Применение диуретиков при острой сердечной недостаточности

Диуретики показаны при ОСН с симптомами задержки жидкости.

В/в введение петлевых диуретиков оказывает одновременно вазодилатирующее действие, проявляющееся быстрым (через 5–30 мин) снижением давления, а также уменьшением легочного сосудистого сопротивления. При болюсном введении высоких доз фуросемида >1 мг/кг существует риск рефлекторной вазоконстрикции. Это необходимо учитывать особенно у больных с ОКС, когда диуретики желательно использовать в малых дозах, отдавая предпочтение вазодилататорам. При тяжелой декомпенсации СН диуретики способствуют нормализации давления заполнения камер сердца и могут достаточно быстро уменьшить нейрогормональную активность.

Средствами выбора являются петлевые диуретики, которые оказывают выраженное мочегонное действие. Лечение можно начать на догоспитальном этапе. В дальнейшем следует титровать дозу до достижения клинического эффекта и уменьшения симптомов задержки жидкости. Введение ударной дозы фуросемида с последующей инфузией более эффективно, чем повторное болюсное введение.

Применение диуретиков при ОСН:

– Начальные дозы подбирают с учетом клинического состояния

– Титрование дозы в зависимости от клинического ответа

– Снижение дозы при уменьшении степени выраженности задержки жидкости

– Мониторирование калия и натрия в сыворотке крови, а также функции почек (каждые 1–2 суток) в зависимости от реакции на лечение

– Коррекция потерь калия и магния

Тиазидные диуретики и спиронолактон могут использоваться в сочетании с петлевыми диуретиками. Сочетание низких доз препаратов более эффективно и сопряжено с меньшим риском возникновением побочных эффектов по сравнению с введением высоких доз одного диуретика. Сочетание петлевых диуретиков с добутамином, допамином или нитратами более эффективно и безопасно, чем монотерапия диуретиком в более высоких дозах.

Побочные эффекты:и К ним относятся нейрогормональная активация, гипокалиемия, гипомагниемия и гипохлоремический алкалоз, приводящие к тяжелым аритмиям и нарастанию почечной недостаточности. Избыточный диурез может слишком сильно уменьшать ЦВД, ДЗЛА, диастолическое наполнение желудочков сердца с последующим уменьшением СВ вплоть до шока, особенно у больных с тяжелой СН, преимущественно диастолической недостаточностью или дисфункцией ПЖ.

Применение диуретиков при хронической сердечной недостаточности

Основное показание для назначения мочегонных препаратов – клинические признаки и симптомы избыточной задержки жидкости в организме больного ХСН, однако, следует помнить о том, что диуретики обладают двумя негативными свойствами – гиперактивируют нейрогормоны ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, а также вызывают электролитные нарушения.

Принципы терапии диуретиками:

– комбинируются с иАПФ, что позволяет снизит дозу мочегонных средств при одинаковом клиническом эффекте;

– назначается слабейший из эффективных диуретиков с целью предотвращения развития зависимости пациента от мочегонных средств, а также иметь резерв по типу и дозе диуретика в период декомпенсации ХСН;

– назначаются ежедневно в минимальной дозе с достижением положительного баланса жидкости по диурезу в фазу терапии декомпенсации ХСН – 800–1000 мл, при поддерживающей терапии – 200 мл под контролем массы тела.

Характеристика наиболее используемых диуретиков. В настоящее время в основном применяются две группы диуретиков – тиазидные и петлевые.

Из группы тиазидных диуретиков предпочтение отдается гидрохлортиазиду, который назначается при умеренной ХСН. В дозе до 25 мг в сутки вызывает минимум побочных реакций, в дозе более 75 мг могут регистрироваться дисэлектролитные расстройства. Максимальный эффект – через 1 час после приема, длительность действия – 12 часов. Рекомендован прием утром натощак.

Один из наиболее мощных петлевых диуретиков – фуросемид, начальный эффект – через 15–30 минут, максимальный эффект – через 1–2 часа, продолжительность действия – 6 часов. Диуретический эффект сохраняется также при сниженной функции почек. Доза варьирует от степени выраженности симптомов ХСН – от 20 до 500 мг в сутки. Рекомендован прием утром натощак. Этакриновая кислота – препарат, похожий на фуросемид, однако, из-за действия на разные ферментативные системы петли Генле может применятся при развитии рефрактерности к фуросемиду, либо комбинироваться с ним при упорных отеках. Дозировка – 50–100 мг в сутки, максимальная доза – 200 мг. Рекомендован прием утром натощак.

При артериальной гипертензии.

Широкое использование диуретических препаратов для антигипертензивной терапии обусловлено тем, что лечение ими экономически выгодно и не вызывает чрезмерного снижения АД, в связи с чем нет необходимости в частом врачебном контроле; кроме того, препараты не вызывают феномен отдачи. Диуретики являются препаратами выбора при лечении АГ у лиц пожилого возраста, в том числе с сердечной недостаточностью.

Чаще всего для лечения АГ используются тиазидные и тиазидоподобные диуретики. В механизме их гипотензивного действия условно можно выделить два компонента. Первый связан собственно с диуретическим действием и реализуется на клеточном уровне за счет подавления электронейтрального транспорта Na⁺ и Cl^- через люминальную мембрану дистальных извитых канальцев, что приводит к увеличению выведения натрия и, следовательно, воды. Это сопровождается снижением ОЦК и, соответственно, уменьшением возврата крови к сердцу и сердечного выброса. Данный механизм лежит в основе позитивного действия тиазидных диуретиков в первые недели лечения АГ и является дозозависимым (проявляется в диуре- тических дозах).

Второй компонент проявляется даже при назначении в недиуретических дозах и обусловлен снижением ОПСС за счет:

- усиления выведения Na+ и воды из сосудистой стенки, приводящего к уменьшению ее толщины и реакции на прессорные воздействия;

- уменьшения чувствительности адренорецепторов к катехоламинам;

- стимуляции синтеза вазодилатирующих простагландинов;

- нарушения обмена Ca²⁺ и Na⁺ в гладкомышечных клетках сосудов.

Сравнительные исследования показали, что нет существенной разницы в антигипертензивной активности низких (менее 25 мг гид- рохлортиазида в день или эквивалентные дозы других препаратов) и высоких доз (более 25 мг) тиазидных диуретиков. В то же время низкие дозы диуретиков гораздо лучше переносятся пациентами и не сопровождаются существенными электролитными и метаболическими нарушениями.

В отличие от β-адреноблокаторов, диуретики одинаково эффективно предотвращают сердечно-сосудистые осложнения у больных с АГ как среднего, так пожилого и старческого возраста и способны улучшать отдаленный прогноз у этих пациентов с артериальной гипертензией. Диуретики более эффективны, чем β-адреноблокаторы, в профилактике развития ИБС и летальных исходов, что делает их одними из препаратов первого ряда при начальной терапии АГ.

Показания к применению диуретиков при артериальной гипертензии

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики (низкие дозы):

• Изолированная систолическая АГ у пожилых.

• Сердечная недостаточность.

• АГ у лиц негроидной расы.

Антагонисты альдостерона:

• Сердечная недостаточность.

• Перенесенный инфаркт миокарда.

Петлевые диуретики:

• Сердечная недостаточность.

• Конечные стадии болезней почек.

Абсолютные противопоказания к применению диуретиков при АГ

• Подагра (тиазидные диуретики).

• Почечная недостаточность (антагонисты альдостерона).

• Гиперкалиемия (антагонисты альдостерона).

Относительные противопоказания к применению диуретиков при АГ

• Беременность.

• Метаболический синдром (высокие дозы и сочетание с β-адреноблокаторами).

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА

Антигипертензивные средства- Предназначены для лечения артериальной гипертензии, единственным специфическим симптомом которой является повышенное артериальное давление.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СРЕДСТВ

I. Средства, уменьшающие стимулирующие влияния адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему.

1. Средства, понижающие возбудимость СДЦ –

• центральные альфа2-адреномиметики и агонисты имидазолиновых рецепторов СДЦ: КЛОНИДИН; ГУАНФАЦИН; МЕТИЛДОФА

• Агонисты имидазолиновых рецепторов СДЦ:МОКСОНИДИН, РИЛМЕНИДИН

2. Ганглиоблокаторы – АЗАМЕТОНИЯ БРОМИД

3. Симпатолитики – РЕЗЕРПИН и его комбинированные препараты: адельфан, бринердин, кристепин, трирезид.

4. Блокаторы рецепторов:

• Альфа-адреноблокаторы (α1a2) – синтетические средства- ФЕНТОЛАМИН,

ПИРРОКСАН;

• α1-адреноблокаторы – ПРАЗОЗИН, ДОКСАЗОЗИН, АЛЬФУЗОЗИН.

• β1β2-адреноблокаторы – ПРОПРАНОЛОЛ, НАДОЛОЛ;

• β1-адреноблокаторы – АТЕНОЛОЛ, МЕТОПРОЛОЛ,БИСОПРОЛОЛ

• альфа- и бета-адреноблокаторы - КАРВЕДИЛОЛ,

ЛАБЕТОЛОЛ

 

Принцип действия: Могут действовать как на вазомоторные центры, так и на периферические отделы адренергической иннервации-ганглии, адренорецепторы, что приводит к расширению кровеносных сосудов и уменьшению работы сердца.

Требования, предъявляемые к антигипертензивным средствам

• Поддержание оптимального АД, т.е. < 140\90.

• Повышение качества жизни больных

• Увеличение продолжительности жизни больных

• Профилактика осложнений ГК, ИМ, Инсульта, недостаточности периферического кровообращения (артериальная недостаточность), ХПН, ХСН.