Описание арт-терапевтических занятий

На первую встречу с психотерапевтом Маша принесла око­ло полутора десятков фотографий. Когда психотерапевт пред­ложила ей показать и прокомментировать снимки, Маша рас­положила их на столе в хронологическом порядке, а затем ста­ла о них рассказывать. Среди принесенных Машей фотогра­фий были фотографии, на которых она была изображена одна, либо вместе с родственниками или одноклассниками. Она выс­казала сожаление, что принесла мало фотографий с мамой; фо­тографий же с папой (отчимом) она не принесла, заявив, что выглядит на них «неестественно». Фотографии же, на кото­рых она представлена вместе с сестрой, ее «оживляют» — эту «живость» привносит на снимки сестра.

Из фотографий, которые ей больше всего дороги и близки, она выделила фотографию, запечатлевшую ее при посещении храма в Египте, на фоне древней фрески, а также в момент по­гружения в батискафе (также во время поездки в Египет), на фоне картины подводного мира. Психотерапевт обратила вни­мание на то, что и в том, и в другом случае фоном для фотогра­фирования Маши служили экзотические, как бы «не от мира сего» ситуации, где нет людей, связанные с выходом за рамки привычной среды. Маша объяснила выбор данных фотографий как наиболее интересных для нее тем, что они дают ей возмож­ность ощутить себя в какой-то особой, красивой обстановке.

Особое внимание на следующем занятии было обращено психотерапевтом на восприятие Машей собственного тела в разные периоды жизни. Психотерапевт попросила Машу до­полнительно прокомментировать предъявляемые ею на пре­дыдущем занятии, а также новые, принесенные специально для данного занятия фотографии, где она может видеть свою фигуру. Оказалось, что на большинстве фотографий она себе не нравится. Одной из фотографий, где она себя приняла, была фотография, где она сфотографирована в момент подготовки к приходу гостей — она одета в нарядное платье, улыбается. Сбоку находится ее сестра — тоже нарядная. Еще одной фото­графией, вызвавшей у нее положительные чувства и удовлет­воренность своей внешностью, была фотография, сделанная во время выпускного балла после окончания девятого класса. Маша сфотографирована в момент танца с одноклассником. Она сказала, что хорошо помнит свои приятные ощущения: легкое, свободно развивающееся платье, легкость движений, создающую ощущение парения.

На протяжении первых недель арт-терапевтических заня­тий состояние Маши оставалось неустойчивым: вес колебал­ся, отмечались перепады настроения. Она жаловалась на чув­ства печали и отчаяния. К вечеру, как правило, усиливались нервозность и злость на родителей, которые отправляли ее ло­житься спать, в то время как она предпочитала допоздна, с усер­дием заниматься уроками.

Предлагаемые изобразительные средства Маша пока ни разу не использовала, занятия в основном проходили в форме бесед, позволяющих психотерапевту получить дополнительную ин­формацию о жизни, интересах и отношениях Маши. Так, в ча­стности, обнаружились такие моменты недавнего прошлого, когда она из чувства брезгливости не могла посещать обществен­ный туалет и принимать пищу в столовой. Она также вспомни­ла, что от усиленных занятий на фортепиано, когда она страда­ла диатезом, у нее порой трескалась кожа на пальцах, и она не могла из-за этого писать. Комментируя свои отношения с сест­рой, Маша отметила, что у сестры всегда была более тонкая та­лия, «к ней относились, как к кукле, больше баловали». Маша поэтому нередко испытывала чувство зависти. Сестра избегает отрицательных эмоций, предпочитает не читать серьезную, «тя­желую литературу»; любит детективы, фантастику, в то время как Машу мучают серьезные, философские вопросы. Она при­выкла ко всему относиться очень ответственно.

Маша стала вспоминать о том моменте в своей жизни (око­ло шести месяцев назад), когда она стала более внимательно, с критикой рассматривать себя в зеркале. Начала регулярно из­мерять талию у себя и сестры, уделять больше внимания выбо­ру одежды, внимательно присматриваясь, как она на ней си­дит. Начала усиленно заниматься шейпингом, перешла на низ­кокалорийную диету, стала взвешивать кусочки еды.

Затем Маша стала рассказывать о своем идеале человека, заявила, что внешняя красота должны быть связана с красо­той внутренней. Порой она представляла себе некий «волшеб­ный, неповторимый, уникальный образ», который «дарит ок­ружающим любовь, тепло и заботу». Она видела этот образ парящим над морем и ощущала при этом свободу, широту, без­граничность. Она признала, что не может приблизиться к это­му образу. Она также заявила, что еще учась в музыкальной школе, понимала, что «музыка учит людей понимать справед­ливость, добро и зло». С помощью музыки она пыталась «ис­правиться», но ей это не удалось. Занимаясь в художествен­ной школе, болезненно переживала то, что ее работы не вызы­вают у людей теплых чувств. Исходя из оценки своего опыта, она признала: «Я сама зло, вижу в себе зло, неспособна дать людям добра, не знаю, что мне нужно, жизнь бессодержатель­на и бесцельна, не встречала более пустой и безнадежной жиз­ни. Не верю в благополучие своей жизни».

Арт-терапевт сказала, что на самом деле, возможно, не все так трагично, как представляется Маше. Психотерапевт пред­ложила ей дома подумать о своих разных качествах, составить их список и принести его на следующую встречу. Прочитав на следующем занятии принесенный Машей список личностных характеристик, состоящий из 33 определений, психотерапевт обратила внимание на то, что в нем не было ни одного положи­тельного. Обсуждая каждое качество, психотерапевт попыта­лась показать Маше, что эти качества либо ей не соответству­ют («ограниченность интересов», «нецелеустремленность», «леность» и др.), либо являются преувеличением тех качеств, которые в той или иной мере свойственны всем людям.

Психотерапевт также высказала предположение, что род­ственники и другие люди могут иначе воспринимать Машу и видеть в ней много хороших черт. Для того чтобы помочь Маше изменить представление о себе в лучшую сторону и поддер­жать ее, психотерапевт предложила ей дома подойти к каждо­му члену семьи и попросить их составить список ее качеств.

На следующую встречу Маша принесла списки, составлен­ные мамой, сестрой, бабушкой и дедушкой. К папе она не под­ходила, сослалась на его занятость. Обсуждая ее качества, обо­значенные в этих списках, психотерапевт обратила ее внима­ние на явное преобладание положительных качеств. Сестра вовсе не отметила ни одного негативного качества. Мама же из относительно негативных качеств Маши указала лишь тру­сость и ее неуверенность в себе, противопоставив их четыр­надцати положительным качествам. Маша признала, что род­ственники ее любят и видят в ней преимущественно хоро­шие качества, их поддержка может помочь ей в жизни. Ос­тавшееся время занятия было посвящено обсуждению ее от­ношений с отцом. Были выявлены его явная отстраненность от дел семьи и отсутствие теплоты в его отношениях с Ма­шей. Психотерапевт настояла на том, чтобы Маша все же по­дошла к отцу и попросила его, как и других членов семьи, со­ставить список ее качеств.

На следующем занятии было произведено контрольное взве­шивание. Оказалось, что за месяц Маша прибавила в весе на полтора килограмма. Затем она показала список, составлен­ный папой. Оказалось, что она все же набралась смелости, по­дошла к нему и обсудила с ним составленный им список. По его мнению, у Маши «есть воля, но отсутствует цель в жизни», «занижена самооценка, нет уверенности в себе», «отмечают­ся завышенные требования, самопожертвование». Она также «порой взрывоопасна, особенно для близких, нередко вступа­ет с ними в антагонизм», в то время как с посторонними «мяг­ка и добра». Маша признала, что в семье она действительно часто конфликтует, отстаивает свое мнение.

На этом занятии психотерапевт также обратила внимание Маши на то, что в обществе есть люди с серьезными проблема­ми здоровья, малообеспеченные люди, и что по сравнению с ними проблемы Маши могут казаться преувеличенными. За­тем Маша создала коллаж, отражающий ее представление о своем будущем. В качестве центрального образа на ее коллаже оказалось очень аккуратно вырезанное из журнала изображе­ние девушки в серебряном платье и серебряных босоножках, которая слегка приподнимает платье. Фоном служило поле с желтыми цветами и голубое небо. Затем Маша решила соеди­нить изображение девушки со своей фотографией, вырезав свое лицо из самой любимой фотографии (на которой она сфо­тографирована в момент погружения в батискафе во время отдыха в Египте). Она исправила себе прическу, вырезав воло­сы из другой фотографии, также вырезала и наклеила мелкие украшения (серьги, диадему), а с левой стороны рисунка на­клеила изображение белого плюшевого медвежонка.

При обсуждении коллажа выяснилось, что он символизи­рует желание Маши получать удовольствие от жизни, обще­ния с окружающими, но в настоящее время это сделать труд­но, потому что «физическое состояние не позволяет», раньше же это в жизни Маши было (полнота общения, успехи в уче­бе). Она сказала, что белый медвежонок на коллаже символи­зирует радость.

На следующем занятии оказалось, что Маша прибавила в весе еще килограмм. Она создала рисунок на свободную тему. При обсуждении обнаружилось, что Маша нарисовала образ Русалочки из любимой с детства сказки. Она изобразила сидя­щую на камне Русалочку, морской берег с возвышающимся замком и принца. Когда психотерапевт спросила, чем привле­кателен для Маши образ Русалочки, она ответила, что Русалоч­ка — «нежная и в то же время сильная и непобедимая, умеет так сильно любить». Она добавила, что ей хочется испытать «такую же сильную любовь, ради которой пойдешь на все в жизни». Затем состоялся разговор о сюжете сказки, разных моментах повествования, в том числе том моменте, когда Ру­салочка танцевала на балу в замке у принца.

Психотерапевт: «Что для тебя означает тот печальный мо­мент в сказке, когда Русалочке было больно танцевать?»

Маша: «Любовь затмевала все — горе, печаль, боль — помо­гала бороться с трудностями».

Психотерапевт: «То есть любовь давала ей силы все это пре­одолевать?»

Маша: «Да».

Психотерапевт: «А ее родственники — отец, мать, сестры?»

Маша: «Они не понимали ее, так как не умели испытывать это чувство. Русалки жили в холоде, в бесчувственных отношениях».

Психотерапевт: «А принц? Он все же женился на другой, а Русалочка превратилась в морскую пену». Маша: «Мир оказался жесток, принц не захотел понять и принять ее, ее судьба трагична, но в этой истории есть глубокий смысл. Считаю, что умение принести себя в жертву очень важно. Конец сказки мне не представля­ется трагическим. Хотя бы на мгновение были пережи­ты страсть, родство душ, любовь». - Затем Маша стала вспоминать о том, как она мечтала быть русалкой и уплыть далеко: «Когда мы отдыхали на море, я зап­лывала очень далеко и ныряла глубоко, мне мерещились русал­ки, дельфины и жемчуга, хотела полностью разведать мир под­водный, а затем человеческий».

Психотерапевт: «А в мечтах или в реальности были у тебя встречи с принцем?»

Маша: «Нет, но если бы я встретила его. Моя болезнь несе­рьезна и глупа. Люди страдают раком, а у меня всего лишь не­достаток веса. Сколько времени потеряно в связи с болезнью! Может быть в этом есть какой-то смысл? Да, я поняла: может быть лучше себя чувствуешь, когда не болеешь».

В ходе нескольких последующих занятий Маша создавала рисунки на свободную тему, изображая героев разных легенд и сказок (Люис, Тархан, Шаста), которые встречались с раз­личными испытаниями, но в конце концов их успешно пре­одолевали. Так, например, она изобразила одного из героев, пояснив, что образ этого мальчика близок ей своей тяжелой судьбой; несмотря на то, что он с детства был всего лишен и одинок, он смог выдержать все испытания: «В пути он встре­чал много людей. Самоотдача, альтруизм, всепрощение были его основными качествами. Он никого ни разу не бросил в беде, даже тех, кто доставлял ему неприятности».

Параллельно с этим у Маши отмечалась неуклонная при­бавка в весе. Встал вопрос о ее переводе на обучение в классе. На одном из заключительных занятий Маша сказала, что сей­час все ее «мысли направлены на то, как бы побыстрее набрать вес. Я думаю, какую одежду я поеду покупать, в какие клубы пойду на дискотеку, каких приглашу друзей». Работа с девоч­кой завершилась, когда она возобновила посещение школы, и ее вес приблизился к исходному (тому, который был у нее до начала снижения). Анализ записей в дневнике Маши, отража­ющих ее самочувствие и прием пищи, проводился в начале каж­дого занятия. Ретроспективный анализ записей показал, что поначалу в связи с приемом пищи она испытывала дискомфорт, но затем постепенно стала принимать более калорийную пищу (орехи, мед, сгущенное молоко), не испытывая при этом не­приятных ощущений.

Катамнестическое наблюдение показало, что девочка ус­пешно закончила среднюю школу и поступила в Университет, на экономический факультет с углубленным изучением язы­ков. В качестве одного из изучаемых на факультете языков она выбрала японский. Ее соматическое и психическое состояние остается стабильным.

Обсуждение

Процесс арт-терапевтической работы характеризовался от­носительно быстрым установлением доверительных отноше­ний Маши с психотерапевтом. Это обеспечило самораскры­тие девочки уже на начальных этапах работы и явилось важ­нейшим фактором последующих изменений в ее отношении к себе и своему заболеванию. Обладая высоким интеллектом, хорошо развитой речью и навыками саморефлексии, Маша в ходе встреч с психотерапевтом могла достаточно точно опи­сывать свои переживания. В то же время она длительное вре­мя не использовала изобразительные средства, что не могло не ограничивать ее возможности в выражении тех чувств и пред­ставлений, которые были связаны с ее психологическим само­определением и формированием психосексуальной идентич­ности. Несмотря на высокий уровень доверия и искренности в общении с психотерапевтом, на протяжении всего началь­ного этапа арт-терапии эмоциональное состояние девочки ос­тавалось неустойчивым, а вес держался на критически низ­ком уровне.

Тенденция к стабилизации состояния начала проявляться по мере активизации усилий психотерапевта, направленных на поддержку хрупкого, самокритичного «я» девочки. Это было связано со всесторонним анализом ее личностных характери­стик с акцентом на положительных качествах. Немаловажное значение при этом имела поддержка девочки со стороны чле­нов ее семьи, проявившаяся, когда психотерапевт предложила Маше обратиться к ним с просьбой написать перечень ее лич­ностных качеств.

Вскоре Маша стала делать первые попытки символического самовыражения, связанные с использованием техники фото­коллажа. Данная художественная техника оказалась для нее наиболее приемлемой, ее выбор по-видимому отражает перфекционистские черты Маши, ее стремление ко всему «иде­альному» и «красивому». «Глянцевые» журналы, с которых она начала свою изобразительную деятельность, изобилуют имен­но такими «идеальными» и «красивыми» образами, с одним из которых она попыталась соединить собственный образ (свое вырезанное из фотографии лицо).

Переход Маши на символический уровень самораскрытия по-видимому явился поворотным моментом в процессе арт-терапии, помогая ей постепенно развивать третий способ вы­ражения чувств, наряду с речью и бессознательным отреагированием. М. Вуд (1997) пишет, что одна из центральных про­блем в работе с пациентами, склонными с бессознательной реализации своих самодеструктивных тенденций, связана с трудностью их вовлечения в изобразительную деятельность. Работавшие с анорексическими пациентами Д. Шаверьен (Schaverien J 1994) иМ. Левенс (LevensM 1994) также указы­вают на серьезные проблемы символического выражения эмо­циональных конфликтов, характерные для пациентов с невро­тическими расстройствами питания. Эти пациенты использу­ют свое тело как замену символической экспрессии, что ис­ключает возможность выражения и осознания ими внутрипсихического конфликта. Включение же символов в процесс психотерапевтической коммуникации обеспечивает постепен­ный перевод конфликта на уровень сознания.

Создается впечатление, что сознание и тело Маши никак не могли объединиться до тех пор, пока между ними не возник своеобразный «мост» в виде символических образов. Неосоз­нанное отрицание девочкой своего взрослеющего тела и его потребностей (включая сексуальные, эротические потребнос­ти) и ее попытка на физическом уровне зафиксировать себя в роли ребенка лежали в основе фобической установки на еду. Активизация символической коммуникации помогла ей «ус­лышать» и почувствовать свое взрослеющее тело и постепенно научиться принимать и понимать его.

Своеобразной драматической кульминацией всего процес­са арт-терапии явилось оживление в фантазиях Маши образа Русалочки и создание рисунка с изображением этого персо­нажа. Являясь «гибридом» морского (инфантильного, симбиотически связанного с матерью) и земного (взрослого) суще­ства, данный персонаж заключает в себе глубокий внутрен­ний парадокс. В то же время образ Русалочки и ее драматичес­кая судьба являются способом символического разрешения этого парадокса.

По сюжету сказки, Русалочка обретает целостное челове­ческое тело в обмен на свой прекрасный, способный очаровы­вать голос. По договору с колдуньей, обретая красивые ноги и умение красиво танцевать, Русалочка обречена испытывать при движении боль. Ее общение с принцем и танцы оказываются коротким мигом встречи не только с принцем, но и человечес­ким телом, которое испытывает боль и затем ее превозмогает за счет переживания чувства любви. Для самой Маши работа над образом Русалочки явилась началом интеграции ее созна­ния и тела.

Данный момент арт-терапевтического процесса, связанный с работой Маши над образом Русалочки, может иллюстриро­вать описанные П. Луззатто (Luzzatto P 1994) и относящиеся к арт-терапевтической работе с анорексическими пациентами феномены «двойной ловушки» и «двойного переноса». Исхо­дя из анализа повторяющихся образов в работах своего пациента, П. Луззатто развивает концепцию о том, как пациент с анорексией символически представляет самого себя. Феномен «двойной ловушки» отражает характерный для такого паци­ента конфликтный способ отношений со своим телом и вклю­чает три элемента: элемент «я-сам», который в рисунках пред­ставляется чем-то маленьким, ранимым и ценным; элемент под условным названием «тюрьма», имеющий в восприятии паци­ента как положительные, так и отрицательные характеристи­ки (положительные характеристики, в частности, связаны с тем, что «тюрьма» — это не только то, что ограничивает, но и то, что защищает), и, наконец, третий элемент, «преследова­тель» — нечто угрожающее маленькому, слабому «я», и гото­вое его атаковать, если оно покинет «тюрьму».

В сказке про Русалочку сама Русалочка изначально высту­пает в качестве проекции маленького и ранимого «я» Маши, море же (и та часть тела, которая с ним связана — рыбий хвост) является ее своеобразной «тюрьмой», которая, с одной сторо­ны, защищает ее от мира людей, и, с другой стороны, мешает ей соединиться с принцем. «Преследователем» же выступают колдунья и ее заклятье. В повествовании система «двойной ловушки» в определенный момент разрушается: Русалочка покидает безопасную среду своего обитания и становится но­вым существом, воплощенным в человеческом теле и способ­ным переживать чувство любви.

Защитный механизм компенсации, столь ярко проявлен­ный у Маши в ее настойчивом стремлении к самосовершен­ствованию и достижению высот во всем, за что бы она ни бра­лась, по-видимому отражает чувство ее слабости и неполно­ценности и усилившийся у нее в подростковом возрасте глу­бокий конфликт между физическим и психологическим «я». Решающее значение в разрушении системы «двойной ло­вушки», согласно П. Луззатто, имеет «двойной перенос». Бла­годаря «двойному переносу» сила «преследователя» ослабева­ет, а сила хрупкого, маленького «я» пациента из-за его поло­жительного альянса с психотерапевтом и проекции новых ка­честв «я» на символический образ, наоборот, возрастает.

Образы, создаваемые Машей на завершающем этапе арт-терапии, подтверждали возрастание силы ее «я». Она создала целую серию изображений, на которых главными героями выступали существа, способные преодолевать серьезные пре­пятствия и проявлять положительные личные качества благо­родства и альтруизма. Параллельно с этим у нее возросла кри­тика к собственному самодеструктивному поведению. Катамнестические данные — устойчивый вес, успешное психосо­циальное функционирование Маши — подтверждают достиг­нутые устойчивые положительные терапевтические эффекты.

Приведенное клиническое описание показывает возмож­ность и ценность использования арт-терапии в качестве инст­румента работы с подростками с нервной анорексией. Цен­ность и своеобразие арт-терапии проявляется в ее способнос­ти активизировать процесс символической коммуникации, за счет которой склонные к рационализации и бессознательно­му, самодеструктивному отреагированию пациенты с нервной анорексией могут выразить и затем осознать глубокий внутриличностный конфликт, связанный с отрицанием своего взрослеющего тела. Символические средства также помогают им разрешить этот конфликт и служат тем «мостом», благода­ря которому их психическое и телесное «я» могут примирить­ся друг с другом.

«Двойной перенос», который происходит благодаря форми­рованию устойчивого альянса с психотерапевтом, с одной сто­роны, и проекции положительных качеств «я» на художествен­ные, символические образы, с другой стороны, обеспечивает преодоление глубокого внутреннего конфликта и освобожде­ние таких пациентов от «двойной ловушки».

 

Глава 7