Эффективные комбинации препаратов

- диуретик и бета-блокатор

- диуретик и ингибитор АПФ или антагонист рецепторов к ангиотензину II (А II)

- антагонист кальция из группы дигидропиридинов и бета-блокатор

- антагонист кальция и ингибитор АПФ

- альфа-блокатор и бета-блокатор

- препарат центрального действия и диуретик.

 

В эффективных комбинациях используют препараты различных классов для того, чтобы получить дополняющий друг друга эффект путем сочетания препаратов с различными механизмами действия с одновременным сведением до минимума побочных эффектов.

Лечение пациентов с артериальной гипертонией

Важнейшей составляющей успеха является систематическое (максимально частое) общение врача и больного. Нельзя категорично рекомендовать больному постоянный прием гипотензивного препарата (что обычно и делается, но с точностью наоборот), как и перекладывать на плечи больного самоконтроль АД и самостоятельный выбор дозы и даже приема препарата.

Все это должен делать врач, так как только врач может учесть все составляющие заболевания у данного больного.

Следующим фактором, на наш взгляд, является немодное сейчас отношение к роли стресса в течении заболевания.

Максимально возможное избавление больного от постоянного психологического прессинга - важная тактическая задача лечения.

Считать обязательным урегулирование сна.

Больной должен спать не менее 7, а лучше 8 ч.

Реализация этого условия уже может снизить (не нормализовать) АД.

И снова вернемся назад. Непреложной остается необходимость устранения факторов риска (ожирение, атеросклероз, ИБС, курение, гиподинамия).

Учет постоянно существующего переизбытка натрия у всех больных АГ.

Задержка натрия играет исключительно важную роль в поддержании АГ.

Вклад задержки натрия может быть различным у каждого больного, но без устранения этой задержки полноценное лечение АГ невозможно.

Исключительно важно полное исключение соли из рациона.

До полного обессоливания организма эффективного лечения артериальной гипертензии самыми мощными гипотензивными препаратами добиться невозможно. Обессоливание актуально при любой форме АГ.

Рекомендуется использовать пишу, богатую калием (калий является, в некотором роде, антагонистом Na, т. е. вытесняет его из клетки).

Такие продукты, как чернослив, абрикосы, тыква, капуста, картофель, шиповник, грецкие орехи, изюм, весьма полезны больному ГБ.

Следующим ориентиром должно быть четкое представление о различной силе гипотензивных средств.

Знание и учет механизма действия лекарственного препарата очень важно, но сила препарата должна приниматься во внимание в первую очередь.

Такой подход не исключает невозможности использования нужного по адекватности препарата при наличии противопоказаний или индивидуальных особенностей развития заболевания.

Поскольку речь идет о выраженной гипертензии (с «мягкой» и «пограничной» можно справиться ограничением соли), то попробуем обосновать наше предложение.

Итак, выбираем «сильные» препараты.

Это атенолол и диуретики (фуросемид).

b-селективные адреноблокаторы практически безопасны у больных с обструктивными заболеваниями легких (бронхиальной астмой и хроническим бронхитом), не вызывают существенных нарушений липидного состава крови и метаболизма глюкозы.

b-селективные адреноблокаторы представлены довольно большим числом препаратов. Убедительных данных о преимуществе того или иного конкретного препарата не имеется. Естественно, больше пишут о новых препаратах.

Атенолол - патриарх в этой группе, о нем уже столько написано, что ничего нового не придумаешь.

Атенолол прекрасно тарируется, его терапевтическая широта огромна (от 12,5 до 150 мг/сут), привыкание даже при длительном применении бывает редко.

Но все сказанное «работает» только при обессоливании.

О диуретиках уже ничего нового не скажешь.

Много пишут и о целесообразности использования «петлевых» диуретиков, к которым относятся препараты, действующие в петле Генле нефрона: фуросемид, этакри новая кислота, буметанид.

Эти препараты скорее диуретики, чем гипотензивные средства, их натрийуретическое действие более сильное, диуретический эффект наступает сравнительно быстро. Еще раз повторим, необходимо максимально быстро освободить организм гипертоника от соли. При их достаточном диуретическом действии возможен и гипотензивный эффект. Начало действия препаратов при в/в введении уже через 5 мин. Продолжительность - до 2 ч. При приеме внутрь эти же показатели составляют соответственно 30 мин и 6 ч.

В практике лечения АГ их можно использовать для купирования криза. Терапевтическая широта диуретиков данного класса достаточно велика и составляет для фуросемида 40-120 мг, этакриновой кислоты - 50-100 мг, буметанида - 0,5-2 мг. Но в случае необходимости (почечная недостаточность) доза фуросемида, например, может быть повышена до 1200 мг.

Естественно, надо опасаться потерь калия.

Не следует переоценивать возможности спиронолактона.

Лучше использовать комбинацию спиронолактона и массивного введения калия с продуктами.

Предпочтение нужно отдавать препаратам, действующим 24 ч.

У каждого врача набирается опыт работы с конкретным лекарственным средством. Это очень важный фактор успешного лечения больных.

Неотложные состояния

Все ситуации, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две большие группы:

1. Состояния, требующие неотложной терапии (снижения АД в течение первых минут и часов при помощи парентерально вводимых препаратов).

Неотложной терапии требует такое повышение АД, которое ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны "органов-мишеней": нестабильной стенокардии, инфаркту миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, инсульту, отеку соска зрительного нерва. Незамедлительное снижение АД может потребоваться также при травме центральной нервной системы, у послеоперационных больных, при угрозе кровотечения и др.

Парентеральные препараты для лечения кризов включают следующие:

Вазодилятаторы:

- нитропруссид натрия (может повышать внутричерепное давление);

- нитроглицерин (предпочтителен при ишемии миокарда);

- эналаприлат (предпочтителен при наличии СН).

Антиадренэргические средства:

- фентоламин (при подозрении на феохромацитому).

Диуретики:

- фуросемид.

Нейролептики:

- дроперидол.

АД должно быть снижено на 25% в первые 2 часа и до 160/100 мм рт. ст. - в течение последующих 2 - 6 часов. Не следует снижать АД слишком быстро, чтобы избежать ишемии ЦНС, почек и миокарда. При уровне АД выше 180/120 мм рт. ст. его следует измерять каждые 15 - 30 минут.

2. Состояния, при которых требуется снижение артериального давления в течение нескольких часов.

Само по себе резкое повышение АД, не сопровождающееся появлением симптомов со стороны других органов, требует обязательного, но не столь неотложного вмешательства и может купироваться пероральным приемом препаратов с относительно быстрым действием (бета-блокаторы, антагонисты кальция (нифедипин), клонидин, короткодействующие ингибиторы АПФ, петлевые диуретики, празозин).

Лечение больного с неосложненным гипертоническим кризом может проводиться амбулаторно.

К числу состояний, требующих относительно срочного вмешательства, относится злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ).

ЗАГ диагностируют у больных с уровнем АД не ниже 220/130 мм рт. ст. и обязательным наличием признаков нейроретинопатии III - IV степени по Кейту-Вегенеру. Специфичными для ЗАГ изменениями со стороны глазного дна являются ишемические, геморрагические очаги и отек зрительного нерва. При ЗАГ развиваются тяжелые изменения со стороны сосудистой стенки (фибриноидныйартериолонекроз), что ведет к ишемии и нарушению функции жизненно важных органов (мозга - гипертонической энцефалопатии и инсульту, сердца - выраженной гипертрофии миокарда, стенокардии и инфаркту миокарда, тяжелым нарушениям ритма сердца; почек - почечной недостаточности). В развитии ЗАГ принимает участие активация множества гормональных систем, что приводит к увеличению натриуреза, гиповолемии, а также повреждению эндотелия и пролиферации гладкомышечных клеток интимы. Все эти изменения сопровождаются дальнейшим выбросом вазоконстрикторов и еще большим повышением АД. Озлокачествление течения возможно как при ГБ, так и при других АГ.

Синдром ЗАГ обычно проявляется прогрессированием почечной недостаточности, снижением зрения, похуданием, симптомами со стороны ЦНС, изменениями реологических свойств крови вплоть до ДВС-синдрома, гемолитической анемией.

У пациентов с ЗАГ требуется применение комбинации трех и более препаратов.

При лечении тяжелой АГ следует помнить о возможности избыточного выведения натрия, особенно при интенсивном введении мочегонных, что сопровождается дальнейшей активацией ренин-ангиотензиновой системы и повышением АД.

Больной со злокачественным течением АГ должен быть тщательно обследован на предмет вторичной АГ.

 

Показания к госпитализации

Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще, инвазивных) исследований для уточнения формы АГ.

Трудность в подборе медикаментозной терапии (частые кризы, резистентная к терапии АГ).