эффект препарата и его продолжительность. Поддерживающая доза 100 мг урапидила разводится 0,9% физиологическим раствором до 50,0 мл и вводили со скоростью от 4,5 мл/час по эффекту поддержания АД на безопасном уровне.

При любом исходном уровне артериального давления его снижение должно быть плавным в течение 2-4 ч. Если на фоне проводимой гипотензивной терапии вновь отмечается повышение артериального давления, то это может служить поводом для пересмотра тяжести преэклампсии и даже решения вопроса о родоразрешении.

 

Инфузионная терапия

При проведении инфузионной терапии до родов следует ограничить объем вводимой внутривенно жидкости до 40-45 мл/ч (максимально 80 мл/ч) и предпочтение отдавать сбалансированным кристаллоидам (Рингер, Стерофундин). Применение синтетических (ГЭК, желатин) и природных (альбумин) коллоидов не имеет преимуществ перед кристаллоидами в отношении материнских и перинатальных результатов при преэклампсии/эклампсии и должно быть обусловлено только абсолютными показаниями (гиповолемия, шок, кровопотеря). Для всех синтетических коллоидов в инструкции по применению есть указание: во время беременности препарат можно использовать только тогда, когда риск применения ниже ожидаемой пользы.

 

Трансфузионная терапия

Применение компонентов крови регулируется приказом МЗ РФ № 363 от 2002 г. Необходимо учитывать, что преэклампсия и её осложненные формы относятся к самому высокому риску массивных кровотечений в акушерстве. При оказании неотложной помощи пациенткам этой категории необходима готовность обеспечить хирургический, местный и консервативный гемостаз, интенсивную терапию массивной кровопотери (компоненты крови, факторы свертывания крови, возможность аппаратной реинфузии крови).

Некоторые особенности применения компонентов крови представлены ниже:

Компонент крови	Особенности применения
Эритроциты	Кровопотеря > 30% ОЦК (более 1500 мл) Уровень Hb < 70 г/л Сатурация смешанной венозной крови менее 65% При Hb < 90 г/л и планируемой операции с массивной кровопотерей
Тромбоциты	Оптимальный уровень – более 50*109. При решении о переливании тромбоцитов необходимо исключить иммунный характер тромбоцитопении. Доза: 1 доза тромбомассы на 10 кг м.т.
Свежезамороженная плазма	Только при сочетании коагулопатии (МНО и АПТВ увеличено более чем в 1,5 раза от нормы) и геморрагического синдрома или массивной кровопотери. Доза 15-20 мл/кг
Криопреципитат	Применяется как вспомогательное средство при снижении концентрации фибриногена менее 1,0 г/л. Доза: 1 доза криопреципитата на 10 кг м.т.
Протромплекс 600 Факторы свертывания крови II, VII, IX, X в комбинации (Протромбиновый комплекс)	1. Острые кровотечения и хирургическая профилактика при врожденном дефиците одного или нескольких факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) 2. Приобретенный дефицит факторов протромбинового комплекса: кровотечения при приеме оральных антикоагулянтов, тяжелой патологии печени, дефиците витамина К Доза: при остром кровотечении 50 МЕ/кг
Фейба содержит факторы II, IX и X преимущественно в неактивированной форме, а также активированный фактор VII; коагулянтный антиген фактора VIII (FVIII C:Ag) присутствует в концентрации до 0.1 ЕД на 1 ЕД активности препарата.	Показания лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии А; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с ингибиторной формой гемофилии В; лечение и профилактика кровотечений у пациентов с приобретенными коагулопатиями вследствие ингибиторов к факторам VIII, IX и XI; для длительной терапии при ИИТ (программы индукции иммунной толерантности) с концентратом фактора VIII во избежание развития кровоточивости. В нижеследующих ситуациях препарат Фейба^®может быть использован исключительно тогда, когда применение соответствующих концентратов факторов свертывания является заведомо неэффективным, например, при высоком титре ингибиторов: диссеминированное внутрисосудистое свертывание: при лабораторных и/или клинических признаках, четко указывающих на поражение печени, поскольку вследствие замедления клиренса активированных факторов свертывания такие пациенты подвержены повышенному риску развития ДВС-синдрома; инфаркт миокарда, острый тромбоз и/или эмболия: у пациентов с предполагаемым или установленным диагнозом ИБС, а также с острым тромбозом и/или эмболией применение препарата Фейба^® показано только при угрожающих жизни кровотечениях. Доза: 50-100 ЕД/кг массы тела каждые 6 ч, не превышая максимальную суточную дозу 200 ЕД/кг массы тела.
Рекомбинантный активированный фактор VII	У больных с приобретенной гемофилией. У больных с врожденным дефицитом фактора VII. У больных с тромбастенией Гланцмана при наличии антител к гликопротеинам IIb-IIIa и рефрактерностью (в настоящем или прошлом) к трансфузиям тромбоцитарной массы. Дополнительные показания к применению препарата rfVIIa Профилактика хирургического кровотечения у больных со сниженной активностью или дефицитом факторов свертывания крови, особенно со специфичными ингибиторами к плазменным факторам и приобретенной болезнью Виллебранда Лечение кровотечений при неэффективности других мер: Хронические заболевания печени Тромбоцитопатии Тромбоцитопения, рефрактерная к тромбоцитарной массе Геморрагические осложнения при травме или хирургии у больных без исходного системного ухудшения гемостаза Геморрагические осложнения при применении hirudine, danaparoid, fondaparinux, и ингибиторов гликопротеидов IIb/IIIa Геморрагический инсульт Кровотечения в акушерстве.
Антитромбин III человеческий Физиологический антикоагулянт	Врожденный дефицит АТ III Приобретенный дефицит АТ III: Повышенное потребление: ДВС-синдром, осложнения беременности (преэклампсия), экстракорпоральное кровообращение Снижение синтеза: на фоне приема лекарственных препаратов, заболевания печени Повышенное выведение: нефротический синдром, тяжелая потеря крови Доза: ДВС-синдром: 1. Гематологическая реанимация: 6000 МЕ болюсно, затем 6000 МЕ ежедневно в течение 4 дней 2. Обычная реанимация: 3000 МЕ болюсно, затем 1500 МЕ каждые 12 часов в течение 5 суток Другие заболевания: Начальная доза 1500 МЕ, поддерживающая – 750 МЕ через 8-24 часа до нормализации лабораторных показателей или до клинического выздоровления Контроль уровня АТ III! Необходимо достигнуть 80- 120% в начале курса лечения, затем не ниже 70%

Показания к родоразрешению

Экстренные (минуты) показания к родоразрешению:

• кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты
• острая гипоксия плода, в сроке беременности более 28 недель

Срочное (часы) родоразрешение:

• синдром задержки развития плода II-III степени
• выраженное маловодие
• нарушение состояния плода, зафиксированное по данным КТГ, УЗИ
• количество тромбоцитов менее 100*109/л и прогрессирующее его снижение
• прогрессирующее ухудшение функции печени и/или почек
• постоянная головная боль и зрительные проявления
• постоянная эпигастральная боль, тошнота или рвота
• эклампсия
• артериальная гипертензия не поддающаяся коррекции

Госпитальный этап

Приемный покой

• Оценка тяжести преэклампсии: АД, сознание, головная боль, судороги, одышка, боли в животе, кровотечение из родовых путей, сердцебиение плода
• Анестезиолог-реаниматолог вызывается в приемный покой при поступлении женщины в следующих ситуациях:
• развитии судорог (судороги в анамнезе)
• отсутствии сознания
• высоком АД – выше 160/110 мм рт.ст.
• нарушении дыхания
• при рвоте
• при симптомах отслойки плаценты, кровотечении из родовых путей и геморрагическом шоке

Применение глюкокортикоидов

Терапия глюкокортикоидами у женщин с HELLP-синдромом не привела к снижению материнских и перинатальных осложнений. Единственные эффекты применения глюкокортикоидов – увеличение количества тромбоцитов у женщины и меньшая частота тяжелого КРДС у новорожденных.

Препараты назначаются при количестве тромбоцитов менее 50x10⁹/л:

• Бетаметазон: 12 мг через 24 ч
• Дексаметазон: 6 мг через 12 ч, или режим большой дозы дексаметазона -10 мг через 12 ч.

Коррекция коагулопатии

• Свежезамороженная плазма 15 мл/ кг
• Криопреципитат 1 доза на 10 кг массы тела
• Концентрат протромбинового комплекса
• Рекомбинантный VII фактор
• Антифибринолитики: транексамовая кислота 15 мг/кг
• Витамин К 2-4 мл

Коррекция тромбоцитопении

Проводится по следующим правилам:

• Тромбоциты более 50x10⁹/л и отсутствует кровотечение – тромбоцитарная масса не переливается
• Тромбоциты менее 20x10⁹/л и предстоит родоразрешение – показание к трансфузии тромбоцитарной массы 1 доза на 10 кг массы тела
• Глюкокортикоиды назначаются при количестве тромбоцитов менее 50x10⁹/л

При артериальной гипотонии

При развитии артериальной гипотонии и неэффективности введения кристаллоидов в объеме 20 мл/кг начинается инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч (норадреналина) для поддержания АД сист. более 90 мм рт.ст. При неэффективности возможно применение раствора модифицированного желатина.

В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.

При олигурии

Необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

В случае подтверждения олигурии, а именно:

• темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 часов после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида
• нарастание уровня креатинина сыворотки в 1,5 раза, либо: снижение клубочковой фильтрации >25%, либо: развитие почечной дисфункции и недостаточности стадии «I» или «F» по классификации RIFLE или 2-3 стадии по классификации AKIN.

Артериальная гипертензия во время беременности. Преэклампсия, эклампсия беременных. Особенности возникновения, клиника, ранняя диагностика, лечение. Профилактика.