Журнал запису амбулаторних операцій (форма N 069/о)

Санаторно-курортна карта

(форма N 072/о)

"Санаторно-курортна карта" (форма N 072/о) являється обов'язковим медичним документом, який видається хворому у віці 18 років і старше на руки при направленні його на лікування в усі типи санаторно-курортних закладів, за винятком санаторіїв для хворих на туберкульоз (форма N 078/о "Направлення в санаторій хворих на туберкульоз").

Перед заповненням санаторно-курортної карти лікар повинен переконатися, що:

- у хворого наявна путівка для санаторно-курортного лікування (в окремих випадках, коли хворий бажає самостійно, за власні кошти придбати путівку (курсівку) для амбулаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному ним курорті (в курортній поліклініці), наявність її на момент заповнення карти не обов'язкова;

- путівка відповідає даним раніше рекомендаціям хворому при видачі "Довідки для одержання путівки" (форма N 070/о) щодо основного та супутніх діагнозів захворювання, профілю санаторію (гастроентерологічний, кардіологічний тощо), виду лікування, сезону року та інших факторів (контрастність кліматогеографічних умов, місця проживання і курорту на термін дії путівки, важкість поїздки, пересадки, віддаленість);

- на момент звертання хворого для отримання санаторно-курортної карти він безпосередньо перед цим пройшов передбачений обов'язковий перелік обстежень, консультацій необхідних спеціалістів і за їх результатами та станом здоров'я, характером перебігу захворювання, його стадії і форми на даний час у нього немає відхилень, які можуть бути приводом до відмови у видачі санаторно-курортної карти згідно затвердженого переліку медичних показань та протипоказань для санаторно-курортного лікування.

Тільки при дотриманні перерахованих вимог можна видавати санаторно-курортну карту. За бажанням хворого (при наявності у нього протипоказань до санаторно-курортного лікування, встановлених лікуючим лікарем) карта не видається.

Форма заповнюється лікуючим лікарем амбулаторно-поліклінічного закладу (амбулаторія, поліклініка, диспансерне відділення, жіноча консультація) за місцем проживання хворого, за винятком хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарду, які безпосередньо із спеціалізованого відділення стаціонару переводяться на долікування в реабілітаційні кардіологічні відділення санаторіїв (карта заповнюється лікуючим лікарем стаціонару).

На карті проставляється кутовий штамп закладу, N санаторно-курортної карти та дата її видачі.

Всі пункти карти обов'язково повинні бути заповнені. Пункти "Адреса лікувального закладу" та "Адреса хворого" повинні відповідати поштовим вимогам, включаючи наявність п'ятизначного індексу. Реквізити "Прізвище, ім'я, по батькові" лікаря, хворого вноситься без скорочень.

В пункті 4 - дається точна індивідуальна оцінка перебігу захворювання у хворого, анамнестичні відомості та результати попереднього лікування згідно з даними "Медичної карти амбулаторного хворого" - форми N 025/о, а для студентів у віці 18 років і старше - "Медичної карти студента" - форми N 025-3/о.

При заповненні пункту 5 - потрібно внести дати і результати обов'язкових (клінічні аналізи крові, сечі, ЕКГ, флюорографія, а також інші з врахуванням віку хворого) та спеціальних діагностичних досліджень, які мають відношення до захворювання, а при наявності супутніх захворювань - висновок відповідних консультантів. Для жінок обов'язковим є результат кольпоцитоскопії та висновок гінеколога. Результати досліджень не повинні бути з великим терміном давності (для лабораторних, функціональних - не більше одного місяця; рентгенологічних, комп'ютерної томографії, ультразвукових - не більше 6 місяців).

При заповненні пункту 6 - "Діагноз" потрібно дотримуватися загальноприйнятих в Україні клінічних класифікацій. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені для нього класифікацією особливості (наприклад, клінічна форма, ступінь важкості, стадія, фаза, функціональний діагноз тощо).

У пункті "Висновок" лікар повинен зробити запис щодо можливості санаторно-курортного оздоровлення з конкретною вказівкою де саме (найменування курорту, санаторію), якого профілю (кардіологічний, пульмонологічний тощо) та сезону лікування (літо, осінь тощо).

Санаторно-курортна карта підписується лікуючим лікарем, завідуючим відділенням (а там, де його немає - заступником головного лікаря або головним лікарем) і завіряється печаткою закладу. Вони несуть відповідальність за правильність відбору на санаторно-курортне лікування та якість заповнення санаторно-курортної карти.

Видається санаторно-курортна карта не пізніше, як за десять днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на термін не більше 2 місяців з дня її видачі. У випадках, коли хворий не використав санаторно-курортну карту протягом двох місяців, вона стає недійсною. Нова санаторно-курортна карта може бути видана тільки після повторного проходження хворим в установленому порядку обстежень, оглядів та консультацій лікарів.

Про видачу санаторно-курортної карти лікар робить запис в "Медичній карті амбулаторного хворого" - формі N 025/о з зазначенням дати видачі, N карти та путівки, скарг на день видачі та об'єктивного та супутнього діагнозів і повністю - дані висновку (рекомендований курорт, санаторій, профіль, вид лікування, пора року).

Санаторно-курортний заклад після завершення курсу лікування хворого направляє поштою в лікувально-профілактичний заклад відривний талон до форми N 072/о за адресою, яка зазначена на першій сторінці карти.

Санаторно-курортна карта зберігається в "Медичній карті стаціонарного хворого" - формі N 003/о санаторно-курортного закладу протягом 25 років.

Примітка: хворим у віці до 18 років видається "Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків" - форма N 076/о (v0202282-92). Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків (форма N 076/о (v0202282-92)

"Санаторно-курортна карта для дітей та підлітків" - (форма N 076/о) видається при:

- наявності безкоштовної "Путівки в дитячий санаторій" - форма N 077/о на дітей у віці до 14 років (14 років 11 місяців 29 днів), яка відповідає зробленому раніше висновку міської (районної) санаторно-відбірної комісії. Вказані путівки являються іменними. Видача форми N 076/о на прізвище, яке не відповідає прізвищу та імені дитини, що вказані у путівці - не дозволяється. Крім того, вік дитини і показання повинні відповідати медичному профілю санаторію.

Форма N 076/о заповнюється при наявності у підлітка (15 років - 17 років 11 місяців 29 днів) путівки для санаторно-курортного лікування (у випадках, коли для нього буде придбана путівка (курсівка) для санаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному курорті (курортній поліклініці) самостійно. Наявність її на момент заповнення карти не обов'язкова.

До заповнення санаторно-курортної карти діти та підлітки повинні завершити проходження передбаченого обов'язкового переліку обстежень, консультацій необхідних спеціалістів. Якщо за їх результатами та станом здоров'я у них встановлені медичні протипоказання для санаторно-курортного лікування, - санаторно-курортна карта не видається.

Форма N 076/о заповнюється лікуючим лікарем територіального амбулаторно-поліклінічного закладу за місцем проживання дитини, підлітка.

Підставою для заповнення форми N 076/о для дітей являються дані "Історії розвитку дитини" - форма N 112/о, "Медичної карти дитини" - форма N 026/о, для підлітків - "Медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025/о, "Вкладного листка на підлітка до медичної карти амбулаторного хворого" - форма N 025-1/о, а для підлітків-студентів - "Медичної карти студента" - форма N 025-3/о.

Лікар зобов'язаний заповнити всі пункти карти конкретно, чітко, згідно поставлених питань, які в ній наведені. Пропуск окремих пунктів не допускається.

Назва лікувально-профілактичного закладу повинна відповідати його повній назві згідно затвердженого Статусу, адреса - всім поштовим реквізитам, включаючи п'ятизначний індекс.

В усіх пунктах "Прізвище, ім'я, по батькові" - скорочення не допускаються.

В пункті 2 - "Спадковість" вказується не обтяжена чи обтяжена (чим саме).

В пункті 3 - "Профілактичні щеплення" вказується дата, доза, серія і назва препаратів, якими проведені щеплення у відповідності до віку дитини (підлітка) та календаря профілактичних щеплень. Дані беруться для дітей "Карти обліку профілактичних імунізацій і реакцій на щеплення" - форми N 112/о - "Історія розвитку дитини", "Профілактичні щеплення", форми N 026/о - "Медична карта дитини" або форми N 063/о "Карти профілактичних щеплень"; для підлітків - із форми N 025/о "Медична карта амбулаторного хворого" - "Відомості про щеплення" або сторінки 21 "Вакцинація та ревакцинація" - форми N 025-3/о "Медична карта студента".

При заповненні пункту 7 - вписати результати всіх зазначених обов'язкових досліджень та дату проведення кожного з них (за винятком флюорографії для дітей у віці до 14 років включно). В рядках "Інші дослідження" доцільно вказати ті, які є інформативними для патології, з приводу якої рекомендується санаторно-курортне лікування. Результати лабораторних та функціональних досліджень на момент заповнення карти не повинні бути більш як місячної, а апаратних досліджень - шестимісячної давності.

При заповненні пункту 8 - "Діагноз основний" потрібно дотримуватися загальноприйнятих національних клінічних класифікацій. Діагноз повинен бути розгорнутим, містити всі передбачені для нього класифікацією особливості: (клінічна форма, ступінь важкості, стадія, фаза, функціональний діагноз тощо).

Заповнена "Санаторно-курортна карта для дітей і підлітків" підписується лікуючим лікарем і завідуючим відділенням та завіряється печаткою лікувального закладу.

Після цього вона подається разом з медичною обліковою документацією, на підставі якої заповнена карта, на розгляд міської (районної) санаторно-відбірної комісії, яка робить остаточний заключний висновок щодо діагнозів захворювання та рекомендованого санаторно-курортного лікування. Висновок підписується головою та членами комісії і також завіряється печаткою закладу. Голова комісії несе особисту відповідальність за правильність відбору на санаторно-курортне лікування та повноту і якість заповнення санаторно-курортної карти.

Видається санаторно-курортна карта не пізніше як за десять днів до початку санаторно-курортного лікування і дійсна на термін не більше 2 місяців з дня її видачі.

Про видачу санаторно-курортної карти робляться записи в облікову медичну документацію, на підставі яких вона видана (форми N 112/о, N 026/о, N 025/о, N 025-1/о або ф. N 025-3/о).

Після завершення курсу лікування дитини, підлітка лікар-ординатор санаторно-курортного закладу заповнює відривний талон до форми N 076/о, який підписується ним, головним лікарем санаторію (заступником головного лікаря) і завіряється печаткою санаторію. Заповнений відривний талон направляється санаторно-курортним закладом поштою в амбулаторно-поліклінічний заклад за місцем проживання дитини, підлітка.

Санаторно-курортна карта зберігається в "Медичній карті стаціонарного хворого" - форма N 003/о санаторно-курортного закладу (25 років), а відривний талон - у відповідній обліковій медичній документації амбулаторно-поліклінічного закладу згідно передбачених термінів її зберігання.

 

 

Талон на прийом до лікаря

(форма N 025-4/о)

"Талон на прийом до лікаря" - (форма 025-4/о) є оперативним документом, який дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

В талоні (ф. N 025-4/о) на лицьовій стороні вказується прізвище, ім'я, по батькові хворого, його адреса, N медичної карти амбулаторного хворого, N кабінету, години явки до лікаря, прізвище лікаря.

Дані відомості заповнюються в реєстратурі або самим пацієнтом, якщо в поліклініці введена система самозапису хворих до лікаря.

На зворотній стороні талона шляхом підкреслення зазначається вік хворого та причина звернення: захворювання, профогляд, щеплення, за довідкою, з інших причин.

Дану частину талона заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом з лікарем на амбулаторному прийомі.

Правильність заповнення талона підтверджується підписом лікаря.

Талон на прийом до лікаря служить підставою для заповнення "Відомості обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома" (ф. N 039/о.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

 

 

Форма N 015/о (va184282-99)

"Журнал реєстрації надходження і видачі трупів" - форма N 015/о заповнюється в патолого-анатомічних відділеннях (бюро).

Реєстрація померлих проводиться санітаром патолого-анатомічного відділення (бюро), який робить запис в журналі згідно даних супровідної бірки, котра оформляється в відділенні, де помер хворий і прикріплюється до тіла померлого.

Запис робиться чітким почерком або печатним шрифтом із заповненням відповідних граф. Відповідний порядковий номер пишеться пастою на плечі чи стегні померлого. Нумерація в журналі ведеться послідовно протягом календарного року.

В графі 2 вказується число та місяць надходження трупа.

В графі 3 - повністю прізвище, ім'я та по батькові померлого та його вік.

В графі 4 - найменування відділення даної лікарні і обов'язково - лікарню, звідки надійшов труп.

В графі 5 - номер медичної карти стаціонарного хворого.

Графа 6 - "Діагноз при розтині" заповнюється патологоанатом на підставі розтину трупа.

В графі 7 - місце поховання вписується із слів тих, хто забирає померлого.

В графі 8 зазначається дата (число і місяць) видачі або захоронення трупа медичним закладом.

В графі 9 вказується з чийого розпорядження труп виданий без розтину або про факт передачі трупа на судово-медичне дослідження.

В пункті 10 вказується кому виданий померлий, ким він йому приходиться, особистий підпис та номер паспорта особи, яка забирає померлого.

За межами граф у вигляді примітки слід робити запис щодо наявності коштовностей та зубів з кольорових металів.

Антропометричні дані на пізні викидні, незалежно від їх маси, можуть вказуватись у вигляді примітки або під стрічкою запису плоду.

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу МОЗ України від 12.05.92 р. N 81.

Термін зберігання - 5 років.

 

 

Визначення основних джерел інформації при вивченні захворюваності гострими інфекційними та найважливішими неінфекційними захворюваннями. Правила їх заповнення та використання даних при складанні річного звіту.

Основні облікові документи для вивчення загальної захворюваності це: мед карта і стат талон уточненого діагнозу.

Загальна захворюваність розраховується на 1000, 10000 населення. У структурі загальної захворюваності в Росії перше місце займають хвороби органів дихання, на другому місці хвороби нервової системи та органів чуття, на третьому місці-органів кровообігу. У СПб: 1 місце - близько половини всіх випадків захворюваності становлять хвороби органів дихання, 2 місце - травми та отруєння, 3 місце - інфекційні та паразитарні хвороби, 4 місце - хвороби шкіри та підшкірної клітковини, 5 місце - хвороби нервової системи та органів чуття.

Аналіз структури загальної захворюваності за віковими категоріями

(серед дітей, підлітків, дорослих) в Спб:

0 - 14 років 64,7%

15 - 18 років 51,3% дорослі - понад 38,5%.

Серед дітей (0 -14) років у структурі загальної захворюваності друге місце займають інфекційні захворювання, частка яких становить 9, 7%.

У підлітків і дорослого населення в Спб на 2 місці травми та отруєння (17% і 25%). Рівень загальної захворюваності серед усього населення Спб становить у середньому близько 50% на 1000 (0 - 14 - 1430%

, 15-18 років - 896,9%, дорослі - 455,7%). Найбільш високий рівень відзначається в Куйбишевському, Василеостровського, Калінінському районах, а найнижчий у Зеленогірському і Петродворцовом районах.

Захворюваність інфекційними хворобами вивчається шляхом обліку кожного випадку інфекційної хвороби або підозри на інфекційне захворювання, на яке видається обліковий документ -- екстрене повідомлення про інфекційне захворювання. Екстрене повідомлення подається протягом 12 год в центр Держсанепіднагляду і регестріруется в журналі інфекційних захворювань. На основі записів у цьому журналі складається звіт про рух інфекційних захворювань за кожен місяць, квартал, півріччя, рік.

Одиницею спостереження при вивченні інфекційної захворюваності є випадок інфекційної захворюваності. Розраховується на 10000,

100000 чоловік. Вивчення інфекційної захворюваності включає виявлення джерела зараження, аналіз сезонності, аналіз ефективності протиепідемічних заходів. У РФ найвища захворюваність припадає на групу ГРВІ, які у структурі загальної інфекційної захворюваності становить 87%. Захворюваність грипом на 100000 населення становить 3721, гостра інфекція верхніх дихальних шляхів

20. В останні роки використовується вакцинація рекомендована ВООЗ для масової профілактики. Високий рівень ГКІ. За останні роки більше

1млн 100 тис перехворіло дизентерію, черевними тифами, сальмонельозом.

Близько 60% діти до 14 років. Несприятливі райони за дизентерії:

Кореля, Комі, Архангельська, Костромська, Пензеская області. Розрахунок рівня захворюваності гепатитом, в тому числі гепатит В і С.

Спостерігається нормалізація обстановки по холері, у тому числі і завізний.

Захворюваність на кір збільшилася в 4 рази, кашлюк на 63%. Дифтерія має епідемічний характер у ряді регіонів. В цілому захворюваність на дифтерію збільшився в 4 рази. Найбільш високий рівень захворюваності в СПб (більш ніж у 5 разів більше, ніж по Росії).

Найважливіші неепідеміческіе захворювання: туберкульоз, венеричні захворювання, психічні захворювання, мікози, злоякісні новоутворення, серцево-судинні захворювання.

Обліковий документ - повідомлення про найважливіші неепідеміческіх захворюваннях.

Одиницею спостереження - при цих захворюваннях є хвора людина. Облік захворюваності ведеться в диспансерах.

Захворюваність на туберкульоз в Росії збільшилася на 25%, серед дітей на 18%. Найбільший рівень захворюваності відзначається в Комі,

Дагестані, Волгоградської області, Москві. Таке положення пов'язане з великою еміграцією населення, зі зниженням якості харчування, зі зниженням кількості хворих на відкриту форму туберкульозу.

Захворюваність сифілісом в Росії збільшилася в 2,6 рази, гонореєю на 37,4%. Збільшилася захворюваність венеричними захворюваннями дітей і підлітків. Це відбувається через негативних соціальних явищ у суспільстві, відсутність роботи з морального виховання дітей та підлітків.

Захворюваність з тимчасовою втратою непрацездатності.

Одиницею спостереження є кожний випадок тимчасової непрацездатності.

Обліковий документ - лист непрацездатності (має не тільки медико-статистичний, але і юридичне фінансове значення).

Перерахунок на 100 працюючих.

Основні показники:

1. Структура захворюваності у випадку.

1. Структура захворюваності в календарних днях.

1. Число випадків на 100 працюючих.

1. Число календарних днів на 100 працюючих.

1. Середня тривалість одного випадку захворювання.

Середній рівень по Росії:

80-120 випадків на 100 працюючих

800-1200 календарних днів на 100 працюючих.

Зниження захворюваності в даний час. Звітний документ - форма 16 ВН.

Останнім часом для поглибленої методики застосовується методика поглибленого аналізу (не всіх, а пропрацювали в установі не менше 1 року). Вивчають всі 5 показників, але з урахуванням стажу, статі, профстажа і визначають групи ризику.

Хірург 8 і більше років робочого стажу, хірургічна сестра 1-3 роки робочого стажу.

При поглибленому вивченні груп ризику:

1. Часто хворіють: 4 рази і більше етіологічно пов'язаними захворюваннями та 6 разів і більше етіологічно не пов'язаними захворюваннями.

1. Тривало хворіють: у календарному році 40 днів і більше етіологічно пов'язаними і 60 днів і більше етіологічно не пов'язаними захворюваннями.

1. Часто тривало хворіють: 4 рази і більше у календарному році 40 днів і більше етілогіческі пов'язаними захворюваннями, 6 разів і більше і 60 днів і більше етіологічно не пов'язаними захворюваннями.

При поглибленому вивченні обчислюється індекс здоров'я - це відсоток осіб не разу не хворіли цього року (у нормі 50-60%). На всіх виробництвах - карта поліцевого обліку. Центри оцінки здоров'я.

Шифровка захворюваності по етіологічної формі 16 ВН.

10 Міжнародний перегляд класифікації захворювань - 21 клас заболеваній.В шифровці:

1. Спочатку гострі захворювання.

1. Перевага інфекційних над неінфекційними захворюваннями.

1. Перевага більш важких захворювань (дифтерія, кір).

1. Перевага випадків насильницької смерті перед ненасильницької.

N 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення"

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення" (далі - Екстрене повідомлення).

1. Екстрене повідомлення заповнюють відповідальні особи закладів та установ охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування, суб'єкти підприємницької діяльності, що займаються медичною практикою, виховні, навчальні, оздоровчі та інші дитячі заклади і заклади системи соціального захисту (незалежно від місця і обставин виявлення).

2. На кожний випадок інфекційного захворювання (підозри), незвичайної реакції на щеплення, укусу, подряпання, ослюнення тваринами, іншого стану (бактеріоносійство), крім грипу та гострих інфекцій верхніх дихальних шляхів множинних або не уточнених локалізацій, заповнюється Екстрене повідомлення, яке протягом 12 годин надсилається до територіального органу Держсанепідслужби України за місцем реєстрації захворювання. Крім цього, в оперативному порядку інформація повідомляється в цю територіальний орган Держсанепідслужби України по телефону.

3. Екстрене повідомлення заповнюється лікарем або середнім медичним персоналом, який виявив чи запідозрив захворювання в:

3.1 лікувально-профілактичних закладах охорони здоров'я України, незалежно від умов, за яких було виявлено захворювання, - при зверненні в поліклініку, відвідуванні хворого вдома, профілактичному огляді тощо;

3.2 лікарнях охорони здоров'я України за умови, коли діагноз інфекційного захворювання був установлений при наданні стаціонарної медичної допомоги хворому, а саме: коли він поступив без направлення поліклінічного закладу, діагноз інфекційного захворювання встановлено замість іншого захворювання, випадок внутрішньолікарняної інфекції тощо;

3.3 закладах судово-медичної експертизи;

3.4 закладах долікарського обслуговування (фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських здоровпунктах).

4. У верхньому лівому куті форми вказуються назва міністерства, іншого центрального органу виконавчої влади, органу місцевого самоврядування, у сфері управління якого перебуває заклад, відповідальні особи якого заповнили Екстрене повідомлення, його найменування, місцезнаходження (повна поштова адреса) та ідентифікаційний код Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

5. Після заголовка в Екстреному повідомленні обов'язково має бути вказана дата його заповнення.

6. Далі зазначається найменування закладу, на адресу якого направляється Екстрене повідомлення - у відповідний територіальний орган Держсанепідслужби України.

7. У пункті 1 вказуються прізвище, ім'я, по батькові хворого.

8. У пункті 2 зазначаються в цифровій формі: число, місяць та рік народження.

9. У пункті 3 зазначається стать хворого: чоловіча - 1, жіноча - 2.

10. У пунктах 4, 6 вказуються місце проживання хворого (повна поштова адреса), номер телефону.

11. У пункті 5 зазначається - мешканцем міста або села є хворий.

12. У пункті 7 вказуються місце роботи, навчання, дитячого закладу та їх адреса.

13. У пункті 8 вказуються діагноз та шифр відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду (далі - МКХ-10).

14. У пунктах 9, 10 зазначаються дати захворювання, первинного звернення, встановлення діагнозу, подальшого відвідування дошкільного або загальноосвітнього навчального закладу, госпіталізації, місце госпіталізації.

15. У пункті 11 указується метод підтвердження діагнозу: клінічно чи лабораторно або вписуються назви інших досліджень.

16. У пункті 12 - якщо зареєстровано отруєння, то вказати, де воно виникло, чим отруївся постраждалий.

17. У пункті 13 указуються проведені первинні протиепідемічні заходи та додаткові відомості.

18. У пункті 14 вказуються дата і час первинного Екстреного повідомлення (за телефоном тощо) територіальному органу Держсанепідслужби України, прізвище особи, яка повідомила та отримала повідомлення.

19. У пункті 15 вказуються прізвище, ім'я, по батькові та номер контактного телефону особи, яка заповнила повідомлення; зазначаються реєстраційні номери із журналу ф. N 060/о закладу охорони здоров'я та територіального органу Держсанепідслужби України, а також підпис особи, яка одержала повідомлення.

20. Медичні працівники закладів долікарського обслуговування Екстрене повідомлення складають у двох примірниках: перший відправляється до територіального органу Держсанепідслужби України, другий - до закладу охорони здоров'я (дільничної, районної, міської лікарні, амбулаторії, поліклініки тощо).

21. Медичний персонал, який обслуговує дитячі заклади, направляє Екстрене повідомлення до територіального органу Держсанепідслужби України тільки за умови, якщо захворювання (підозра) вперше виявлено персоналом цих закладів під час огляду дітей чи за інших обставин. Відомості про інфекційні захворювання, що виявлені медичним персоналом закладів охорони здоров'я (лікарні, поліклініки) у дітей, які відвідують дитячі заклади, повідомляються (за телефоном та з відправкою Екстреного повідомлення) до територіального органу Держсанепідслужби України персоналом цих закладів.

22. Медичні працівники, які обслуговують дитячі заклади оздоровлення/відпочинку, Екстрене повідомлення направляють до територіального органу Держсанепідслужби України, а також до територіального органу Держсанепідслужби України за місцем тимчасової дислокації оздоровчого закладу.

23. Суб'єкти підприємницької діяльності, які займаються медичною практикою, направляють Екстрене повідомлення до територіального органу Держсанепідслужби України за місцем знаходження. Забезпечення бланками Екстрених повідомлень проводиться місцевими органами охорони здоров'я.

24. Медичні працівники станції швидкої медичної допомоги, які виявили чи запідозрили інфекційне захворювання, в випадках невідкладної госпіталізації повідомляють до територіального органу Держсанепідслужби України за телефоном про виявлення хворого і необхідності його госпіталізації, в інших випадках повідомляють в поліклініку (амбулаторію) за місцем проживання хворого про необхідність направлення дільничного лікаря до нього. Екстрене повідомлення в цих випадках заповнюється в лікарні, куди хворий був госпіталізований, або поліклінікою, лікар якої відвідав хворого вдома.

25. Медичні працівники закладів охорони здоров'я, які обслуговують працівників водного, залізничного та повітряного транспорту, заповнюють два примірники Екстреного повідомлення: один примірник надсилається до територіального органу Держсанепідслужби України, другий - до територіального органу Держсанепідслужби України (лікарні) за підпорядкованістю.

26. Заклади охорони здоров'я Міністерства оборони, Міністерства внутрішніх справ України, охорони державного кордону, Служби безпеки України та інших центральних органів виконавчої влади надсилають до територіальних органів Держсанепідслужби України Екстрене повідомлення тільки на вільнонайманих працівників та членів сімей працівників цих закладів.

27. Заклад охорони здоров'я, у якому було уточнено або змінено діагноз, зобов'язаний скласти нове Екстрене повідомлення і протягом 12 годин після встановлення діагнозу надіслати його до територіального органу Держсанепідслужби України за місцем виявлення захворювання із зазначенням зміненого (уточненого) діагнозу, дати його встановлення, первинного діагнозу та результатів лабораторних досліджень.

28. Екстрене повідомлення має бути заповнено чітко й розбірливо. Виправлення помилок підтверджується підписом особи, яка заповнила Екстрене повідомлення, із зазначенням дати внесення змін. Відповідальною за інформацію, що надана в Екстреному повідомленні, є особа, яка його заповнила.

29. Термін зберігання Екстрених повідомлень - 1 рік.

 

Список осіб,

Історія розвитку дитини

(форма N 112/о)

"Історія розвитку дитини" (форма N 112/о) являється основним медичним документом дитячої поліклініки, дитячих садків, будинків дитини. Форма призначена для ведення записів щодо розвитку і стану здоров'я дитини, його медичного обслуговування від народження до 14 років включно (школярам - до закінчення середньої школи).

Історія розвитку дитини заповнюється на кожну дитину при взятті її на облік: в дитячій поліклініці - при першому патронажі (виклику додому) або при першому зверненні в поліклініку; в дитячих садках і будинках дитини - з моменту надходження дитини в дошкільний заклад.

Паспортна частина історії розвитку дитини, в тому числі відомості про склад сім'ї, заповнюється в реєстратурі поліклініки при взятті дитини на облік на підставі даних пологового будинку, пологового відділення лікарні про новонародженого (ф. N 113-95/о) "Обмінна карта пологового будинку (пологового відділення лікарні)" або "Медичного свідоцтва про народження" (ф. N 103/о і опитування батьків.

Відсутність медичного свідоцтва про народження або даних про прописку не являється підставою для відмовлення в обслуговуванні дитини.

В дитячих садках, будинках дитини паспортна частина заповнюється медичною сестрою.

Медична сестра (в дитячій поліклініці - дільнична) заповнює також розділ "Дані про сім'ю" при першому відвідуванні дитини вдома або при першому зверненні в дитячу поліклініку в частині, що стосується наявності хронічних захворювань в сім'ї. Для реєстрації даних поточного нагляду патронажною медичною сестрою за дитиною розрахований останній розділ історії розвитку дитини "Листок поточних спостережень дитини патронажною сестрою".

Всі інші записи "Листок для записів заключних (уточнених) діагнозів", "Облік рентгенологічних досліджень", "Первинний лікарський патронаж до новонародженого", "Етапні епікризи", "Профілактичні огляди і результати оглядів дитини 2-го, 3-го, з 3-х до 7 років" проводяться лікарями. Всі записи, зроблені лікарями, повинні бути ними підписані.

Історії розвитку дитини зберігаються в картотеці реєстратури за роками народження і передаються лікарю в день відвідування дитиною поліклініки або при відвідуванні лікарем дитини вдома.

Історії розвитку дитини на дітей до 1 року, як правило, зберігаються в кабінеті дільничного лікаря для оперативного використання їх з метою забезпечення систематичного нагляду за дитиною і своєчасного проведення профілактичних засобів.

Коли дитина вибуває з-під нагляду даної дитячої поліклініки - на титульному листку "Історії розвитку дитини" в пункті 7 робиться відповідна відмітка: вказується дата зняття з обліку і причина (переїзд, смерть, вибув(ла) із дитячого закладу). При переїзді обов'язково вказується - куди вибув (адреса). В такому разі, з метою забезпечення послідовності в нагляді за дитиною "Історія розвитку дитини" відповідно запитам з нового місця проживання повинна передаватись в відповідну дитячу поліклініку. При відсутності запиту "Історія розвитку дитини" зберігається в картотеці реєстратури З роки, а потім здається в архів.

При досягненні дитиною віку 15 років (або після закінчення школи) "Історія розвитку дитини" передається в поліклініку для дорослих за місцем проживання.

"Історія розвитку дитини" є не тільки медичним, але і юридичним документом. В ній не дозволяється робити підчистки, закреслювання, зміни і доповнення в записах поточних наглядів.

 

Лікарський висновок

Санаторно-курортна карта

(форма N 072/о)

"Санаторно-курортна карта" (форма N 072/о) являється обов'язковим медичним документом, який видається хворому у віці 18 років і старше на руки при направленні його на лікування в усі типи санаторно-курортних закладів, за винятком санаторіїв для хворих на туберкульоз (форма N 078/о "Направлення в санаторій хворих на туберкульоз").

Перед заповненням санаторно-курортної карти лікар повинен переконатися, що:

- у хворого наявна путівка для санаторно-курортного лікування (в окремих випадках, коли хворий бажає самостійно, за власні кошти придбати путівку (курсівку) для амбулаторно-курортного лікування безпосередньо на вказаному ним курорті (в курортній поліклініці), наявність її на момент заповнення карти не обов'язкова;

- путівка відповідає даним раніше рекомендаціям хворому при видачі "Довідки для одержання путівки" (форма N 070/о) щодо основного та супутніх діагнозів захворювання, профілю санаторію (гастроентерологічний, кардіологічний тощо), виду лікування, сезону року та інших факторів (контрастність кліматогеографічних умов, місця проживання і курорту на термін дії путівки, важкість поїздки, пересадки, віддаленість);

- на момент звертання хворого для отримання санаторно-курортної карти він безпосередньо перед цим пройшов передбачений обов'язковий перелік обстежень, консультацій необхідних спеціалістів і за їх результатами та станом здоров'я, характером перебігу захворювання, його стадії і форми на даний час у нього немає відхилень, які можуть бути приводом до відмови у видачі санаторно-курортної карти згідно затвердженого переліку медичних показань та протипоказань для санаторно-курортного лікування.

Тільки при дотриманні перерахованих вимог можна видавати санаторно-курортну карту. За бажанням хворого (при наявності у нього протипоказань до санаторно-курортного лікування, встановлених лікуючим лікарем) карта не видається.

Форма заповнюється лікуючим лікарем амбулаторно-поліклінічного закладу (амбулаторія, поліклініка, диспансерне відділення, жіноча консультація) за місцем проживання хворого, за винятком хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарду, які безпосередньо із спеціалізованого відділення стаціонару переводяться на долікування в реабілітаційні кардіологічні відділення санаторіїв (карта заповнюється лікуючим лікарем стаціонару).

На карті проставляється кутовий штамп закладу, N санаторно-курортної карти та дата її видачі.

Всі пункти карти обов'язково повинні бути заповнені. Пункти "Адреса лікувального закладу" та "Адреса хворого" повинні відповідати поштовим вимогам, включаючи наявність п'ятизначного індексу. Реквізити "Прізвище, ім'я, по батькові" лікаря, хворого вноситься без скорочень.

В пункті 4 - дається точна індивідуальна оцінка перебігу захворювання у хворого, анамнестичні відомості та результати попереднього лікування згідно з даними "Медичної карти амбулаторного хворого" - форми N 025/о, а для студентів у віці 18 років і старше - "Медичної карти студента" - форми N 025-3/о.