Механизмы кардиотонического действия сг.

СГ обладают положительным инотропным влиянием, которое заключается в усилении и укорочении систолы, а также повышением МОС при сердечной недостаточности, а также усиливают сокращения здоро­вого сердца. Кардиотоническое действие СГ обусловлено из­менением обмена электролитов и биоэнергетики сократительного миокарда. Влияние сердечных гликозидов на электролитный обмен миокарда: СГ в кардиомиоцитах содержание сво­бодных ионов кальция. Это обусловлено рядом механизмов, среди ко­торых основное значение имеет блокада Na, К-АТФ-азы - фермента сарколеммы, осуществляющего реполяризацию (восстановление потен­циала покоя). Na, К-АТФ-аза удаляет из клеток 3 иона натрия, вошед­ших при деполяризации, в обмен на возврат двух ионов калия. Транспорт ионов происходит активно, против электрохимического градиента с использованием энергии внутриклеточной АТФ. В терапевтических дозах СГ обратимо, пример­но на 35%, блокируют фосфорилированную форму Na, К-АТФ-азы, взаимодействуя с помощью лактонового кольца с сульфгидрильными группами α-субъединицы фермента на внешней поверхности сарколем­мы. Ионы калия вызывают дефосфорилирование Na, К-АТФ-азы с ослаблением блокирующего эффекта сердечных гликозидов. Блокада этого фермента приводит к задержке Na внутри клетки, что активирует обмен внутрикл. Na на внекл. Са, т. о. усиливается высвобождение Са из СПР. 1. Са взаимодействует со вставочным белком тропонином и это способствует взаимодействию актина и миозина; 2. Са активирует АТФ-азную активность миозина; Следствием чего становится усиление сократительной фун-ии. При реполяризации сарколеммы в период диастолы ионы кальция удаляются во внеклеточную среду и возвращаются в саркоплазматический ретикулум при участии кальцийзависимой АТФ-азы. Влияние сердечных гликозидов на энергетический обмен миокарда: СГ не по­вышают кислородный запрос миокарда на единицу выполняемой ра­боты, поэтому коэффициент полезного действия сердца при терапии возрастает. СГ снижают кислород­ный запрос сердца также в результате уменьшения тахикардии и пре­кращения растяжения стенки левого желудочка остаточным объемом крови.

6. ВЛИЯНИЕ СГ НА ЧАСТОТУ СЕРДЕЧНЫХ СОКРАЩЕНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ ИМПУЛЬСОВ ПО ПРОВОДЯЩЕЙ СИС-Е, ГЕМОДИНАМИКУ И Ф-ИИ ПОЧЕК. СГ в терапевтических дозах нормализуют часто­ту сердечных сокращений, устраняя тахикардию за счет замедления ритма сердечных сокращений, удлинения диастолы. Влияние сердечных гликозидов на гемодинамику: СГ оказывают благоприятное влияние на гемо­динамику у больных сердечной недостаточностью. Оно складывается из ряда эффектов: 1.Увеличивается минутный объем крови за счет усиления сердечных сокращений и несмотря на ликвидацию тахикардии; 2. Нормализуется АД; 3. Происходит разгрузка венозной части большого круга кровообраще­ния, снижается венозное давление; 4. Уменьшаются остаточный объем крови, ее диастолическое давление в желудочках, напряжение стенки желудочков и потребность мио­карда в кислороде, улучшается субэндокардиальный кровоток; 5. Снижается давление крови в сосудах малого круга кровообращения с уменьшением риска отека легких, улучшением газообмена и на­сыщения крови кислородом (исчезают цианоз, одышка, гипоксия тканей, метаболический ацидоз);

6. Возрастает скорость кровотока, улучшаются реологические свойства крови. Мочегонное действие сердечных гликозидов:

СГ уменьшают объем циркулирующей крови и ликвидируют отеки у больных сердечной недостаточностью, повышая кровоток в почках и фильтрацию первичной мочи. Они также подавля­ют секрецию альдостерона и антидиуретического гормона, вследствие чего ослабляют реабсорбцию воды и ионов натрия, сохраняют в орга­низме ионы калия.

Мочегонное действие сердечных гликозидов отсутствует при оте­ках, не связанных с сердечной недостаточностью.

 

7. ПРИМЕНЕНИЕ СГ: ВЫБОР ПРЕПАРАТОВ, ДОЗЫ, РЕЖИМЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. СГ в настоящее время редко применяют при ост­рой сердечной недостаточности, чаще - при хронической сердечной недостаточности. Они показаны больным хронической застойной сер­дечной недостаточностью. СГ назначают также для купирования и курсовой терапии мерцания и трепетания предсердий и суправентрикулярной пароксизмальной та­хикардии. При острой сердечной недостаточности вливают в вену строфан-тин, коргликон или дигоксин. Их действие продолжается несколько ча­сов, что затрудняет прекращение эффекта в случае появления интокси­кации, к тому же больным острой декомпенсацией миокарда всегда на­значают петлевые диуретики, вызывающие гипокалиемию. При хронической сердечной недостаточности назначают внутрь ди­гоксин, целанид или дигитоксин. В связи с кумуляцией различают полную терапевтическую и поддер­живающую дозы СГ. Полная терапевтическая доза обеспечивает оптимальный гемо-динамический и клинический эффекты согласно перечисленным кри­териям. Поддерживающая доза составляет ту часть полной терапевтической дозы, которая подвергается элиминации в течение суток. Она позволя­ет сохранять содержание препаратов в крови на постоянном уровне, рассчитывается по формуле (КЭ - коэффициент элиминации в %):

Поддерживающая доза = (Полная терапевтическая доза × КЭ%) ÷ 100%. В настоящее время используют медленное насыщение сердечными гликозидами. Этот метод оценивают как самый удобный и наименее опасный в плане развития интоксикации. Больные получают сердечные гликозиды внутрь в фикси­рованной дозе, примерно соответствующей поддерживающей. Содержание сер­дечных гликозидов в крови медленно нарастает и через 5-8 дней в организме находится полная терапевтическая доза, а суточная элиминация полностью вос­полняется поддерживающей дозой. Быстрое насыщение предполагает введение больному сердечных гликози­дов в полной терапевтической дозе на протяжении суток. Полную терапевтичес­кую дозу разделяют на 4-5 равных частей, каждый последующий прием рекомен­дуют через 1 час после оценки терапевтического эффекта от предыдущего вве­дения. При достижении оптимального терапевтического действия или появлении первых симптомов интоксикации насыщение заканчивают, со 2-го дня пациента переводят на поддерживающую терапию.

Умеренно быстрое насыщение осуществляют в течение 3 дней. В первые сутки вводят 50% средней полной терапевтической дозы, во 2-е сутки – также примерно 50%, в 3-й день - оставшуюся дозу для достижения наилучшего эффек­та, с 4-го дня переходят на поддерживающий режим.

8. ОТРАВЛЕНИЕ СГ: СТАДИИ, ПАТОГЕНЕЗ, СИМПТОМЫ, МЕРЫ ПОМОЩИ. Симптомы интоксикации условно делят на кардиальные и внекардиальные. Кардиальные симптомы: 2 стадии отравления — переход­ная и токсическая. В переходной фазе наблюдаются рост пульсового давления, брадикардия и замедление АВ проведения. Эти нару­шения гемодинамики обусловлены усилением барорефлекса с повы­шением тонуса блуждающего нерва. В токсической фазе возвращаются симптомы сердечной недоста­точности, появляются коронарная недостаточность и аритмия:

•Желудочковая экстрасистолия;

•Политопная (полиморфная) желудочковая экстрасистолия;

• Непароксизмальная тахикардия из АВ узла;

• Пароксизмальная предсердная тахикардия в сочетании с АВ блокадой;

•Остановка синусного узла с замещающим ритмом из АВ узла;

•АВ блокада II степени.

Механизм интоксикации связан с сильной блокадой Na⁺, К-АТФ-азы. При этом появляется гипокалигистия (дефицит ионов калия внутри клеток). Совместно с задержкой ионов натрия гипокалигистия ведет к уменьшению поляризации сарколеммы, снижению отрицательного потенциала покоя, последующему наруше­нию деполяризации и ослаблению сокращения миофибрилл. Гипокали­гистия отрицательно сказывается на синтезе макроэргов, гликогена, белка в клетках миокарда, способствует развитию внутриклеточного ацидоза и внеклеточного алкалоза. В крови возникает гиперкалиемия как результат блокады Na, К -АТФ-азы скелетных мышц и нарушения возврата ионов калия в мышечные волокна. Внекардиальные симптомы: диспептические (у 75-90% больных), неврологические (30-90%), смешанные (37%) и редко встречающиеся (тромбоцитопения, аллергический васкулит, гинекомастия, бронхоспазм). Диспептические нарушения включают: 1. Анорексию (снижение аппетита) в результате накопления норадрена­лина в пищевом центре гипоталамуса; 2. Тошноту и рвоту вследствие роста содержания дофамина в триггерной зоне рвотного центра: 3. Спастическую боль в животе и диарею на фоне повышения тонуса блуж­дающего нерва; 4. Некроз кишечника из-за спазма сосудов брызжейки. Неврологические проявления интоксикации обусловлены блокадой Na ⁺, К -АТФ-азы нейронов центральной и периферической нервной системы с изменением выделения и кругооборота нейромедиаторов, при этом возникают: 1. Утомление, головная боль, мышечная слабость;2. Страх, бред, галлюцинации, судороги: 3. Микро- и макропсия, ксантопсия (предметы кажутся окрашенными в желтый или зеленый цвет), выпадение полей зрения. Лечение интоксикации сердечными гликозидами: необходимо отменить препарат СГ и другие лекарственные средства, повышающие уровень сердечных гликозидов в крови и чувствительность к ним (хинидин, амиодарон); назначить физические антагонисты - 50-100 г активированного угля или 4-8 г холестирамина; проводить мониторирование ЭКГ. Противоаритмическая терапия включает следующие мероприятия: 1. Ликвидацию гипокалигистии и уменьшение связывания сердечных гли­козидов с Na, К АТФ-азой. 2. Ликвидацию гиперкальциемии (вводят в вену комплексонообразоваели - натрия цитрат, динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты). 3.Назначение противоаритмических средств, не вызывающих наруше­ний атриовентрикулярной проводимости и ослабления сократитель­ной способности сердца (в вену лидокаин, дифенин); 4. Уменьшение аритмогенного действия норадреналина (в вену анаприлин); 5.Уменьшение брадикардии и атриовентрикулярной блокады (под кожу М-холиноблокатор атропин);

 

9. ПРОТИВОАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА: КЛАСС-Я, МЕХ-Ы, ПОБОЧНЫЕ ЭФ-Ы СРЕДСТВ 1А КЛАССА.

Противоаритмические средства применяют для ликвидации или пре­дупреждения нарушений ритма сердечных сокращений различной этио­логии. Их подразделяют на препараты, устраняющие тахиаритмии, и ве­щества, эффективные при брадиаритмиях. Классификацию противоаритмических средств, эффективных при тахиаритмиях, проводят согласно их влиянию на электрофизиологические свойства миокарда.

1 класс – блокаторы Nа каналов: 1А- средства, удлиняющие ЭРП (эффективный рефрактерный период): хинидин, новокаинамид, этомтзин, аймалин. 1В- средства, укорачивающие ЭРП: лидокаина гидрохлорид, мексилетин, дифенин.

2 класс – β-адреноблокаторы: Средства с мембранстабилизирующим действием: анаприлин. Средства окспренолол, пенбутолол, пиндолол. Кардиоселективные средства: атенолол, метопролол, эсмолол. Кардиоселективное средство с внутренней адреномиметической активностью: ацебутолол.

3 класс – блокаторы калиевых каналов, удлиняющие ЭРП: амиодарон, соталол.

4 класс – блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем.

5 класс – брадикардические средства: фалипамил, алинидин.

Побочные эф-ты 1А класса: Противоаритмические средства 1A класса в различной степени угнетают проводимость, снижают сократимость миокарда и вызывают тгриальную гипотензию, особенно при парентеральном введении и у вольных сердечной недостаточностью. Хинидин блокирует М-холинорецепторы, нарушает зрение, слух и вызывает диспептические расстройства (у 30-50% больных возникает диарея, сопровождающаяся гипокалиемией с появлением желудочковой тахикардии. При длительном применении хинидин оказывает гепатотоксическое действие, вызывает синдром типа системной красной волчанки и аллергические осложнения, в част­ности крапивницу, лихорадку, фотосенсибилизацию, тромбоцитопеническую пурпуру. У 25-30% больных при длительной терапии новокаинамидом возникает синдром типа системной красной волчанки (боль в мелких сустах, противоядерные антитела, редко- тампонада сердца), у 0,2% пациентов возможна аплазия костного мозга со смертельным исходом. При очень высокой концентрации новокаинамида в крови имеется опасность аритмогенного действия в виде желудочковой тахикардии.