При підготовці до практичного заняття та самостійної

ПОЗААУДИТОРНОЇ РОБОТИ В КЛІНІЦІ З ЗАГАЛЬНОЇ ХІРУРГІЇ

 

 

Навчальна дисципліна	Загальна хірургія
Модуль № 2	Хірургічна інфекція. Змертвіння. Основи клінічної онкології, та трансплантології. Особливості обстеження курація хірургічних хворих.
Змістовний модуль № 5	Основи клінічної онкології. Трансплантація органів та тканин.
Тема заняття 22	Пухлини
Курс	III
Факультет	Медичний №1, №4

 

 

Київ 2011

Актуальність теми.

Актуальність проблеми.

Пухлини. Онкологія продовжує залишатись однією із основних причин смерті в розвинутих державах. По даним ВОЗ кожний рік в світі виявляється біля 6 млн. Нових хворих з пухлинами і кожний рік від злоякісних пухлин вмирає майже 5 млн. людей, із них 1,7 млн. в Європі. 80% людей страждають на рік, 6%-страждають від саркоми і 5% людей вражають злоякісні захворювання кровотворних тканин.

В зв’язку з цим, діагностика та лікування онкологічних хворих є одним із найважливіших завдань медицини, в тому числі і вищих учбових медичних закладів.

Онкологія являється комплексним розділом медицини, а тому цим займаються як теоретики так і клініцисти (хірурги, терапевти, гінекологи, дермато-венерологи, отоларінологи, патофізіологи, потанатоми та ін.)

Пухлина - патологічне розростання клітин тканини поліетіологічного характеру, якій властиво безмежний ріст, автономність або ж мала залежність від дії організму, морфологічний і функціональний атипізм.

Визначення поняття: пухлина – новоутворення, бластома (від грецького слова „бластините”-рости).

 

2. Конкретні цілі:

- Пояснювати актуальність теми „Пухлини”;

- Етіологія і патогенез пухлин;

- Класифікація пухлин;

- Диференціальна діагностика доброякісних і злоякісних пухлин;

- Дослідження хворих з підозрою на пухлини;

- Засвоєння клініки доброякісних і злоякісних пухлин;

- Міжнародна класифікація пухлин;

- Клінічні групи хворих з пухлинами;

- Сучасні методи діагностики та лікування пухлин;

- Профілактика пухлин.

-

Базові знання, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція).

Назва попередніх дисциплін	Отримані навики
1.. Нормальна анатомія	Знання анатомії тканин і органів людини
2. Гістологія	Володіти знаннями видів тканин та їх гістологічної будови
3. Біохімія	Знання про порушення обміну речовин при злоякісних пухлинах(розпад протеїнів, анаеробний гліколіз, „пухлинна анемія” та ін.)
4. Патологічна анатомія	Морфологічні особливості злоякісних пухлин
5. Патологічна фізіологія	Визначати, що таке гіпертрофія та гіперплазія, атипічність та патологічна регенерація. Особливості онкологічного процесу в тканинах злоякісних пухлин. Роль біологічних факторів в етіології злоякісних пухлин. В чому заключається теорія „соматичної мутації”.

 

Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4 .1 Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття.

Термін	Визначення
1. Tumor-Пухлина	Синонім: бластома, неоплазма, новоутворення.
2. Cancer-рак	Злоякісна пухлина із епітеліальної тканини.
3. Sarcoma	Злоякісна пухлина із сполучної тканини.
4. Лімфосаркома	Злоякісна пухлина із лімфатичної тканини.
5. Остеосаркома	Злоякісна пухлина із кісткової тканини.
6. Ангіосаркома	Злоякісна пухлина із кровоносних судин.
7. Міосаркома	Злоякісна пухлина із м’язової тканини.
8. Ліпосаркома	Злоякісна пухлина із жирової тканини.
9. Аденома	Доброякісна пухлина із епітеліальної тканини.
10. Міома	Доброякісна пухлина із м’язової тканини.
11. Рабдоміома	Доброякісна пухлина із поперечно смугастих м’язів.
12. Лейоміоиа	Доброякісна пухлина із гладких м’язів внутрішніх органів (матки, шлунку, кишечник та ін.).
13. Фіброма	Доброякісна пухлина із сполучної тканини (фібробластів, колагенових волокон).
14. Фіброміома	Доброякісна пухлина до складу якої входить дві тканини: фібробласти і м’язова тканина.
15. Ліпома	Доброякісна пухлина із жирової тканини.
16. Неврінома	Доброякісна пухлина із нервової тканини.
17. Остеома	Доброякісна пухлина із кісткової тканини.
18. Хондрома	Доброякісна пухлина із хрящової тканини.
19. Інвазія	Проростання злоякісної пухлини в сусідні органи і тканини.
20. Метастази	Розповсюдження клітин злоякісних пухлин по кровоносним судинам (переважно саркома) і лімфатичним судинам (як правило рак) в інші органи і тканини.
21. Метастаз Вірхова	Занос ракових клітин в лімфовузли лівої надключичної ділянки
22. Метастаз Крукенберга	Занос клітин ракового процесу в придатки матки.
23. Поліетіологічна теорія	Багато причинна теорія виникнення новоутворення.
24. Тератома (ембріона)	Вроджена пухлина, яка складається із тканин одного чи декількох зародкових листків.
25. T- tumor	Пухлина.
26. N-nodula	Лімфатичний вузол.
27. M- metastasis	Метастаз пухлини.
28. G- gradus	Ступінь злоякісності.
29. P-penetration	Характеризує глибину проростання пухлини в стінку порожнинного органу.
30. T-tumor	Має 4 стадії від Т1 до Т4
31. N-nodulus (N0, N1, N2, N3).	N0 – відсутні метастазі, N1 – метастази в регіонарні лімфовузли, N2 – метастазі в лімфовузли 2-го порядку, N3 – метастази у віддалені лімфовузли
32. M-metastasis (M0, M1).	М0 – метастазі відсутні М1 – є метастази.
33. G. gradus (G1, G2, G3).	G1 – низька ступінь злоякісності; G2 – середня ступінь злоякісності; G3 – висока ступінь злоякісності (низько диференційовані пухлини).
34. P-penetration (P1, P2, P3, P4).   35. Класифікація ТNMGP	Р1 – рак проростає слизову оболонку; Р2 – пухлина проростає слизову оболонку; Р3 – пухлина розповсюджується до субсерозного шару; Р4 – пухлина проростає серозний шар або ж виходить за межі органу. Виглядає так Т1-4N0-3M0-1G1-3P1-4.
36. Критерії Т Т1 Т2 Т3   Т4	Для раку кишечнику має свої особливості: Пухлина займає частину стінки кишки; Пухлина займає половину окружності кишки; Пухлина займає окружність кишки, звужує просвіт, викликає симптоми кишкової непрохідності; Пухлина циркулярно звужує чи обтурує просвіт кишки, викликає кишкову непрохідність.
37. Рецидив	Ріст пухлини на тому ж місці де була до її видалення.
38. Операбельність	Стан, коли вдається видалити пухлину оперативно і вилікувати хворого.
39. Лейкоплакія	Білі плями на шкірі.
40. ЯМОТ	Ядерно-магнітно-резонансна томографія.
41. ФГДС	Фібро-гастро-дуоденоскопія.
42. Радикальна операція	Передбачає видалення всього органу і регіонарних лімфатичних вузлів разом з оточуючою його жировою сполучною тканиною.
43. Паліативна операція	Передбачає видалення органу чи його частини, якщо метастази пухлини залишаються.
44. Цітостатичні препарати	Гальмують розмноження клітин пухлин.
45. Антиметаболіти	Впливають на обмін речовин в ракових клітинах та їх ферментні системи.
46. Абластика	Видалення пухлини в межах здорових тканин з видаленням враженого органу одним блоком з регіонарними лімфовузлами; з попередньою перев'язкою лімфатичних і кровоносних судин та виключення тракту гальмування пухлини. Використання під час операції електроножа, лазера УЗ,
47. Антибластика	опромінення пухлини і зони метастазування перед операцією та в післяопераційному періоді; використання регіонарної інфузії - внутрішньо артеріальне введення протипухлинних препаратів до операції і після неї.

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Актуальність проблеми.

2. Визначення, що таке пухлина.

3. Чим відрізняється пухлина від припухлості.

4. Етіологію(теорії) і патогенез пухлин.

5. Епідеміологія пухлин.

6. Класифікація пухлин в залежності від того із якої тканини вона виникає.

7. Класифікація пухлин в залежності від характеру росту і клінічного перебігу.

8. Чим відрізняється злоякісність пухлини.

9. Що таке імплантація, рецидив та метастаз пухлини.

10. Шляхи метастазування пухлин.

11. ЩО таке регіонарні та віддалені лімфовузли (метастаз Вірхова, Крукенберга, Шніцлера).

12. Стадії злоякісних пухлин.

13. Міжнародна класифікація пухлин (символи - ТNMGP).

14. Клінічні групи хворих злоякісними пухлинами.

15. Які захворювання відносяться до передракових.

16. Методи діагностики злоякісних пухлин (що таке синдром малих симптомів).

17. Методи лікування злоякісних пухлин.

18. Види операцій при лікуванні хворих із злоякісними пухлинами.

19. Види профілактики пухлинних захворювань.

 

4.3. Робота, яка виконується студентами на занятті:

1. Проводять опитування хворих при наявності та підозрі на злоякісну пухлину, звертаючи увагу на скарги, наявність хронічних захворювань (травм), виникнення і характер росту пухлини, професію, наявність шкідливих звичок і злоякісних захворювань в родині.

2. Проводити обмацування лімфатичних вузлів в місцях доступних пальпації (підщелепних шийних, надключичних, пахових і пахвинних).

3. Характеризують пухлину та припухлості, гострі запальні процеси на основі місцевих і загальних клінічних проявів.

4. Проводять обстеження хворих шляхом огляду, пальпації, перкусії, аускультації.

5. Вивчають результати додаткових методів обстеження онкологічних хворих (аналіз крові, біохімічні дослідження крові, R дослідження, УЗД, ендоскопічні результати).

 

Зміст теми

Пухлини. Онкологія продовжує залишатися однією із основних причин смерті в розвинутих державах. По даним ВОЗ кожний рік в світі виявляється біля 6 млн. нових хворих з пухлинами і кожний рік від злоякісних пухлин вмирає майже 5 млн. людей із них 1,7 млн. в Європі.

80% людей страждають на рак, 6% - страждають від саркоми і 5% людей вражають злоякісні захворювання кровотворних тканин.

В зв’язку з цим, розвиток і удосконалення методів профілактики та лікування онкологічних хворих є одним із найважливіших завдань медицини, в тому числі і вищих учбових медичних закладів.

Онкологія являється комплексним розділом медицини, а тому цим питанням займаються як теоретики, так і клініцисти (хірурги, терапевти, гінекологи, дерматологи, венерологи, офтальмологи, отолярінгологи, патофізіологи, патанатомоги, фармакологи, рентгенологи т. ін.).

Пухлина - патологічне розростання клітин тканини поліетіологічного характеру, якій властиво безмежний ріст, автономність або ж мала залежність від дії організму, морфологічний і функціональний атипізм.

Визначення поняття: пухлина - новоутворення бластома (від грецького слова бластините-рости).

Злоякісна пухлина - це патологічне розростання тканин, яке не координовано з ростом нормальних тканин, переважає його і продовжується після зупинки дії причинного фактору що його визиває (Уілліс).

М.М. Петров справедливо називав ці розростання невідрегульованим надлишком клінічного розмноження, а Фішер і Вазельс (1926) говорили про ексцеси росту - що виходять за межи нормального плану побудови організму.

Основна ознака пухлинного росту заключається в тому, що він здійснюється за рахунок розмноження клітинних елементів пухлини, тобто пухлини ростуть "самі із себе" (Роберт).

Властивість клітинних елементів до розмноження практично не вичерпується, так як вона біологічно обумовлена глибокими змінами їх тонкої хімічної структури, що виникає в результаті малігнізації. З цим пов’язано те, що ріст пухлини іде безконтрольно і продовжується навіть при зупинці дії причинного фактору. звідси народилась уява про автономний незалежний ріст, істинних пухлин.

Пухлина, що розвивається в організмі відчуває на собі, вплив багаточисельних і різноманітних факторів, як загального так і місцевого характеру, що сприяє прискоренню чи пригніченню пухлинного росту (наприклад - гормональні пухлини).

В нормальних тканинах процес розмноження складових частин клітин визначається функціональними потребами організму і проходить лише в необхідних межах що регулюються біологічними закономірностями, які лежать в основі взаємовідносин організму і зовнішнього середовища.

При патологічних станах процес розмноження клітин може порушуватися, набуваючи характеру паталогічної регенерації, але клітинні елементи, що приймають участь в цьому процесі зберігають свою суть. І навпаки, при пухлинному рості процес розмноження клітин прискорюється, втрачає регуляцію, йде непреривно без закінчення. Таким чином, в процесі малігнізації клітини міняють свою біологічну суть, в них відбуваються глибокі якісні зміни і функція розмноження в ущерб всім іншим функціям.

В цей час однієї думки про походження пухлин не існує. Серед існуючих теорій, які висвітлюють причини в виникненні пухлин, не втратила своє значення теорія Р.Вірхова - хронічного розростання в результаті тривалої дії подразнюючих речовин на тканини, а також теорія ембріонального походження пухлини Д.Конгейма. Згідно останньої, пухлина виникає із ембріональних елементів, що володіють великою потенцією росту і втратили властивість до нормальної фізіологічної диференціровки. Має значення також вірусно-імунногенетична теорія Л.Зільбера, згідно якої віруси, що занурюються в клітину сприяють утворенню онкогена і порушують нормальну регуляцію клітинного ділення.

Існує гормональна теорія у виникненні пухлин, згідно якої, гормони за певних умов знижують захисно-пристосувальні реакції організму, пригнічуючи протипухлинний імунітет.

Нині найбільше визначення отримала поліетіологічна теорія злоякісних пухлин, яка визначає багатопричинність в розвитку новоутворень: дія канцерогенних речовин, генетичних факторів, дія пухлинних вірусів.

По даним ВОЗ, 90% злоякісних пухлин виникає в результаті дії зовнішніх онкогенних факторів і 10% зумовлені генетичними змінами та дією вірусів.

Канцерогенні фактори можуть бути фізичного, хімічного або ж біологічного походження. Серед фізичних факторів велике значення має іонізуюче опромінення; серед хімічних - дія поліциклічних ароматичних вуглеводнів (бензпірен, бензидін т.ін.), ароматичні аміни, інсектициди т.ін.

Бензпірен знайдений в тютюновому димі, смолах вихлопних газах двигунів т.ін. Злоякісні пухлини розвиваються під дією онкогенних речовин після певного часу (летельний період) через 15-20 років.

Пухлини діляться по 3 основним категоріям: вид тканини, в якій виникає пухлина; локалізація; морфологічні особливості і здатність до розповсюдження.

В залежності від тканини, в якій розвивається пухлина розрізняють пухлини епітеліальні, із сполучної тканини, м'язові, судинні, нервові та змішані.

Відповідно враженого органу виявляють пухлини легень, шлунку, кишечника, шкіри, кісток т.ін.

В залежності від особливостей пухлинного росту та розповсюдження в організмі пухлини діляться на доброякісні і злоякісні.

 

Класифікація

По характеру тканини з якої розвивається пухлина виділяють епітеліальні, ендотеліальні, сполучнотканині, м'язові, судинні, нервові.

По складності будови пухлин вони діляться на: прості, складні. Прості складаються з 1 чи 2 і більше тканини (наприклад фіброміома). Складні повторяють будову цілих органів або частин організму (тератоми).

По клінічному перебігу і морфологічній будові пухлини класифікують на доброякісні та злоякісні.

До доброякісних пухлин із епітеліальної тканини відноситься аденома, яка виникає із епітелію шкіри, слизових оболонок, слинних, молочних, травних, ендокрінних, передміхурової та інших залоз. Аденома має таку ж саме будову, як і залоза з якої вона походить і часто зберігає функцію материнських клітин.

Пухлина із м'язової тканини - міома. Існує дві різновидності міом - рабдоміома (із поперечно смугастих м’язів) і лейоміома (із гладеньких м’язів внутрішніх органів - матки, шлунку, кишечника і інш.).

Із сполучної тканини виникає фібріома (із фібробластів, колагенових волокон), частіше знаходиться в шкірі, фасції та сухожилках. Нерідко до складу фібром входять елементи інших тканин (фіброліома, фіброміома, нейрофіброма).

З хрящової тканини виникає хондрома, із жирової - ліпома, із нервової- неврінома, із судинної тканини - гемангіома, із лінфатичних судин - лінфангіома.

Вроджені пухлини, які складаються із тканин одного чи декількох зародишевих листків, інколи вони мають органоїдну будову - тератома (ембріома, паразитуючий плід).

90% злоякісних новоутворень відноситься до карціном (раку) - пухлини із епітелією, слизових оболонок і залоз. До злоякісних пухлин із сполучної тканини відносяться саркоми 5% (лімфосаркома,остеосаркома, ангіосаркома, міосаркома т.ін.) 5% складають новоутворення із кровоутворюючих тканин (лінфатичних та міелоїдних).

Злоякісна пухлина проростає (інвазія) в сусідні органи і тканини, а її клітини росповсюджуються по лімфатичним (переважно раки) і кровоносним судинам (саркома) утворують метастази.

Рісті розмноження клітин злоякісних пухлин вимагають великої енергії, яка забезпечується за рахунок анаеробного гліколізу, а також розпаду протеінів.

Злоякісні пухлини мають грубі морфологічні відхилення від норми: поліморфізм клітин та їх ядер, багатоядерність, недефереаційованість і ін.

Клінічна класифікація злоякісниз пухлин передбачає розмір і ступінь росповсюдження пухлини, наявність метостазів в різних групах лімфатичних вузлів.

 

Стадії розвитку злоякісних пухлин:

І стадія - пухлина розміром до 1 см. не проростає глибше стінки органу, метастази відсутні.

ІІ стадія - порівняно невелика пухлина діаметром понад 2 см., може проростати в стінку органу, но не виходить за межи органу, можливо наявність одиноких рухомих метастазів в регіонарні лімфоузли.

ІІІ стадія - пухлина діаметром понад 5 см., яка проростає всі шари стінки органа, розпад пухлини, обмежує рухомість органу, багаточисельні метастази в регіонарьній лімфатичні вузли.

ІV стадія - пухлина будь-якого розміру з віддаленними метастазами або глибоким проростанням у сусідні органи і тканини.

 

Міжнародна класифікація

З метою уніфікації класифікації в 1958 р. впроваджена міжнародна класифікація по TNMGP, яка точніше відображає стан первинної пухлини і її метастазів.

T - tumor, характеризує розмір пухлини, має 4 стадії від Т1 до Т4

N - nodula, характеризує враження лімфатичних вузлів: NО- відсутність метастазів; N1 - метастази в регіонарні лімфовузли; N2 - метастази в лімфовузли 2-го порядку; N3-метастази в віддаленні лімфовузли.

M - metastasis, вказує на наявність метастазів в органи і МО - метастази відсутні; М1 - є метастази.

G - gradus, ступінь злоякісності по рівню диференцірованності клітин пухлини; G1 - низька; G2 - середня; G3 - висока (недиференціровані пухлини).

P - penetration, характеризує глибину проростання пухлин в стінку порожнинного органу; Р1 - рак проростає слизову оболонку; Р2 - проростає підслизову оболонку; Р3 - рак росповсюджується до субсерозного шару; Р4 - пухлина проростає сефозний шар, абож виходить за межи органу.

Класифікація TNMGP в цілому має вигляд так - Т1-4NО-3МО-1G1-3Р1-4

Критерій Т для пухлини кожного органу має свої особливості: для рака кишечника:

Т1 - пухлина займає частину стінки кишки;

Т2 - пухлина займає половину окружності кишки;

Т3 - пухлина займає октужність кишки, звужує просвіт, визиває сімптоми кишкової непрохідності;

Т4 - пухлина циркулярно звужує чи обтурує просвіт кишки, визиває кишкову непрохідність.

Для пухлини молочної залози: Т1 - пухлина розміром до 2 см.; Т2 - пухлина розміром 2-5 см., втяжіння шкіри соска; Т3 - пухлина розміром 5-10 см., зрощена з шкірою чи фіксована до грудної стінки, наявність виразки; Т4 - пухлина розміром 10 см., вражена шкіра грудної стінки з розпадом.

 

Клінічні групи

Для обліку і диспансерного нагляду онкологічних хворих виділено 4 клінічні групи:

І група: а) хворі з підозрою на пухлину;

б) хворі з передпухлинними захворюваннями;

ІІ група: хворі яким необхідно спеціальне і радикальне хірургічне лікування;

ІІІ група: хворі яким проведено радикальне хірургічне лікування і в даний час вони вважаються практично здорові. При виникненні рецидиву або ж метастазу в хворих цієї групи, такі хворі переводяться в ІІ групу, якщо можливе радикальне лікування, або ж-в IV групу, якщо радикальне лікування не можливе.

IV група: хворі із запущеними злоякісними пухлинами і вимагають тільки симптоматично лікування.