Карта сестринского наблюдения заполняется в электронном виде

Титульный лист

БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА-ЮГРЫ ХАНТЫ-МАНСИЙСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ   Факультет среднего медицинского профессионального образования     КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ   СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО   По профессиональному модулю ПМ. 07 Выполнение работ по профессии «Младшая медицинская сестра по уходу за больными»   Студент (Ф.И.О.)____________________________________________ Курс___________ Группа_________ Специальность _____________________________________ Старшая медсестра отделения_________________________________ Методический руководитель (Ф.И.О.)___________________________ Дата проверки____________________ Оценка__________________________ (ставиться преподавателем) Подпись_________________________ (ставиться преподавателем)     Ханты-Мансийск 20___ год

 

Наименование лечебного учреждения____________________________________________

Дата и время поступления______________________________________________________

Дата и время выписки_________________________________________________________

Отделение____________________________Палата_________________________________

Переведен в отделение________________________________________________________

Проведено койко-дней_________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови___________________Резус принадлежность__________________________

Побочное действие лекарств____________________________________________________

____________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

 

1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

 

2. Пол__________ 3. Возраст___________________________________________________

(полных лет, для детей до года – месяцев, для детей до месяца – дней)

 

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)_________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для приезжих: область, район, населённый пункт, адрес родственников, номер телефона)

 

5. Место работы, профессия, должность__________________________________________

____________________________________________________________________________

(для учащихся – место учёбы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов - род и группа инвалидности, ИОВ, да, нет подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной______________________________________________________

 

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: ДА, НЕТ (подчеркнуть)

через____ часов после: начала заболевания, травмы, госпитализирован в плановом порядке, (подчеркнуть)

 

8. Врачебный диагноз_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Сестринское обследование (сбор данных о пациенте)

Этап

Субъективное обследование

1. Ф.И.О.____________________________________________________________________

Возраст___________________________________________________________________

Профессия, должность_______________________________________________________

Семейное положение________________________________________________________

2. Причина обращения:

1) Мнение больного о своём состоянии_________________________________________

2) Ожидаемый результат_____________________________________________________

 

3. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, мед.документы, мед. персонал, другие источники

Возможность пациента общаться: ДА/НЕТ

· Речь (подчеркнуть): нормальная, нарушена, отсутствует

· Зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

· Слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

4. Жалобы пациента:

• При поступлении:_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• В настоящий момент:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

• С какого момента считает себя больным:____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

5. История болезни:

• когда началось__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

• как началось____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

• как протекало___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

• последнее ухудшение____________________________________________________

_________________________________________________________________________

• проводимые исследования________________________________________________

_________________________________________________________________________

• лечение, его эффективность_______________________________________________

_________________________________________________________________________

 

6. История жизни:

• Условия, в которых рос и развивался (бытовые условия)___________________________

______________________________________________________________________________

• Условия труда, профессиональные вредности, окружающая среда___________________

______________________________________________________________________________

• Перенесённые заболевания, операции___________________________________________

______________________________________________________________________________

• Аллергологический анамнез____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

• Эпидемиологический анамнез:

Туберкулез _____________________________________________________________

Гепатит _______________________________________________________________

Венерические заболевания _________________________________________________

Гемотрансфузии ________________________________________________________

Инъекции за последние 6 месяцев ___________________________________________

Выезд за пределы города за последние 6 месяцев ______________________________

_______________________________________________________________________

Оперативные вмешательства за последние 6 месяцев _________________________

_______________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными за последние 6 месяцев __________________

_______________________________________________________________________

• Отношение к алкоголю (не употребляет, умеренно, избыточно) /подчеркнуть/__________

_______________________________________________________________________________

• Образ жизни, духовный статус (культура, религия, развлечения, отдых, моральные ценности)____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

• Курит ли больной (со скольких лет, сколько в день)________________________________
• Социальный статус (роль в семье, на работе (в школе), финансовое положение)________

_______________________________________________________________________________

• Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое давление, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек, заболевания щитовидной железы)_________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Отношение к процедурам_________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Объективное обследование

Физиологические данные (нужное подчеркнуть или вписать):

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует_____________________________________

2. Поведение: адекватное, неадекватное_______________________________________

3. Настроение (эмоциональное состояние): спокойный, печальный, замкнутый, сердитый, прочее__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное______________________

5. Рост____________________________________________________________________

6. Вес____________________________________________________________________

7. Температура____________________________________________________________

8. Состояние кожи и слизистых:

-Тургор, влажность______________________________________________________

-Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)__________________________

-Дефекты: пролежни ДА НЕТ ____________ отеки ДА НЕТ ____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

9. Костно-мышечная система:

-Деформация скелета ДА НЕТ __________________________________________

-Деформация суставов ДА НЕТ _________________________________________

10. Дыхательная система:

-Изменение голоса ДА НЕТ _____________________________________________

-ЧДД _______ Дыхание ритмичное ДА НЕТ _____________________________

-Дыхание глубокое или поверхностное (подчеркнуть)__________________________

-Характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная, отсутствует

11. Сердечно-сосудистая система:

-Пульс (частота, напряжение, наполнение, ритм, симметричность)_______________

_______________________________________________________________________

-ЧСС_______________________ Дефицит пульса_____________________________

-Аритмия ДА НЕТ ____________________________________________________

 

12. Желудочно-кишечный тракт:

-Аппетит (не изменен, снижен, отсутствует, повышен)_________________________

-Глотание (нормальное, затрудненное)______________________________________

-Съемные зубные протезы ДА НЕТ _______________________________________

-Язык (обложен) ДА НЕТ __________________________
-Стул (оформлен, запоры, поносы, недержание)_______________________________

-Примеси (кровь, слизь, гной)______________________________________________

13. Мочевыделительная система:

-Мочеиспускание (подчеркнуть): свободное, затрудненно, болезненное, учащено

14. Нервная система:

-Сон (нормальный, бессонница, беспокойный)________________________________

-Нарушение походки ДА НЕТ __________________________________________

-Чувствительность (сохранена, нарушена)____________________________________

Основные потребности человека

(нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, двигаться, поддерживать состояние, поддерживать температуру, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать (играть, учиться)

Лист динамического наблюдения

Дни в стационаре

Дата

Сознание

Ясное

Спутанное

Отсутствует

Сон

Нормальный

Нарушен

Настроение

Температура

Кожные покровы

Без изменений

Дефекты

Бледность

Цианоз

Гиперемия

Отеки

Дыхание (ЧДД)

Кашель

Мокрота

Одышка

Пульс

АД

Боль

Вес

Суточный диурез

Аппетит

Личная гигиена

Самостоятельно

Требуется помощь

Прием пищи

Самостоятельно

Требуется помощь

 

Дни в стационаре

Дата

Двигательная активность

Самостоятельно

Требуется помощь

1. Каталка

2. Костыли

3. Трость

Смена белья

Самостоятельно

Требуется помощь

Физ. отпр.

Стул

Мочеиспускание

Купание

Душ

Ванна

Частично в постели

Полная независимость

Осмотр на педикулез

Посетители

Условные обозначения:

(+) – наличие или (-) – отсутствие симптома действия;

Температура обозначается цифрой (36.5 – 40.1);

Цвет кожных покровов – первые буквы: Г, Ц, Ж, Б;

2 этап – выявление проблем пациента:

Проблемы: 1) настоящие (существующие в данный момент);

2) установление приоритетов (когда имеется несколько проблем);

3) потенциальные проблемы, которые могут возникнуть из-за неправильного ухода.

3 этап – планирование сестринского процесса

Цели планирования: улучшение здоровья, решение или облегчение проблем пациента, предотвращение потенциальных проблем, обучение пациента и его родственников само- и взаимопомощи и др.

При выборе сестринских вмешательств в первую очередь рассматриваются приоритетные проблемы.

Этап – реализация сестринского процесса

Воплощение в жизнь плана ухода. Заполняется ежедневно протокол сестринской деятельности. Заполнение листа динамического наблюдения (в дневнике). Работа по карте сестринского процесса.

Этап – оценка эффективности предоставляемого ухода

Задачи этапа:

- достигнуты ли поставленные цели;

-установление связи между проведенными сестринскими вмешательствами и достигнутым результатом;

- завершение, пересмотр или модификация плана ухода.

При выписке – эпикриз (краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому).

Работа по карте сестринского процесса

Проблемы пациента (настоящие приоритетные, сопутствующие, потенциальные)	План ухода	Оценка

СЕСТРИНСКИЙ ЭПИКРИЗ

Наблюдал(а) за пациентом (Ф.И.О., возраст)___________________________________

страдающим (врачебный диагноз)____________________________________________

 

За время наблюдения у пациента были выявлены следующие проблемы:

Приоритетные_____________________________________________________________

Сопутсвующие____________________________________________________________

Потенциальные____________________________________________________________

Из них решены следующие:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Остались нерешенными:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Выполнены следующие манипуляции по уходу:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

За время наблюдения и ухода состояние пациента_______________________________

 

Улучшение (или ухудшение) необходимо пояснить:

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Рекомендации пациенту по самоуходу:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации родственникам пациента по уходу за ним:

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Приложение №8

Итоги промежуточной аттестации

Ф.И.О. студента__________________________

Отделение __________________________________

Курс ________________________________________

№ группы_____________________________________

 

Наименование промежуточной аттестации	Вид аттестации	оценка
МДК 07.01 «Теория и практика сестринского дела»	Комплексный экзамен
МДК 07.02 «Безопасная среда для пациента и персонала»	Комплексный экзамен
Учебная практика по МДК 07.02 «Безопасная больничная среда»	Дифференцированный зачет
Учебная практика по МДК 07.03 «Технология оказания медицинских услуг»	Дифференцированный зачет

 

Подпись преподавателя _______________________________________________________

 

 

Приложение №9

Достижения студента

(заполняется студентом при наличии)

 

№	Название учебно-исследовательских конференций	Тема доклада	Достигнутый результат

 

Приложение №10

Достижения студента

(заполняется студентом при наличии)

 

№	Название конкурса профессионального мастерства	Достигнутый результат

 

 

Приложение №11