Заглавная страница
Избранные статьи
Случайная статья
Познавательные статьи
Новые добавления
Обратная связь

ТОП 10 на сайте

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Техника нижней прямой подачи мяча.

Франко-прусская война (причины и последствия)

Организация работы процедурного кабинета

Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний

Коммуникативные барьеры и пути их преодоления

Обработка изделий медицинского назначения многократного применения

Образцы текста публицистического стиля

Четыре типа изменения баланса

Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву

Мы поможем в написании ваших работ!

ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Влияние общества на человека

Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации

Практические работы по географии для 6 класса

Организация работы процедурного кабинета

Изменения в неживой природе осенью

Уборка процедурного кабинета

Сольфеджио. Все правила по сольфеджио

Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления

Главная Избранные Случайная статья Познавательные Новые добавления Обратная связь FAQ

Этико-деонтологическое обеспечение

Стр 1 из 4Следующая ⇒

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

УЧЕБНЫЕ ЦЕЛИ

Студенты должны

ЗНАТЬ:

- значение сестринского обследования для выявления проблем пациента и их решения,

- содержание информации, собираемой медсестрой
о пациенте,

- источники информации,

- методы обследования пациента,

- виды одышки,

- типы физиологического и патологического дыхания,

- значение сестринской и врачебной документации.

УМЕТЬ:

- провести обследование субъективным методом,

- опрос пациента и его немедицинского окружения,

- интерпретировать полученные данные,

- оценить данные физического обследования пациента:

· внешний вид

· сознание

· положение в постели

· опрелости и влажность кожи и слизистых

· наличие отеков

- регистрировать данные обследования в сестринской документации.

ИМЕТЬ НАВЫКИ:

- общения с пациентом и его родственниками,

- обследования объективным методом,

- измерения роста,

- определения массы тела,

- подсчета ЧДЦ,

- исследования пульса,

- измерения АД,

- измерения температуры тела,

- цифровой и (или) графической записи показателей
функционального состояния пациента: I, ЧДД, Рз, АД,
роста, массы, величины суточного диуреза.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

1. Содержание сестринского обследования.

2. Источники информации о пациенте.

3. Методы обследования пациента.

4. Содержание субъективного метода обследования.

5. Содержание объективного метода обследования.

6. Субъективное и объективное обследование по каждой
потребности.

7. Определение антропометрии.

8. Нормальные показатели Рз, АД, ЧДД.

9. Определение водного баланса.

10. Документация полученных данных.

ЭТИКО-ДЕОНТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

1. Проводите общий осмотр осторожно, внимательно, последовательно.

2. Беседуйте с пациентом тихим голосом, при этом осторожно
наблюдайте за поведением пациента.

3. Постарайтесь сочетать доверительную беседу с проведением общего осмотра пациента.

4. Прикасайтесь к пациенту только теплыми, чистыми руками.

5. Обращайтесь к пациенту только на "Вы".

6. При осмотре пациента не употребляйте медицинскую терминологию, непонятную для пациента, постарайтесь не ранить пациента словом, неловким движением.

7. При проведении осмотра применяйте только положительные эмоции.

8. Чаще улыбайтесь пациенту.

9. Внушайте пациенту надежду о скором выздоровлении.

10. Постарайтесь уверовать пациента в разрешении всех его проблем.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Для организации и осуществления качественного индивидуального ухода медсестра собирает информацию о пациенте.

Суть этой информации заключается в том, как пациент удовлетворяет 10 основных жизненно важных потребностей, так как основная цель ухода - создание условий для удовлетворения этих потребностей.

Этим сестринское обследование отличается от врачебного. Врач собирает информацию о болезни, ее причинах, механизме развития и т.д. Медсестра обеспечивает пациенту качество жизни в болезни, поэтому ей необходима информация об основных жизненно важных потребностях пациента, способе их удовлетворения (удовлетворение каких потребностей нарушено, какова адаптация пациента к условиям жизни с факторами риска). Существует пять источников информации о пациенте.

1. Сам пациент.

2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, соседи по палате и т.д.

3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, члены бригады
скорой помощи, санитарки и т.д.

4. Медицинская документация: амбулаторная карта, история
болезни, выписки об обследовании, анализы и т.д.

5. Специальная медицинская литература: справочники по ухо
ду, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной
техники, перечень сестринских диагнозов, журнал "Сестринское
дело" и т.д.

Всю информацию о пациенте можно разделить на две большие группы.

1. Субъективная информация включает в себя оценку своего
состояния самим пациентом и его немедицинским окружением.

2. Объективная информация о пациенте, полученная в результате:

1. осмотра пациента,

2. от медицинского окружения пациента,

3. изучения медицинской документации,

4. изучения специальной медицинской литературы.

Схема 1

Сам пациент является источником как субъективной, так и объективной информации. Исходя из этого, медсестра собирает информацию двумя методами: субъективным и объективным. Субъективный метод включает в себя жалобы пациента на свое самочувствие. Это субъективное мнение пациента о том, как проявляется у него нарушение той или иной потребности, но пациент обычно жалуется лишь на то, что, по его мнению, наиболее важно или на то, что больше всего его беспокоит. Медсестра расспрашивает пациента более подробно об удовлетворении каждой из основных жизненно важных потребностей. Также необходимо расспросить пациента о наличии в его образе жизни факторов риска.

Если по каким-либо причинам пациент не может рассказать о себе, то медсестра расспрашивает его немедицинское окружение.

Объективный метод включает в себя:

1. наблюдение медсестры за тем, как пациент удовлетворяет
свои 14 основных жизненно важных потребностей;

2. расспрос медицинского окружения;

3. изучение медицинской документации;

4. изучение специальной медицинской литературы применительно к случаю данного пациента.

Остановимся конкретно на первом объективном методе сбора информации - наблюдении медсестры за тем, как пациент удовлетворяет свои жизненно важные потребности (ЖВП).

Схема 2

Правила и техника внешнего осмотра.

Объективное обследование пациента начинается с общего осмотра. Для медсестры метод объективного исследования имеет наиболее существенное значение, так как он дает наиболее полную объективную информацию о пациенте, поэтому медсестра должна хорошо владеть этим методом исследования.

Обследование пациента проводится медсестрой последовательно, начиная с наблюдения за удовлетворением низших физиологических потребностей. Наблюдение необходимо проводить при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении, причем источник света должен находиться сбоку, так более рельефно выделяются контуры различных частей тела.

Таблица 1

Название потребности	Критерии удовлетворения потребности в норме	Варианты проявления критерия
Приём пищи и жидкости	- глотание свободное · зубы сохранены - вес нормальный	- глотание затруднено или отсутствует · недостаточное количество или отсутствует - вес понижен или повышен
Физиологические отправления	- мочеиспускание безболезненное, моча прозрачная, светло-желтая · дефекация безболезненная, стул оформленный, ежедневно, без патологических примесей - отеки	- безболезненное, частое мочеиспускание, изменение прозрачности и цвета мочи · болезненная, жидкий, частый стул · запор · патологические примеси в стуле - скрытые - явные
Дыхание	· дыхание свободное, ритмичное, ЧДД 16-20 в мин - пульс ритмичный, обычного наполнения и напряжения, 60-80 ударов в мин · артериальное давление от 100/60 до 140/90 мм рт. ст. - окраска кожи и слизистых обычная	· одышка · дыхание через нос затруднено, ЧДД больше 20 в мин - тахипноэ ЧДД меньше 16 в мин - брадипноэ - пульс аритмичный, больше 80- тахикардия, меньше60-брадикардия, малого наполнения и напряжения, большого наполнения и напряжения · АД больше 140/90 мм рт. ст.-гипертензия, меньше 100/60 мм рт. ст. - гипотензия - окраска кожи и слизистых - синюшная (цианоз), покраснение (гиперемия), бледная
Поддержание температуры тела	- температура 36-37° С	- выше 37° С - лихорадка - кожа сухая - кожа влажная, горячая на ощупь - "гусиная" кожа
Движение	- положение в постели активное · движения в суставах в полном объеме	- пассивное - вынужденное · ограничение движения · отсутствие движения · отсутствие конечностей · пролежни
Личная гигиена и смена одежды	- кожные покровы и слизистые чистые, волосы чистые, белье опрятное	- сыпь на коже, расчесы - опрелости - грязные волосы - грязное белье - запах изо рта
Сон		- сонливость днем, зевота - прерывистый сон - отсутствие сна
Общение	- сознание ясное · зрение и слух сохранены	- расстроено - выключено: Ø оглушение Ø сопор Ø кома · понижение или отсутствие зрения · понижение или отсутствие слуха

I. Внешнее дыхание.

В легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно происходит газообмен, в результате чего кровь насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа. В альвеолы легких кислород поступает через дыхательные пути при дыхании. Частота, глубина и ритм дыхания регулируются дыхательным центром, расположенным в головном мозге. Повышение содержания углекислого газа в крови вызывает возбуждение дыхательного центра, приводящее к увеличению вентиляции легких (то есть, увеличению частоты, глубины и ритма дыхательных движений), а понижение - угнетает деятельность дыхательного центра, то есть приводит к уменьшению вентиляции легкого (уменьшению частоты, глубины и ритма дыхательных движений).

В физиологических условиях дыхательные движения грудной клетки совершаются за счет сокращения главных дыхательных, межреберных мышц, диафрагмы и мышц брюшной стенки. Дыхание состоит из фаз вдоха и выдоха, которые осуществляются в определенном постоянном ритме - 16-20 в минуту у взрослых и 40-45 в минуту у новорожденных. Ритм дыхательных движений -- это дыхательные движения через определенные промежутки времени. Если эти промежутки одинаковые - дыхание ритмичное, если нет аритмичное. При ряде заболеваний дыхание может быть поверхностным или наоборот очень глубоким. Частота дыхания зависит и от положения тела: лежа - 14-16 в минуту, в вертикальном положении - 18-20. Изменяется частота дыхания в зависимости от режима физической активности: 12-14 в минуту во время сна, учащение при физической нагрузке. По продолжительности соотношение вдоха и выдоха равно 1:3.

Различают три типа дыхания:

1. Грудной тип - дыхательные движения осуществляются в
основном за счет сокращения межреберных мышц. При этом грудная клетка во время вдоха расширяется и слегка приподнимается, а
во время выдоха сужается и незначительно опускается. Такой тип
дыхания характерен для женщин.

2. Брюшной тип - дыхательные движения осуществляются в
основном за счет сокращения мышц диафрагмы и мышц брюшной
стенки. Движение мышц диафрагмы повышает внутрибрюшное
давление и при вдохе брюшная стенка смещается вперед. При выдохе диафрагма расслабляется и поднимается, что смещает брюшную стенку назад. Этот тип дыхания еще называют диафрагменным. Он встречается преимущественно у мужчин.

3. Смешанный тип - дыхательные движения совершаются одновременно при помощи сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Такой тип чаще всего встречается у спортсменов.

При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ может появиться одышка, то есть, нарушение ритма, глубины или частоты дыхательных движений.

В зависимости от затруднения той или иной фазы дыхания различают три вида одышки:

1. Инспираторная - затруднен вдох. Это бывает например, при попадании в дыхательные пути инородного тела или любого механического препятствия.

2. Экспираторная - затруднен выдох. Такой тип одышки характерен для бронхиальной астмы, когда происходит спазм бронхов и бронхиол.

3. Смешанный - затруднен и вдох, и выдох. Такой тип одышки
характерен для заболеваний сердца.

Если одышка резко выражена, это заставляет пациента занимать вынужденное сидячее положение - такая одышка называется удушьем.

Кроме описанных выше видов патологической одышки различают физиологическую одышку, возникающую при значительной физической нагрузке.

При нарушении удовлетворения потребности дышать может изменяться частота дыхательных движений. Если частота дыхательных движений больше 20, такое дыхание называют ТАХИПНОЭ, если меньше 18 - БРАДИПНОЭ.

Иногда одышка носит определенный характер и соответствующее название:

- дыхание Куссмауля;

- дыхание Биота;

- дыхание Чейн-Стокса.

Таблица 2

Виды патологического дыхания	Изменения при патологическом дыхании
Дыхание Куссмауля	Редкое, глубокое дыхание
Дыхание Чейн-Стокса	Постепенно нарастающая глубина дыхания, затем постепенно убывающая, пауза
Дыхание Биота	Равномерное по глубине дыхание, но с большими паузами

Таким образом, критерием (признаком) внешнего дыхания является частота и ритм. В норме дыхание ритмичное, частота дыхательных движений 16-20 в минуту.

Определяя частоту дыхательных движений, медсестра должна сделать вид, что определяет частоту пульса: следует отвлечь пациента от подсчета дыхательных движений, так как пациент будет стараться дышать при этом глубже, а значит изменится качество дыхания.

Алгоритм подсчета числа дыхательных движений:

1. Возьмите пациента за руку так же как для исследования Рs
на лучевой артерии (тем самым отвлеките его внимание).

2. Другую руку положите на грудную клетку (при грудном типе дыхания) или на эпигастральную область (при брюшном типе дыхания).

3. Подсчитайте число вдохов в 1 минуту.

Число дыхательных движений (частота) регистрируется в температурном листе графическим способом.

II. Внутреннее дыхание.

Сердечно-сосудистая система обеспечивает доставку крови к органам и тканям путем поддержания определенного давления и скорости кровотока в сосудистом русле. Критериями обеспечения внутреннего дыхания являются показатели пульса, артериального давления, а также цвет кожных покровов и слизистых.

Определение цвета кожных покровов и слизистых:

- бледность;

- гиперемия (покраснение);

- цианоз (синюшность);

- желтушность.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Вариант 1

1. Содержанием информации, собираемой медсестрой о пациенте на 1-м этапе сестринского процесса является:

a) информация о болезни пациента

b) информация о его самочувствии

c) информация о том, как пациент удовлетворяет 14 основных
жизненно важных потребностей

2. Существует ______(сколько) источников информации о пациенте.

3. Различают два вида информации: субъективная и ______________.

4. К субъективным источникам информации относятся (все, кроме одного):

a) сам пациент

b) немедицинское окружение пациента

c) медицинское окружение пациента

5. Источником объективной и субъективной информации является ___________________.

6. Журнал "Сестринское дело", стандарты сестринской деятельности относятся к источникам информации __________________.

7. Бригада "Скорой медицинской помощи", дежурная медсестра
относятся к источнику информации _____________________.

8. Положение, которое пациент занимает для облегчения своего состояния, называется ____________________.

9. Установите соответствие.

Состояние сознания: Критерии состояния сознания:

1. оглушение А. Пациент правильно ориентируется

в личности, времени, месте

2. сопор Б. Нет реакции на словесный

раздражитель, сохранение реакции на боль

В. Двигательная и речевая заторможенность. Есть реакция на словесный и болевой раздражитель

10. При нарушении удовлетворения потребности ДЫШАТЬ возможна физиологическая проблема у пациента:

a) страх перед инъекцией

b) одышка

c) беспокойство за свое состояние

d) дефицит знаний об одышке

11. Частое дыхание - это:

a) апноэ

b) брадипноэ

c) тахипноэ

12. Пульс - это ритмичное колебание стенки ________________.

13. Объективный, достоверный метод определения явных отеков у
пациента медсестрой:

a) опрос пациента

b) осмотр пациента

c) прижатие мягких тканей в области голени к кости

d) определение массы тела при поступлении и при выписке

14. Измерение температуры тела у пациента во время озноба это -__________ метод обследования.

15. Установите соответствие.

Термин: Значение термина:

a) гипертония А. Низкое АД

b) гипотония Б. Высокое АД

c) гиподинамия В. Малоподвижность

16. При измерении АД артерии лучше прослушивать в __________ямке.

17. Визуальный осмотр мокроты пациента _____________ метод обследования.

18. Установите соответствие.

Термин: Значение термина:

1. тахикардия А. Частота пульса 90 в мин. Б. Частота пульса 70 в мин.

2. Брадикардия В. Частота пульса 40 в мин.

19. Аппарат для измерения АД:

a) кардиомонитор

b) тонометр

c) термометр

d) нежтоскоп

20. Осмотр мочи медсестрой в мочеприемнике относится к _____________ методу обследования.

Вариант 2

1. Различают два вида информации: объективный и ___________.

2. Различают _________(сколько) источников объективной информации.

3. К объективным источникам информации относятся (все кроме
одного):

a) немедицинское окружение пациента

b) медицинское окружение пациента

c) медицинская документация

4. Установите соответствие

Вид информации: Источник информации:

1. субъективная А. Оценка своего состояния самим пациентом

2. объективная Б. Оценка состояния независимо от сознания пациента

5. Амбулаторная карта пациента, результаты его анализов относятся к источнику информации _______________.

6. Соседи пациента по палате, его сослуживцы относятся к источнику информации о пациенте _________________.

7. Положение пациента, при котором он не может самостоятельно
двигаться называется ________________.

8. Установите соответствие.

Вид сознания: Критерии состояния сознания:

1. ясное А. Двигательная и речевая заторможенность, есть реакция на речевой и болевой раздражитель

2. кома Б. Ориентируется в личности, месте, времени

В. Нет реакции на словесный и болевой раздражитель

9. Одышка с затруднением выдоха:

a) инспираторная

b) экспираторная

c) смешанная

10. К патологическому типу дыхания относятся

a) дыхание Чен-Стокса

b) дыхание с затруднением выдоха

c) дыхание с затруднением вдоха

d) смешанная одышка

11. Осмотр стула медсестрой относится к __________ методу обследования.

12. При определении массы тела следует соблюдать условия (верно все, кроме одного):

a) натощак

b) после опорожнения мочевого пузыря и кишечника

c) в одной и той же одежде

d) после определения водного баланса

13. Нарушение удовлетворения потребности ДЫШАТЬ, может привести к проблеме "боль в грудной клетке".

a) да

b) нет

14. Необходимый инструмент для измерения АД:

a) фонендоскоп

b) секундомер

c) сантиметровая лента

d) песочные часы

15. При сборе информации необходимо выявить нарушение удовлетворения жизненно важных потребностей человека и __________.

16. Метод определения пульса:

a) прощупывание

b) простукивание

c) осмотр

d) выслушивание

17. Различают ___________ качеств пульса.

18. Генетические факторы риска:

a) экология

b) курение

c) возраст

d) гиподинамия

19. Достоверный метод определения характера мокроты пациента:

a) осмотр

b) опрос

c) лабораторные исследования

d) экспресс-диагностика

ГЛОССАРИЙ

АНАСАРКА - водянка (отек всего тела).

АНТРОПОМЕТРИЯ - изменение роста, массы тела.

ГИПЕРТОНИЯ - повышение артериального давления.

ГИПОДИНАМИЯ - малоподвижный образ жизни.

ГИПОТОНИЯ - снижение артериального давления.

КАРДИОМОНИТОР - аппарат для наблюдения за работой сердечно-сосудистой системы.

КОМА - «спячка» (потеря сознания).

НЕГАТОСКОП - аппарат для просмотра рентгеновских снимков.

СОПОР - бессознательное состояние с сохранением рефлексов.

ФОНЕНДОСКОП - трубка для выслушивания.

ЦИАНОЗ - синюшный оттенок кожных покровов.