Применение при артериальной гипертензии

Вызывают более выраженный, но кратковременный мочегонный эффект.

В период действия петлевых диуретиков экскреция ионов натрия с мочой значительно возрас­тает

Однако после прекращения диуретического эффекта препаратов ско­рость экскреции ионов натрия снижается

до уровня ниже исходного.

В течение одних суток преходящее повышение экскреции натрия из организма сменяется его задержкой.

(феномен рикошета или отдачи).

Петлевые диуретики длительного действия (торасемид и пиретанид) не вызывают эффекта рикошета.

Имеют преимущество при внутривенном введении перед другими мочегонными при купировании кризов. Они быстро снижают ОЦК, что приводит к быстрому и значимому снижению АД.

Калийсберегающие диуретики

Подразделяются на:

1) конкурентные антагонисты альдостерона: спиронолактон.

2) неконкурентные антагонисты альдостерона: триамтерен, амилорид.

Спиронолактон имеет структуру, сходную с альдостероном,

что по­зволяет ему связываться с альдостероновыми рецепторами и

препятство­вать реализации эффектов альдостерона.

Мочегонный эффект препарата реализуется на уровне дистального извитого канальца кортикального сег­мента собирательных трубок и зависит от уровня альдостерона в крови.

Эффект препарата развивается медленно, в течение нескольких дней.

За­медление развития миокардиального фиброза.

Альдостерон, воздействуя на специфические рецепторы в миокарде,

активирует образо­вание коллагена, стимулирует появление дисфункции миокарда,

что может приводить к прогрессированию сердечной недостаточности у больных с АГ. Уменьшая эффекты альдостерона, спиронолактон уменьшает «жесткость» миокарда, предупреждает прогрессирование его дисфункции и улучшает прогноз больных.

Не­конкурентные антагонисты не имеют структурного сходства с альдостеро­ном и

лишь инактивируют фер менты апикальной мембраны дистальных канальцев и кортикального сегмента собирательных трубок, обеспечиваю­щих реабсорбцию натрия и выведение калия. При использовании этих пре­паратов экскреция калия с мочой может уменьшаться на 30-50%.

Применение совме­стно с тиазидами и петлевыми диуретиками для уменьшения потерь калия.

Побочные эффекты

Развитие гиперкалиемии и метаболического ацидоза.

Спиронолактон: гинекомастия, снижение либидо и импотенция у мужчин,

нарушение менструального цикла и огру­бение голоса у женщин.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

 

Группа препаратов	Показания	Противопоказания
	Обязательные	Возможные	Обязательные	Возможные
Диуретики	Сердечная не­достаточность; систолическая гипертензия; пожилой возраст	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия; сексуально ак­тивные мужчины
Β-адрено-блокаторы	Стенокардия; перенесенный инфаркт миокар­да; тахиаритмии; сердечная не­достаточность	Беременность; гипертиреоз; мигрень; сахар­ный диабет	Бронхиальная астма и хрониче­ские обструктивные заболевания легких; атрио-вентрикулярная блокада 11-111 степени	Дислипидемия; спортсмены и физически ак­тивные больные; заболевания периферических сосудов
Блокаторы каль­циевых каналов	Стенокардия; пожилые пациен­ты; систоличе­ская гипертензия (дигидро пиридины длительного действия)	Поражение периферических артерий	Атрио- вентрикулярная блокада 11-111 степени (верапамил и дилтиазем)	Застойная сер­дечная недоста­точность (вера­памил и дилтиа­зем)
Ингибиторы АПФ	Сердечная не­достаточность; дисфункция ЛЖ; перенесенный инфаркт миокар­да; диабетиче­ская нефропатия	ИБС; сахарный диабет	Беременность; гиперкалиемия; двухсторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты рецепторов ангиотензина II	Непереноси­мость ингибито­ров АПФ (кашель)	Сердечная не­достаточность	Беременность; гиперкалиемия; двухсторонний стеноз почечных артерий
А-адрено-блокаторы	Доброкачествен­ная гиперплазия предстательной железы	Нарушение толе­рантности к глю­козе; дислипидемия		Ортостатическая гипотония

 

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

 

Гипертонический криз – внезапное повышение артериального давления с

-дисфункцией вегетативной нервной системы,

-усилением расстройства мозгового, коронарного и почечного кровообращения,

требующее немедленного снижения для предупреждения повреждения органов-мишеней,

сопровождающееся клиническими симптомами.

Осложнения кризового подъема АД:

-инсульт геморрагический или ишемический

-субарахноидальное кровоизлияние

-отек мозга

-расслаивающая аневризма аорты

-левожелудочковая недостаточность

-отек легких

-острый коронарный синдром

-эклампсия

-острая почечная недостаточность

-гематурия

-тяжелая ретинопатия

Требования к препарату:

быстрое и в то же время короткое действие

эффективность при всех типах гипертонического криза

малое количество побочных эффектов

способность плавно регулировать АД

Начальная цель лечения

снижение АД на 25-30% (за период от нескольких минут до 2 часов).

Чрезмерное снижение АД может спровоцировать ишемию почек, головного мозга, миокарда.

Быстрое снижение АД рекомендуют при расслаивающей аневризме аорты, судорожной форме.

Типы кризов для практической работы:

1-го типа

Возникает на ранних стадиях гипертонической болезни.

Обусловлен резким выбросом адреналина.

Характерен высокий минутный объем, низкое общее периферическое сосудистое сопротивление.

Клиническая картина

Головная боль, дрожь, сердцебиение, общее возбуждение.

Приступ длится несколько минут или часов.

Характерен акцент второго тона на аорте, тоны громкие.

Преобладает систолическое АД с большой пульсовой амплитудой.

При снижении АД наблюдается полиурия.

2-го типа

Развивается на поздних стадиях гипертонической болезни.

Обусловлен высоким выбросом норадреналина.

Характерно снижение минутного объема сердца, высокое общее периферическое сопротивление.

Клиническая картина

Головная боль, «мушки» перед глазами, преходящая слепота, шум в ушах, тошнота, рвота,

выраженная слабость.

Приступ длится от нескольких часов до нескольких суток.

Повышается систолическое и диастолическое АД (с преобладанием диастолического).

 

Не нужно стремиться к нормальным значениям АД (120 и 80 мм рт ст), особенно у пожилых лиц.

АД снижают до «комфортных» цифр.

После купирования криза немедленно назначают гипотензивную терапию с приемом препаратов внутрь в достаточно больших дозах.

 

Средства первого выбора при кризах

-вазодилататоры быстродействующие нитропруссид, диазоксид

-ганглиоблокаторы пентамин, арфонад

-диуретики фуросемид, этакриновая кислота

Нитропруссид, пентамин, арфонад вводят тяжелобольным при тщательном контроле АД,

даже небольшая передозировка может вызвать коллапс.

Нитропруссид в больших дозах может вызвать интоксикацию тиоцианидами,

которая предотвращается гидроксикобаламином.

При менее тяжелых кризах диазоксид внутривенно - эффективное и надежное снижение АД.

При угрозе кровоизлияния в мозг

дибазол внутривенно (5-10 мл 0,5% р-р).

Однако даже в больших дозах гипотензивное действие дибазола может быть недостаточно.

При гипертоническом кризе, сопровождающемся отеком легких или

протекающем на фоне застойной сердечной недостаточности

быстродействующие препараты, снижающие и пост- и преднагрузку нитропруссид, пентамин.

Противопоказаны

препараты, увеличивающие нагрузку на сердце или снижающие сердечный выброс

гидралазин, диазоксид, клофелин, альфа-адреноблокаторы

Для уменьшения гиперволемии

фуросемид внутривенно.

Гипертонический криз на фоне почечной недостаточности

Лечение направлено на уменьшение гиперволемии и вазоконстрикции.

Препараты, усиливающие почечный кровоток гидралазин.

При повышении давления у беременных

Гидралазин, фуросемид.

Для устранения судорог и усиления диуреза вводят раствор сульфата магния внутримышечно или внутривенно. В больших дозах может угнетать дыхательный центр.

Может испльзоваться диазепам.

Для лечения преэклампсии

гидралазин внутримышечно

Для дальнейшего снижения АД и предотвращения задержки соли и воды фуросемид внутривенно.

При повышении давления при расслаивающей аневризме аорты

Ургентная ситуация.

При расслаивающей аневризме дуги аорты показано срочное хирургическое вмешательство.

При локализации в дистальных отделах рекомендуется быстрое снижение АД.

Быстродействующие препараты, снижающие пред- и пост- нагрузку нитропруссид, арфонад.

Противопоказаны

Вазодилататоры, увеличивающие напряжение стенки аорты (дальнейшее расслаивание): диазоксид, гидралазин.

Почечный криз при системной склеродермии ингибиторы АПФ и антагонисты кальция.

Это осложнение системной склеродермии, обусловленное закупоркой мелких почечных сосудов.

Приводит к значительному повышению активности ренина в плазме и развитию

-острой, быстро прогрессирующей артериальной гипертонии,

-олигоурии,

-кровоизлияний в сетчатку,

-микроангиопатической гемолитической анемии.

Противопоказаны

бета-адреноблокаторы (еще больше снижают почечный крвоток).

Катехоламиновый криз при феохромоцитоме Хирургическое удаление опухоли (если возможно)

Феохромоцитома – доброкачественная опухоль надпочечника, продуцирующая норадреналин.

Артериальная гипертония носит постоянный или кризовый характер.

Часто осложняется инфарктом миокарда, отеком легкого.

Фентоламин внутривенно. После купирования криза – пирроксан внутрь.

АНТИГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

 

ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ

АНАЛЕПТИКИ АДАПТОГЕНЫ

Кофеин Жень-шень

Коразол Лимонник китайский

Кордиамин Элеутерококк

Сульфокамфокаин

 

ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

ПОВЫШАЮЩИЕ ОПС сосудов КАРДИОТОНИЧЕСКИЕ

АДРЕНОМИМЕТИКИ АДРЕНОМИМЕТИКИ

Адреналин Адреналин

Норадреналин Изадрин

Мезатон=ФенилефринДобутамин

Эфедрин Дофамин

Гутрон=Мидодрин

МИОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Ангиотензинамид Строфантин

Метирон Коргликон

 

СРЕДСТВА, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИЕ ОЦК

ГОРМОНЫ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Дезоксикортикостерон Кровь

Гидрокортизон Плазма

Кортизон Реополиглюкин

Глюкоза раствор 5%

 

 

Сосудистая недостаточность (гипотонические состояния)

Недостаточность периферического кровообращения, сопровождающаяся

-низким артериальным давлением

-нарушением кровоснабжения органов.

Острая сосудистая недостаточность

может проявляться в виде

-обморока

-шока

-коллапса.

Хроническая сосудистая недостаточность - заболевание, при котором

артериальное давление длительное время находится ниже минимальных величин (100/60 мм рт ст)