Органы забрюшинного пространства.

В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. За исключением двух последних органы забрюшинного пространства со всех сторон окружены жировой клетчаткой.

 

ПОЧКА

Почка [ren (nephros)] — парный орган, имеющий размер около 10x5x4 см и массу приблизительно 150г, расположенный в поясничной области. Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей.

Положение почек

Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне с XII грудного до II (иногда III) поясничного позвонка.

• Правая почка лежит ниже левой: если XII ребро делит левую почку пополам, то от правой почки оно отсекает верхнюю треть. Однако высота положения почек может быть различной. При высоком положении почки могут быть полностью скрыты за рёбрами, при низком положении они могут находиться ниже XII ребра. Различная высота положения почки имеет существенное хирургическое значение: при высоком варианте положения для обеспечения адекватного доступа необходимо резецировать XII ребро, а иногда и два нижних ребра.

• Угол между продольными осями почек располагается выше уровня почек и колеблется от 15° до 30°, так как расстояние между верхними полюсами почек (около 7 см) меньше, чем между нижними (около 10 см).

Синтопия почек:

♦ Сзади оболочки почек прилегают:

- к поясничной части диафрагмы;

- к квадратной мышце поясницы;

- к поперечной мышце живота;

- к большой поясничной мышце.

♦ К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.

♦ Спереди к оболочкам правой почки прилегает:

- правая доля печени;

- нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

- восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.

♦ Спереди к оболочкам левой почки прилегает:

- задняя стенка желудка;

- хвост поджелудочной железы;

- селезёнка;

- левый изгиб ободочной кишки;

- пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки – печёночно-почечную (lig.hepatorenale) и дуоденально-почечную (lig.duodenorenale, BNA) связки, у левой – селезёночно-почечную связку (lig.lienorenale).

Строение почки

В почке различают:

• переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior);

• верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior);

• медиальный и латеральный края (margo medialis et lateralis).

♦ Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём протяжении.

♦ Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены почечные ворота (hilum renalis), переходящие в почечную пазуху (sinus renalis), открывающуюся в медиально-нижнем направлении, так как расстояние между верхними концами почек меньше, чем между нижними. Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник (т.erector spinae), и XII ребром.

♦ Почечная ножка, подходящая к почечным воротам, состоит (перечисляя спереди назад) из почечной вены (v. renalis), почечной артерии (a.renalis) и почечной лоханки (pelvis renalis). Иногда (в 30% случаев) почечных артерий может быть несколько.

Оболочки почки (капсулы)

• Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы.

• Жировая капсула почки (capsula adiposa renis)

окружает фиброзную капсулу со всех сторон равномерным слоем.

• Започечная и предпочечная фасции (fasciae retrorenalis et prerenalis) отделяют околопочечною (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного пространства сзади и околоободочечной клетчатки спереди, соединившись вместе медиально прикрепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, снизу переходят в предмочеточниковую (fascia preureterica) и замочеточниковую (fascia retroureterica) фасции.

 

Паренхима почки

• За покрывающей почечную паренхиму фиброзной капсулой располагается паренхима почки, которая делится на корковое (cortex renis) и мозговое (medulla renis) вещество.

♦ Корковое вещество располагается кнаружи от основания пирамид, заходит между пирамидами в виде почечных столбов (columnae renalis), содержит почечные тельца (corpusculi renales), проксимальные и дистальные извитые канальцы (tubuli renales contorti proximales et distales).

♦ Мозговое вещество состоит из 10-15 почечных пирамид, основание которых направлено к наружной поверхности почки, а вершина – в сторону почечной пазухи. Почечные пирамиды содержат прямые канальцы (tubuli renalis recti), петли нефрона (ansa nephroni) и собирательные канальцы (ductus papillares), открывающиеся на сосочках (papillae renalis). Каждый почечный сосочек, образованный соединением верхушек двух-трёх пирамид, охватывает воронкообразная малая почечная чашечка (calyx renalis minor). Несколько малых почечных чашечек, сливаясь, формируют большую почечную чашечку (calyx renalis major). Две-три большие почечные чашечки, объединяясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка (pelvis renalis) имеет воронкообразную форму, широкая часть которой направлена к воротам почки, а суженная переходит в мочеточник (ureter). Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты.

♦ Каждая почечная пирамида с окружающим корковым веществом формирует почечную долю (lobus renalis). Почечные доли бывают хорошо различимы в раннем детском возрасте, затем границы между ними постепенно сглаживаются.

♦ Почка имеет пять относительно независимых по кровоснабжению сегментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний, задний. Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3/4 толщины почки, толщина заднего сегмента – 1/4 толщины почки. Поэтому при проведении нефротомии разрез почки следует выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область между зонами кровоснабжения.

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:

• жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;

• сосудистой ножки, на которой почка висит, как плод на ветке;

• внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально – большой поясничной мышцей, сзади и латерально – апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра – диафрагмой. Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение почки осуществляет почечная артерия (a.renalis), подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены.

• В воротах почки почечная артерия делится на заднюю ветвь, вступающую в задний сегмент почки, и переднюю ветвь, от которой отходят:

♦ артерия верхнего сегмента (a.segmenti superioris);

♦ артерия верхнего переднего сегмента (a.segmenti anterioris superioris);

♦ артерия нижнего переднего сегмента (a.segmenti anterioris inferioris);

♦ артерия нижнего сегмента (a.segmenti inferioris).

• Добавочные почечные артерии, вступающие в почку вне ворот, встречаются в 30% случаев.

Кровоотток происходит по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. В левую почечную вену впадает левая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)].

Иннервация почки:

• Симпатические предузловые нервные волокна от сегментов Th_XII-L_II проходят через узлы симпатического ствола и направляются по малому внутренностному нерву (n. splanchnicus minor), низшему внутренностному нерву (n. splanchnicus imus) и поясничным внутренностным нервам (nn. splanchnici lumbales) к аортопонечным узлам (ganglia aortorenalia). От этих узлов послеузловые нервные волокна через почечное сплетение (plexus renalis) направляются в почку, где иннервируют преимущественно сосуды.

• Чувствительные нервные волокна от почек по малому внутренностному нерву, низшему внутренностному нерву, поясничным внутренностным нервам и далее по белым соединительным ветвям (rami communicantes albi) достигают сегментов Th_XII-L_II спинного мозга. Боль от почки и от верхней части мочеточника иррадиирует в поясничную и паховую области и по медиально-внутренней поверхности бедра.

Лимфоотток:

• Лимфатические сосуды почек подразделяются на поверхностные и глубокие.

♦ Поверхностные лимфатические сосуды располагаются в толще оболочек почки – в почечных фасциях, околопочечной клетчатке и фиброзной капсуле почки.

♦ Глубокие лимфатические сосуды обеспечивают отток лимфы от паренхимы почки и следуют по ходу внутрипочечных кровеносных сосудов к воротам почки.

• По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам правой почки лимфа поступает в латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales, precavales, postcavales), расположенные справа, спереди и сзади от нижней полой вены.

• По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам левой почки лимфа поступает в латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales, preaortici, postaortici), расположенные слева, спереди и сзади от аорты.

 

НАДПОЧЕЧНИК

Надпочечник (glandula suprarenalis) — парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией.

Каждый надпочечник имеет:

• переднюю (facies anterior), заднюю (facies posterior) и почечную (facies renalis) поверхности;

• верхний (margo superior) и медиальный (margo medialis) края.

Синтопия надпочечника

• Правый надпочечник:

♦ передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени;

♦ задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы;

♦ почечная поверхность прилегает к верхнему концу правой почки;

♦ медиальный край соприкасается с нижней полой веной.

• Левый надпочечник:

♦ передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки;

♦ задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы;

♦ почечная поверхность прилегает к верхнему концу и медиальному краю левой почки;

♦ медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus).