Наблюдение за физиологическими отправлениями.

В норме у человека стул ежедневно в одно и то же время. Ха­рактер стула: стул оформленный (колбасовидной формы), от свет­лого до темнокоричневого цвета, без патологических примесей (слизь, кровь, гной).

Мочеиспускание несколько раз в день (в зависимости от выпи­той жидкости) безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, прозрачная, с нерезким запахом.

Наблюдение за удовлетворением потребности ПОДДЕР­ЖИВАТЬ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА.

Известны физиологические колебания температуры в течение дня: разница между утренней и вечерней температурой составляет в среднем 0,3-0,5 градусов.

У людей пожилого и старческого возраста температура тела несколько ниже, чем у молодых и людей среднего возраста. В ран­нем детском возрасте отмечается особая неустойчивость темпера­туры тела с большими колебаниями в течение дня.

В норме температура тела несколько повышается после приема пищи, выполнения физической нагрузки, выраженном эмоциональ­ном состоянии, у женщин в период беременности и менструальном периоде. У здоровых людей в норме температура тела колеблется в зависимости от физиологического состояния в пределах 0,5 граду­сов. В норме температура тела, измеряемая на коже (в естественных складках), ниже на 0,5-0,8 градусов температуры на слизистых (по­лость рта, прямая кишка, влагалище).

Температура тела в подмышечной области в норме 36-37° С.

Исходя из вышесказанного температуру тела принято измерять два раза в день - утром после сна и натощак (7-9 часов) и вечером после дневного отдыха и перед ужином (17-19 часов).

В отдельных случаях (по назначению врача), температуру тела измеряют через каждые 3 часа - что называется измерением профи­ля температуры. Если температуру требуется измерять чаще, то врач указывает необходимый интервал времени при определении профиля температуры.

Температуру тела обычно измеряют максимальным медицин­ским термометром. Он имеет корпус из тонкого стекла, один конец которого занимает резервуар с ртутью. От него отходит капилляр, запаянный на другом конце. Ртуть, нагреваясь и увеличиваясь в объеме, поднимается по капилляру, вдоль которого расположена шкала термометра. Шкала рассчитана на определение температуры тела с точностью до 0,1 градуса, для чего на ней имеются соответствуюшие деления. Медицинским термометром можно измерить температуру тела от 34 градусов до 42 градусов по Цельсию. Тер­мометр показывает максимальную высоту подъема столбика ртути и поэтому называется максимальным. Но самостоятельно ртуть не может опуститься в резервуар, так как этому препятствует резкое сужение капилляра в нижней его части.

ВНИМАНИЕ! Возвратить ртуть в резервуар можно только после встряхивания термометра до снижения столбика ртути ниже 35 градусов.

После проведения манипуляции термометр необходимо под­вергнуть дезинфекции: погружение полное или на 4.5 длины резервуаром вниз в 3% раствор хлорамина на 15 минут либо в 3% рас­твор перекиси водорода на 80 минут. Емкость, содержащая дезраствор должна быть из темного стекла, так как на свету раствор быст­ро теряет свои свойства.

ВНИМАНИЕ! В связи с тем. что у пациентов наблюдаются кожные аллергические реакции на хлорамин, после дезинфек­ции термометр обязательно промыть под проточной водой. Термометры вытирают и хранят в сухом виде в стакане, на дно которого кладут вату.

ВНИМАНИЕ! Термометр сделан нз тонкого хрупкого стек­ла. Про работе с ним необходима осторожность. Перед проведе­нием манипуляции необходимо убедиться в целостности тер­мометра!

ПРАВИЛА ТЕХНИКИ БЕЗОПАСНОСТИ ПРИ РАБОТЕ С ПРИБОРАМИ СОДЕРЖАЩИМИ РТУТЬ.

Медицинский термометр в процессе работы может быть раз­бит. Сама ртуть, которая при этом быстро растекается на мелкие шарики, не приносит вреда. Опасны пары ртути!

ВНИМАНИЕ! пары ртути являются нейротоксическим ядом!

Необходимо сразу собрать и утилизировать ртуть. При этом необ­ходимо удалить пациентов из помещения. Собрать ртуть можно при помощи пылесоса или мякиша свежего хлеба, как бы промакая им ша­рики ртути. Собранную ртуть необходимо поместить в герметически закрытый стеклянный сосуд. После этого тщательно вымыть руки.

Алгоритм измерения температуры тела пациенту:

1. Убедитесь в целостности термометра.

2. Встряхните термометр, чтобы столбик ртути был ниже от­
метки 35 градусов.

3. Осмотрите подмышечную впадину на предмет воспалитель­ных явлений и повреждений кожи.

4. Протрите кожу в подмышечной впадине сухим полотенцем.

5. Поставьте термометр так, чтобы резервуар с ртутью полно­стью был окружен складками кожи.

6. Измеряйте температуру тела в течение 10 минут.

После измерения температуры тела показания термометра за­носят в индивидуальный температурный лист. Его заводят в прием­ном отделении вместе с медицинской картой на каждого пациента, поступающего в стационар. Помимо температуры в нем регистри­руют показания пульса, АД.

ВНИМАНИЕ! Показания температуры, пульса, АД регист­рируют в температурном листе графическим способом, для че­го слева имеются соответствующие вертикальные шкалы "Т", "П", "АД". В некоторых температурных листах есть еще шкала "Д" для графической регистрации частоты дыханий в 1 минуту (см. температурные листы). В нижней части температурного листа записывают данные массы тела, количество выпитой и выведенной за сутки жидкости в мл (водный баланс), данные о дефекации ("стул") у пациента и проведенной санитарной об­работке обозначают знаком +

ВНИМАНИЕ! Чтобы правильно занести данные t, Рs, АД не­обходимо рассчитать "цену" деления соответствующей шкалы.

Графа "День пребывания в стационаре" разделена на две поло­винки "У" (утро) и "В" (вечер). Утреннее значение регистрируется точкой (синей или черной пастой) в графе "У", вечернее - в графе "В". При последовательном соединении точек получается темпера­турная кривая.

Наблюдение за удовлетворением потребности ДВИГАТЬСЯ.

Положение в постели:

- активное - пациент самостоятельно двигается в пределах назначенного режима двигательной активности;

- пассивное - пациент не может самостоятельно двигаться;

- вынужденное - положение, которое пациент занимает для
облегчения своего состояния (уменьшения боли, одышки,
кашля).

В норме движения в суставах без ограничений, безболезненные.

Наблюдение за удовлетворением потребности ОБЩАТЬСЯ.

Состояние сознания:

- Сознание ясное - пациент правильно ориентируется в соб­
ственной личности, времени, месте.

- Сознание расстроено - пациент не ориентируется, часто
наблюдается речедвигательное возбуждение.

- Сознание выключено:

Ø оглушение - отмечается двигательная и речевая заторможен­
ность, сохранена реакция на словесный и болевой раздражитель;

Ø сопор - нет реакции на словесные раздражители, сохранена
реакция на болевой раздражитель;

Ø кома - нет реакции ни на словесный, ни на болевой раздражитель.

Вся полученная информация о пациенте документируется в се­стринской истории болезни, куда записываются объективные и субъ­ективные данные конкретно по каждой потребности. В конце медсе­стра делает выводы: удовлетворение каких потребностей нарушено и какова адаптация пациента к условиям жизни с факторами риска. За­тем ежедневно, на протяжении всего ухода медсестра отображает динамику субъективного и объективного состояния пациента в тем­пературном листе и дневнике наблюдения за пациентом.

 

 

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Вариант 1

1. Содержанием информации, собираемой медсестрой о пациенте на 1-м этапе сестринского процесса является:

a) информация о болезни пациента

b) информация о его самочувствии

c) информация о том, как пациент удовлетворяет 14 основных
жизненно важных потребностей

2. Существует ______(сколько) источников информации о пациенте.

3. Различают два вида информации: субъективная и ______________.

4. К субъективным источникам информации относятся (все, кроме одного):

a) сам пациент

b) немедицинское окружение пациента

c) медицинское окружение пациента

5. Источником объективной и субъективной информации является ___________________.

6. Журнал "Сестринское дело", стандарты сестринской деятельности относятся к источникам информации __________________.

7. Бригада "Скорой медицинской помощи", дежурная медсестра
относятся к источнику информации _____________________.

8. Положение, которое пациент занимает для облегчения своего состояния, называется ____________________.

9. Установите соответствие.

Состояние сознания: Критерии состояния сознания:

1. оглушение А. Пациент правильно ориентируется

в личности, времени, месте

2. сопор Б. Нет реакции на словесный

раздражитель, сохранение реакции на боль

В. Двигательная и речевая заторможенность. Есть реакция на словесный и болевой раздражитель

 

 

10. При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ возможна физиологическая проблема у пациента:

a) страх перед инъекцией

b) одышка

c) беспокойство за свое состояние

d) дефицит знаний об одышке

11. Частое дыхание - это:

a) апноэ

b) брадипноэ

c) тахипноэ

12. Пульс - это ритмичное колебание стенки ________________.

13. Объективный, достоверный метод определения явных отеков у
пациента медсестрой:

a) опрос пациента

b) осмотр пациента

c) прижатие мягких тканей в области голени к кости

d) определение массы тела при поступлении и при выписке

14. Измерение температуры тела у пациента во время озноба это -__________ метод обследования.

15. Установите соответствие.

Термин: Значение термина:

a) гипертония А. Низкое АД

b) гипотония Б. Высокое АД

c) гиподинамия В. Малоподвижность

16. При измерении АД артерии лучше прослушивать в __________ямке.

17. Визуальный осмотр мокроты пациента _____________ метод обследования.

18. Установите соответствие.

Термин: Значение термина:

1. тахикардия А. Частота пульса 90 в мин. Б. Частота пульса 70 в мин.

2. Брадикардия В. Частота пульса 40 в мин.

19. Аппарат для измерения АД:

a) кардиомонитор

b) тонометр

c) термометр

d) нежтоскоп

20. Осмотр мочи медсестрой в мочеприемнике относится к _____________ методу обследования.

 

Вариант 2

1. Различают два вида информации: объективный и ___________.

2. Различают _________(сколько) источников объективной информации.

3. К объективным источникам информации относятся (все кроме
одного):

a) немедицинское окружение пациента

b) медицинское окружение пациента

c) медицинская документация

4. Установите соответствие

Вид информации: Источник информации:

1. субъективная А. Оценка своего состояния самим пациентом

2. объективная Б. Оценка состояния независимо от сознания пациента

5. Амбулаторная карта пациента, результаты его анализов относят­ся к источнику информации _______________.

6. Соседи пациента по палате, его сослуживцы относятся к источ­нику информации о пациенте _________________.

7. Положение пациента, при котором он не может самостоятельно
двигаться называется ________________.

8. Установите соответствие.

Вид сознания: Критерии состояния сознания:

1. ясное А. Двигательная и речевая заторможенность, есть реакция на речевой и болевой раздражитель

2. кома Б. Ориентируется в личности, месте, времени

В. Нет реакции на словесный и болевой раздражитель

9. Одышка с затруднением выдоха:

a) инспираторная

b) экспираторная

c) смешанная

10. К патологическому типу дыхания относятся

a) дыхание Чен-Стокса

b) дыхание с затруднением выдоха

c) дыхание с затруднением вдоха

d) смешанная одышка

11. Осмотр стула медсестрой относится к __________ методу обследования.

 

 

12. При определении массы тела следует соблюдать условия (верно все, кроме одного):

a) натощак

b) после опорожнения мочевого пузыря и кишечника

c) в одной и той же одежде

d) после определения водного баланса

13. Нарушение удовлетворения потребности ДЫШАТЬ, может привести к проблеме "боль в грудной клетке".

a) да

b) нет

14. Необходимый инструмент для измерения АД:

a) фонендоскоп

b) секундомер

c) сантиметровая лента

d) песочные часы

15. При сборе информации необходимо выявить нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей человека и __________.

16. Метод определения пульса:

a) прощупывание

b) простукивание

c) осмотр

d) выслушивание

17. Различают ___________ качеств пульса.

18. Генетические факторы риска:

a) экология

b) курение

c) возраст

d) гиподинамия

19. Достоверный метод определения характера мокроты пациента:

a) осмотр

b) опрос

c) лабораторные исследования

d) экспресс-диагностика

 

ГЛОССАРИЙ

АНАСАРКА - водянка (отек всего тела).

АНТРОПОМЕТРИЯ - изменение роста, массы тела.

ГИПЕРТОНИЯ - повышение артериального давления.

ГИПОДИНАМИЯ - малоподвижный образ жизни.

ГИПОТОНИЯ - снижение артериального давления.

КАРДИОМОНИТОР - аппарат для наблюдения за работой сердеч­но-сосудистой системы.

КОМА - «спячка» (потеря сознания).

НЕГАТОСКОП - аппарат для просмотра рентгеновских снимков.

СОПОР - бессознательное состояние с сохранением рефлексов.

ФОНЕНДОСКОП - трубка для выслушивания.

ЦИАНОЗ - синюшный оттенок кожных покровов.