О несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая _________ 28 апреля 2006 года _ в 10 часов 44 минуты, через 02 часа 44 минуты от начала смены ________________________

 

2. Opганизация, работником которой является пострадавший ___ трест «Уренгойремгаз»

___ Производственного объединения «Юмата» ЯНАО г. Новый У ренгой ул. Северная ________

коммунальная зона, дом 13 ОКОНХ- 97920 ______________________________________

Наименование структурного подразделения Трест «Уренгойремгаз» г. Новый Уренгой ______

 

3. Организация, направившая работника Трест «Уренгойремгаз» г. Новый Уренгой ____

 

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

государственный инспектор mpyда по охране труда в ЯНАО Васин Юрий Васильевич, заместитель мэра г. Новый Уренгой Рябов Александр Сергеевич

заместитель генерального директора Плотников Владимир Иванович,

инженер ОТ и ТБ Телеш Виталий Григорьевич,

начальник РСУ-2 Темирханов Расул Альбертович (представитель трудового коллектива) __

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: заместитель начальника omдела прораб РСУ-2 Шевчук М.Ф., мастер РСУ-2 Беспалько Б.Ф. ____________

 

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________ Краснов Александр Александрович _________

пол мужской _________________________________________

дата рождения ___________________ 13.01.1971 года _________________________________

профессиональный статус _______________ рабочий __________________________________

должность ___________________________ рабочий __________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___ 7 лет 1 месяц ___

в том числе в данной организации 7 лет 1 месяц ___________________

семенное положение: женат, дочь – Мария, 2000 г.р. _____________________________

 

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________ 27.03.1997года _________________________________

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 04.02.2006 года

Стажировка: с "04" апреля 2006 г. ___ по "20" апреля 2006 г. ____________________________

(если не проводилась, указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с 12 мая 1997 г. по 10 июня 1997г. __________________________

Проверка знаний по охране труда попрофессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______ протокол принятия зачета от 15.01.2006 года ________

(число, месяц, год, № протокола)

 

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:

Здание новостройки поулице Сибирской 53 2 - ей степени огнестойкости, пятиэтажное, размеры в плане 60 метров на 48 метров высотой 18 метров, крыша двухскатная, чердачное помещение высотой 1,9 метра (до конька) разделено no середине на две секции, межчердачное перекрытие одной части выполнено из профнастила, а вторая часть выполнена из асбестоцементных волнистых листов (утеплитель – пеноизол в целлофановой упаковке), кровля выполнена из профилированного настила без утеплителя.

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся впротоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю Металлические____ стойки строительных лесов и деревянный настил _________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая:

28 апреля 2006 года в 10 часов 00 минут в ходе проведения отделочных работ на новостройке пятиэтажного жилого дома по улице Сибирской 53, от прораба участка Петрова Н.К. по телефону поступила информация о том, что при продвижении по строительным лесам к месту работы с высоты третьего яруса рабочий Краснов А.А. упал. В 10 часов 15 минут Краснов А.А. был эвакуирован и передан врачам скорой помощи. В 11 часов 00 минут Краснов А.А. был доставлен в приёмное отделение Муниципальной городской многопрофильной больницы г.Новый Уренгой, где в дальнейшем поставлен диагноз: черепно-мозговая травма.

 

8.1. Вид происшествия: _____ Падение пострадавшего с высоты (9 метров) _

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: черепно- мозговая травма. Данная травма относится к категории тяжелых.. Заключение № 12 от 30.04.2006г. травматологического отделения Муниципальной городской многопрофильной больницы г. Новый Уренгой

8.3. Нахождение пострадавшего всостоянии алкогольного илинаркотического опьянения ______________________________ нет _________________________________________________________

8.4. Очевидцы несчастного случая Петров Н.К. (г. Новый Уренгой, м-н Дружба, д.2,корп.3, кв. 104), Арефьев С.В. (г.Новый Уренгой, м-н Советский, д.4, корп.5 кв. 99) _______________________

 

9. Причины несчастного случая 1) Использование строительных лесов, не соответ-ствующих требованиям ПОТРМ 3.12 – 2001 (п.2.2.30) (Недостаточная надежность вспомогательного приспособления);

2) Отсутствие контроля за состоянием вспомогательного приспособления_______________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

10. Лица, допустившие нарушения требований по охране труда __ Прораб участка ___ Петров Н.К. (Недостаточный контроль за состоянием строительных лесов). Нарушены требования п.7.4. СниП 12.03.2001. _______

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица:

трест «Уренгойремгаз» ___________________________

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки: __________________

1. Провести разбор происшедшего несчастного случая (срок 05.05.2006г., ответственный Плотников В.И.) ________________________________________________________________

2. Провести внеплановый инструктаж по соблюдению техники безопасности при проведении строительно - монтажных работ на высоте (срок 08.05.2006г., ответственные Телеш В.Г., руководители подразделений) __________________________________

3. Провести со всеми работниками дополнительные занятия по изучению нормативных документов (срок – 15.05.2006г., ответственные Телеш В.Г., руководители подразделений)

4. Состояние строительных лесов привести в соответствие с требованиями ПОТРМ 3.12 – 2001 (п.2.2.30) (срок – 20.05.2006г., ответственные Плотников В.И., Шевчук М.Ф.)

5. Подготовить и направить по подразделениям приказ о недопущении подобных несчастных случаев (срок – 05.05.2006г., ответственный Телеш В.Г.) ______________

Председатель комиссии: _________________ Ю.В.Васин

(Ф.И.О.. дата)

Члены комиссии: __________________ А.С.Рябов

_________________ В.И.Плотников

_________________ В.Г.Телеш

_________________ Р.А.Темирханов

 

 

6. Сообщение о последствиях несчастного случая:

 

форма № 8

Приложения №1

к Постановлению Минтруда

и социального развития РФ

От 24.10.2002г. № 73

СООБЩЕНИЕ

О ПОСЛЕДСТВИЯХ НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРИНЯТЫХ МЕРАХ.

 

Несчастный случай на производстве, происшедший 28.04.2006г.

с Красновым А.А. _______________________

(фамилия, инициалы пострадавшего)

работающим ______ Рабочий треста «Уренгойремгаз» ПО «Юмата» _

(Профессия (должность) пострадавшего, место работы)

Северная коммунальная зона 13________________

(наименование, место нахождения и юридический адрес организации)

Сидоров И.И. ______________________

(фамилия и инициалы работодателя – физического лица)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве

№ 1/2006, утвержденным «06» мая 2006г. ___________________

Генеральным директором Сидоровым И.И. ________

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

 

Последствия несчастного случая на производстве:

1.) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу;

установлена инвалидность III, II, I групп; умер. (нужное подчеркнуть);

 

2.) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения

_____ черепно-мозговая травма головы ______________________

(при несчастном случае со смертельным исходом - по заключению органа судебно-медицинской экспертизы)i

3.) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего 109 дней. Освобожден от работы с «28»апреля2006г. по «14»августа2006г.

Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего

на другую работу) _________ - ____________ рабочих дней;

4.) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ________________ — __________________руб.;

5.) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного слу­чая на производстве_________________—___________________руб.;

6.) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) _______________________________________руб.;

7.) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве _________________________—___________________руб.;

(сумма строк 4-7)

8.) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда _____________________—______________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

9.) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) _____________—__________________

(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10.) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве

Постановление об отказе в возбуждении уголовного дела от 12 мая 2006 года № 9.

(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры

Отказать в возбуждении уголовного дела по факту получения травмы _ гр.

Красновым А.А на основании п. 2 ч. 1 ст. 24 УПК РФ - за отсутствием в деянии

состава преступления ______________________________________________

по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

1. Подготовлен и направлен по подразделениям приказ о недопущении подобных несчастных случаев;

2. Проведены со всем личным составом дополнительные занятия по изучению нормативных документов, проведён разбор происшедшего несчастного случая; _____________________

3. Проведён внеплановый инструктаж по соблюдению правил ОТ при проведении строительно - монтажных работ на высоте; ______________________________

5. Состояние строительных лесов приведено в соответствие с требованиями ПОТРМ 3.12 – 2001 (п.2.2.30) _________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

 

Работодатель (его представитель) Сидоров И.И генеральный директор _______

(фамилия, инициалы, должность, дата, подпись)

Главный бухгалтер _________________ Гриняк З.Д. 21.05.2006г. _______________________

(фамилия, инициалы, дата, подпись)

5. ЗАДАЧИ ДЛЯ РАСЧЕТНО-ГРАФИЧЕСКОЙ РАБОТЫ

Задачи для контрольной работы выдаются преподавателем на практических занятиях.

 

 

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития РФ

от 24 февраля 2005 г. N 160

Схема
определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве

 

1. Несчастные случаи на производстве по степени тяжести повреждения здоровья подразделяются на 2 категории: тяжелые и легкие.

 

2. Квалифицирующими признаками тяжести повреждения здоровья при несчастном случае на производстве являются:

- характер полученных повреждений здоровья и осложнения, связанные с этими повреждениями, а также развитие и усугубление имеющихся хронических заболеваний в связи с получением повреждения;

- последствия полученных повреждений здоровья (стойкая утрата трудоспособности).

Наличие одного из квалифицирующих признаков является достаточным для установления категории тяжести несчастного случая на производстве.

Признаками тяжелого несчастного случая на производстве являются также повреждения здоровья, угрожающие жизни пострадавшего. Предотвращение смертельного исхода в результате оказания медицинской помощи не влияет на оценку тяжести полученной травмы.

 

3. К тяжелым несчастным случаям на производстве относятся:

 

1) повреждения здоровья, острый период которых сопровождается:

- шоком;

- комой;

- кровопотерей (объемом более 20%);

- эмболией;

- острой недостаточностью функций жизненно важных органов и систем (ЦНС, сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной, печеночной и (или) их сочетанием);

2) повреждения здоровья, квалифицированные при первичном осмотре пострадавшего врачами стационара, травматологического пункта или другими организациями здравоохранения как:

- проникающие ранения черепа;

- перелом черепа и лицевых костей;

- ушиб головного мозга;

- внутричерепная травма;

- ранения, проникающие в просвет глотки, трахеи, пищевода, а также повреждения щитовидной и вилочковой железы;

- проникающие ранения позвоночника;

- переломовывихи и переломы тел или двусторонние переломы дуг I и II шейных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

- вывихи (в том числе подвывихи) шейных позвонков;

- закрытые повреждения шейного отдела спинного мозга;

- перелом или переломовывих одного или нескольких грудных или поясничных позвонков, в том числе и без нарушения функции спинного мозга;

- ранения грудной клетки, проникающие в плевральную полость, полость перикарда или клетчатку средостения, в том числе без повреждения внутренних органов;

- ранения живота, проникающие в полость брюшины;

- ранения, проникающие в полость мочевого пузыря или кишечник;

- открытые ранения органов забрюшинного пространства (почек, надпочечников, поджелудочной железы);

- разрыв внутреннего органа грудной или брюшной полости или полости таза, забрюшинного пространства, разрыв диафрагмы, разрыв предстательной железы, разрыв мочеточника, разрыв перепончатой части мочеиспускательного канала;

- двусторонние переломы заднего полукольца таза с разрывом подвздошно-крестцового сочленения и нарушением непрерывности тазового кольца или двойные переломы тазового кольца в передней и задней частях с нарушением его непрерывности;

- открытые переломы длинных трубчатых костей - плечевой, бедренной и большеберцовой, открытые повреждения тазобедренного и коленного суставов;

- повреждения магистрального кровеносного сосуда: аорты, сонной (общей, внутренней, наружной), подключичной, плечевой, бедренной, подколенной артерий или сопровождающих их вен, нервов;

- термические (химические) ожоги:

III - IV степени с площадью поражения, превышающей 15% поверхности тела;

III степени с площадью поражения более 20% поверхности тела;

II степени с площадью поражения более 30% поверхности тела;

дыхательных путей, лица и волосистой части головы;

- радиационные поражения средней (от 12 Гр) степени тяжести и выше;

- прерывание беременности;

3) повреждения, которые непосредственно не угрожают жизни пострадавшего, но являются тяжкими по последствиям:

- потеря зрения, слуха, речи;

- потеря какого-либо органа или полная утрата органом его функции (при этом, потеря наиболее важной в функциональном отношении части конечности (кисти или стопы) приравнивается к потере руки или ноги);

- психические расстройства;

- утрата репродуктивной функции и способности к деторождению;

- неизгладимое обезображивание лица.

4. К легким несчастным случаям на производстве относятся повреждения, не входящие в пункт 3 настоящей Схемы.

 

Приложение 2

 

Форма 1

 

Извещение

о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном

случае со смертельным исходом)*

 

1._______________________________________________________________________

(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность

_________________________________________________________________________

/ОКОНХ основного вида деятельности/, место нахождения и юридический

_________________________________________________________________________

адрес; фамилия и инициалы работодателя - физического лица, его

_________________________________________________________________________

регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)

2._______________________________________________________________________

(дата и время /местное/ несчастного случая, выполнявшаяся работа**,

_________________________________________________________________________

краткое описание места происшествия и обстоятельств, при которых

_________________________________________________________________________

произошел несчастный случай)

3. ______________________________________________________________________

(число пострадавших, в том числе погибших)

4._______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и профессиональный статус**

_________________________________________________________________________

пострадавшего /пострадавших/, профессия /должность/,** возраст - при

_________________________________________________________________________

групповых несчастных случаях указывается для каждого пострадавшего

_________________________________________________________________________

отдельно)

5. ______________________________________________________________________

(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных

_________________________________________________________________________

пострадавшим /пострадавшими/ - при групповых несчастных случаях

_________________________________________________________________________

указывается для каждого пострадавшего отдельно)

6._______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи

извещения)

7._______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения

_________________________________________________________________________

извещения)

 

──────────────────────────────

* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.

** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.

Приложение 3

 

Форма Н-1

Один экземпляр направляется

пострадавшему или его

доверенному лицу

 

Утверждаю

________________________________________

(подпись, фамилия, инициалы работодателя

(его представителя)

"_______"_______________________ 200_ г.

 

Печать

 

Акт N ___

о несчастном случае на производстве

 

1. Дата и время несчастного случая ______________________________________

___________________________________________________________________________

(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество

полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся)

пострадавший ___________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес,

___________________________________________________________________________

ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида

___________________________________________________________________________

деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения ___________________________________

3. Организация, направившая работника _________________________________

__________________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая

принадлежность)

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

___________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должности и место работы)

__________________________________________________________________________________________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество _________________________________________________

пол (мужской, женский) _________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус ________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________________________________________________________________

число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ________________________________________

(число полных лет и месяцев)

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж _____________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г.

_________________________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"_________________ 200_ г. по

"__"__________ 200_ г. __________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай ______________________

(число, месяц, год, N протокола)

7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных

производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся

в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю____

_________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

8. Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________

(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных

с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе

расследования)

8.1. Вид происшествия _______________________________________________

8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ___________________________________________________________________________

8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения _______________________________________________

___________________________________________________________________________

(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с

заключением по результатам освидетельствования, проведенного в

в установленном порядке)

8.4. Очевидцы несчастного случая _____________________________________

(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)

 

9. Причины несчастного случая __________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками

на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых

актов, локальных нормативных актов)

 

10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований

_________________________________________________________________________

законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении

_________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины

_________________________________________________________________________

в процентах)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица

_________________________________________________________________________

(наименование, адрес)

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая

________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

_______________________________________

(фамилии, инициалы, дата)

 

Приложение 4

 

Форма 9

 

Журнал
регистрации несчастных случаев на производстве*

(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя -

физического лица, его регистрационные данные)

┌─────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬───────────┬──────────┬───────────┬──────────┐

│ N │ Дата и │ Ф.И.О. │ Профессия │Место, где│ Вид │ Описание │ N акта │Последствия│ Принятые │

│ п/п │ время │пострадав-│(должность)│произошел │происшест-│ обстоя- │формы Н-1 │несчастного│ меры по │

│ │несчастного│шего, год │пострадав- │несчастный│ вия, │ тельств, │(Н-1ПС) о │ случая │устранению│

│ │ случая │рождения, │ шего │ случай │приведшего│при которых│несчастном│(количество│ причин │

│ │ │общий стаж│ │(структур-│ к │ произошел │случае на │ дней │несчастно-│

│ │ │ работы │ │ ное │несчастно-│несчастный │производс-│нетрудоспо-│го случая │

│ │ │ │ │подразде- │му случаю │ случай │тве и дата│ собности, │ │

│ │ │ │ │ ление) │ │ │ его │инвалидный,│ │

│ │ │ │ │ │ │ │утвержде- │смертельный│ │

│ │ │ │ │ │ │ │ ния │ исход) │ │

├─────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┼──────────┼───────────┼──────────┼───────────┼──────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │

└─────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┴──────────┴───────────┴──────────┴───────────┴──────────┘

Приложение 5

Форма 4

 

 

Акт

о расследовании группового несчастного случая

(тяжелого несчастного случая, несчастного случая

со смертельным исходом)

 

Расследование _______________________________________ несчастного случая,

(группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "__"_________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

_________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации,

_________________________________________________________________________

отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида деятельности/,

наименование вышестоящего федерального органа исполнительной власти;

фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с "__"__________200_ г. по "__"________ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, место работы)

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:

_________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших);

_________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших

участие в расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество __________________________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________________________

дата рождения ___________________________________________________________

профессиональный статус _________________________________________________

профессия (должность) ___________________________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации _______________________________________,

(число полных лет и месяцев)

семейное положение ______________________________________________________

(состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов

семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________

(число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/

(нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Стажировка: с "__"__________ 200_ г. по "__"__________ 200_ г.______

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении

которой произошел несчастный случай: с "__"___________________ 200_ г. по

"__"__________ 200_ г. __________________________________________________

(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при

выполнении которой произошел несчастный случай __________________________

(число, месяц, год, N протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный

случай __________________________________________________________________

(краткое описание места происшествия с указанием опасных

_________________________________________________________________________

и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения,

содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю________

_________________________________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

_________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,

_________________________________________________________________________

последовательное изложение событий и действий пострадавшего

_________________________________________________________________________

(пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер

_________________________________________________________________________

и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений

_________________________________________________________________________

с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином

_________________________________________________________________________

опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные

в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай _________________________________

(указать основную и сопутствующие

_________________________________________________________________________

причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных

актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения

законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных

актов, явившихся причинами несчастного случая:___________________________

(фамилии, инициалы,

_________________________________________________________________________

должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных,

_________________________________________________________________________

иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,

_________________________________________________________________________

предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

_________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п.5 настоящего акта; при установлении

_________________________________________________________________________

факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень

его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

_________________________________________________________________________

(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о

_________________________________________________________________________

квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи

Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях

расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и

организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября

2002 г. N 73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы

работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации

несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки ___________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:______________________

(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая ____________________________

(фамилии, инициалы, дата)

Приложение 6

 

Форма 5

 

Заключение

государственного инспектора труда

 

по несчастному случаю __________________________________________________,

(групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)

происшедшему "__"__________ 200_ г. в____ час. ___ мин.

с _______________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших),

_________________________________________________________________________

наименование и юридический адрес, отраслевая принадлежность /ОКОНХ

_________________________________________________________________________

основного вида деятельности/ организации; фамилия и инициалы

работодателя - физического лица)

Мною _____________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы государственного инспектора труда)

с участием _________________________________________________________________

(фамилии, инициалы: