Лабораторные и инструментальные методы исследования

- Общий анализ крови и мочи.

- Калий, глюкоза натощак, креатинин, общий холестерин, триглицериды крови.

- ЭКГ.

- Рентгенография грудной клетки.

- Осмотр глазного дна.

- Ультразвуковое исследование почек.

Если на данном этапе обследования у врача нет оснований подозревать вторичный характер АГ и имеющихся данных достаточно для четкого определения группы риска пациента и, соответственно, тактики лечения, то на этом обследование может быть закончено.

Второй этап предполагает исследования для уточнения формы симптоматической АГ, дополнительные методы обследования для оценки поражения "органов-мишеней", выявление дополнительных факторов риска.

1.Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В табл.1 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

2.Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней"

Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.

Эхокардиография (ЭхоКГ), как наиболее точный метод диагностики гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.

 

Специальные обследования для выявления вторичной артериальной гипертонии

При подозрении на вторичный характер АГ выполняют целенаправленные исследования для уточнения нозологической формы АГ и, в ряде случаев, характера и/или локализации патологического процесса. В таблице 5 приводятся основные методы уточнения диагноза при различных формах симптоматических АГ. Шрифтом выделены наиболее информативные методы диагностики в каждом случае.

 

Диагностика вторичной артериальной гипертонии

Таблица 5

Форма АГ	Основные методы диагностики
Почечные Реноваскулярная АГ	Инфузионнаяренография Сцинтиграфия почек Доплеровское исследование кровотока в почечных артериях Аортография Раздельное определение ренина при катетеризации почечных вен
Хронический гломерулонефрит	Проба Реберга, суточная потеря белка Биопсия почки
Хронический пиелонефрит	УЗИ почек, сцинтиграфия почек, инфузионная урография Посевы мочи на флору
Эндокринные Первичный гиперальдостеронизм (синдром Конна)	Определение уровня альдостерона и активности ренина плазмы в базальных условиях (покой) и после ортостатической нагрузки Компьютерная томография надпочечников, магнитнорезонансная томография (МРТ)
Синдром или болезнь Кушинга	Определение уровня кортизола в крови Определение уровня экскреции оксикортикостероидов с мочой Проба с дексаметазоном Визуализация надпочечников и гипофиза (УЗИ, компьютерная томография, МРТ)
Феохромоцитома и другие хромаффинные опухоли	Определение уровня катехоламинов и их метаболитов в крови и в моче Визуализация опухоли (КТ, УЗИ, сцинтиграфия, МРТ)
Гемодинамические АГ Коарктация аорты	Допплеровское ультразвуковое исследование магистральных сосудов, аортография
Недостаточность аортальных клапанов	ЭХОКГ
Синдром нарушения дыхания во сне	Полисомнография
Ятрогенные АГ	Связь АГ с приемом препарата, снижение АД при отмене препарата (если это возможно)
АГ при органических поражениях нервной системы	Индивидуально по назначению специалиста

- Ультразвуковое исследование периферических сосудов (брахиоцефальных, бедренных, подвздошных).

- Определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

1.9.5. Дополнительные исследования для оценки сопутствующих факторов риска и поражения "органов-мишеней"

Выполняются в тех случаях, когда они могут повлиять на тактику ведения пациента, т.е. их результаты могут привести к изменению уровня риска.

- Эхокардиография (ЭхоКГ) как наиболее точный метод диагностики гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Исследование показано только тогда, когда ГЛЖ не выявляется при ЭКГ и рентгенографии грудной клетки, а ее диагностика повлияет на определение группы риска и, соответственно, на решение вопроса о назначении терапии.

- Ультразвуковое исследование периферических сосудов (брахиоцефальных, бедренных, подвздошных).

- Определение липидного спектра и уровня триглицеридов.

Принципы лекарственной терапии

Применять низкие дозы антигипертензивных средств на начальном этапе лечения, начиная с наименьшей дозировки препарата с целью уменьшить неблагоприятные побочные эффекты. Если имеется хорошая реакция на низкую дозу данного препарата, но контроль АД все еще недостаточен, целесообразно увеличить дозировку этого препарата при условии его хорошей переносимости.

Использовать эффективные комбинации низких и средних доз антигипертензивных препаратов с целью максимального снижения АД и хорошей переносимости. При недостаточной эффективности первого препарата предпочтительнее добавление малой дозы второго препарата, чем повышение дозировки исходного. Перспективно использование фиксированных комбинаций препаратов в низких дозировках.

Проводить полную замену одного класса препаратов на другой при низком эффекте или плохой переносимости без увеличения дозировки или добавления другого препарата.

При возможности применять препараты длительного действия, обеспечивающие эффективное снижение АД в течение 24 часов при однократном ежедневном приеме. Это снижает вариабельность АД в течение суток за счет более мягкого и продолжительного эффекта, а также упрощает соблюдение больным режима приема препаратов.

Комбинировать антигипертензивные препараты с препаратами, корригирующими другие факторы риска, прежде всего с дезагрегантами, гиполипидемическими и гипогликемическими препаратами.

 

Рекомендации по выбору антигипертонического препарата

В случаях неосложненной АГ предпочтение следует отдавать диуретикам и бета-адреноблокаторам. При наличии установленных показаний в качестве первой линии терапии можно использовать препараты из всех основных современных классов антигипертензивных препаратов, представленных в табл. 6. На выбор препарата оказывают влияние многие факторы, среди которых наиболее важными являются следующие:

-наличие факторов риска у данного больного;

-наличие поражений "органов-мишеней", клинических проявлений сердечнососудистых заболеваний, болезней почек и сахарного диабета;

- наличие сопутствующих заболеваний, которые могут способствовать или ограничивать использование антигипертензивного препарата того или иного класса;

- индивидуальные реакции больных на препараты различных классов;

- вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент принимает по другим поводам;

- социально-экономический фактор, включая стоимость лечения.

 

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ

Таблица 6

Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Диуретики	Сердечная недостаточность; пожилые больные, систолическая гипертензия	Сахарный диабет	Подагра	Дислипидемия,сохраненная сексуальная активность у мужчин
Бета-адреноблокаторы	Стенокардия; перенесенный инфаркт миокарда; тахиаритмии, сердечная недостаточность, высокий коронарный риск	Сердечная недостаточность, Беременность, сахарный диабет	Астма и хронический обструктивный бронхит, блокада проводящих путей сердца<a>	Дислипидемия, спортсмены и физически активные пациенты, болезни периферических сосудов
иАПФ	Сердечная недостаточность, дисфункция левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда; диабетическая нефропатия, сахарный диабет, вторичная профилактика инсультов, высокий коронарный риск.		Беременность, гиперкалиемия Двусторонний стеноз почечных артерий	Двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия; пожилые больные; систолическая гипертензия, высокий коронарный риск, СД	Поражение периферических сосудов	Блокада проводящих путей сердца<b>	Застойная сердечная недостаточность
Класс препаратов	Абсолютные показания	Относительные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
Альфа-адреноблокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушение толерантности к глюкозе Дислипидемия		Ортостатическая гипотензия
Антагонисты рецепторов к ангиотензинуII	Кашель при приеме иАПФ, диабетическая нефропатия, сердечная недостаточность, недиабетическая нефропатия, гипертрофия ЛЖ	Сердечная недостаточность	Беременность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты имидазолиновыхрецепторов	Метаболический синдром, сахарный диабет	Микроальбуминурия Сахарный диабет		Блокада проводящих путей сердца <*>, тяжелая сердечная недостаточность

<а> Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени.

<б> Атриовентрикулярная блокада 2 или 3 степени для верапамила или дилтиазема.

 

Применение препаратов центрального действия, таких как раувольфии, резерпин, метилдопа рекомендуется в качестве терапии резерва, так как они обладают большим количеством побочных эффектов. Исходя из соображений стоимости, они могут использоваться в качестве первой линии, при этом их дозы должны быть уменьшены.

Предпочтительно их использование в комбинации с другими антигипертензивными средствами. Применение прямых вазодилятаторов (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.