Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства»

Тема. «Топографическая анатомия и оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства»

Актуальность темы: Знание топографической анатомии поясничной области, огранов забрюшинного пространства, их кровоснабжение и иннервацию, является основой для диагностики заболеваний этих органов, анатомического обоснования оперативных доступов и выбора способа оперативного приёма.

Продолжительность занятия: 2 академических часа

Цель общая: Изучить топографию поясничной области, строение, кровоснабжение, иннервацию органов забрюшинного пространства для топографо-анатомического обоснования оперативных вмешательств на почках и мочеточниках.

Конкретные цели (знать, уметь):

1. Определить содержание понятий: «поясничная область», «забрюшинное пространство».

2. Изучить послойное строение поясничной области.

3. Изучить топографию, кровоснабжение, иннервацию органов забрюшинного пространства и крупных сосудов.

4. Обратить особое внимание на клетчатки забрюшинного пространства и пути распространения гнойно-воспалительных процессов.

Материально-техническое обеспечение занятия

1. Трупный комплекс органов забрюшинного пространства.

2. Таблицы и муляжи по теме занятия.

3. Набор общехирургического инструментария.

 

Технологическая карта проведения практического занятия.

№ п/п.	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия		Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации		Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов		Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач		Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия		-	Учебная комната

Содержание темы

Клиническая ситуация

В урологическое отделение доставлен больной с жалобами на боли в поясничной области, справа. После проведенного обследования (УЗИ) и на основании лабораторных исследований данного больного был поставлен диагноз: почечно-каменная болезнь, гидронефроз правой почки, функция правой почки сохранена. Проведено оперативное вмешательство – правосторонняя пиелотомия, поставлен дренаж, рана ушита, наложена асептическая повязка.

Задания:

1. Чем ограничена поясничная область?

2. Какие доступы применяются при пиелотомии?

Решение задачи:

1. Границы поясничной области:

ü верхняя – XII ребро;

ü нижняя – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

ü медиальная – задняя срединная линия (linea mediana posterior);

ü латеральная – вертикальная линия, проведённая от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта).

2. При пиелотомии применяют доступ по Фёдорову или Бергману-Израэлю.

Доступ по Фёдорову начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него.

Доступ по Бергману-Исраэлю начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперёд, проходя на 3-4 см выше переднее-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки.

Поясничная область (regio lumbalis):

Границы:

ü верхняя – XII ребро;

ü нижняя – гребень подвздошной кости (crista iliaca);

ü медиальная – задняя срединная линия (linea mediana posterior);

ü латеральная – вертикальная линия, проведённая от конца XI ребра к гребню подвздошной кости (линия Лесгафта). Околопозвоночной линией (linea paravertebral), т.е. вертикальной линией, проведенной по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (т. erector spinae), поясницу разделяют на наружную поясничную область (regio lumbalis lateralis) и внутреннюю поясничную область (regio lumbalis medialis).

Послойная топография наружной поясничной области:

1. Кожа (cutis).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

3. Поверхностная фасция (fascia superflcialis).

4. Жировая пояснично-ягодичная масса (massa adiposa lumboglutealis) лежит в виде широкого пласта в пределах поясничной области с переходом на ягодичную область.

5. Пояснично-грудная фасция (fascia thoracolumbalis) образует футляры для мышц, расположенных в рассматриваемой области.

6. Широчайшая мышца спины (т.latissimus dorsi) начинается от остистых отростков шести нижних грудных и поясничных позвонков, задней поверхности крестца и задней четверти подвздошного гребня и прикрепляется к гребню малого бугорка плечевой кости (crista tuberculi minoris humeri).

7. Наружная косая мышца живота (т.obliquus abdominis externus) представлена своей мышечной частью, прикрепляется к гребню подвздошной кости на протяжении передних его двух третей, в результате чего между наружной косой мышцей, широчайшей мышцей спины и гребнем подвздошной кости образуется поясничный треугольник (треугольник Пти, trigoпит lumbale).

8. Внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus) выстилает только наружно-нижнюю часть изучаемой области. Таким образом, во внутренневерхней части области остается участок без внутренней косой мышцы – поясничный четырехугольник (четырехугольник Лесгафта-Грюнфельда, tetragonum lumbale), имеющий следующие границы:

• верхняя — задняя нижняя зубчатая мышца (т.serratus posterior inferior);

• нижняя — внутренняя косая мышца живота (т.obliquus abdominis internus);

• изнутри — мышца, выпрямляющая позвоночник (т.erector spinae);

• снаружи — XII ребро.

9. Апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis т.transversi abdominis) полностьюперекрывает область. В пределах поясничного четырёхугольника через апоневроз поперечной мышцы, являющейся его дном, проходит подрёберный сосудисто-нервный пучок (a., v. et n.subcostalis). По ходу этих образований в поясничный четырёхугольник может прорваться гной из забрюшинной клетчатки.

10. Квадратная мышца поясницы (т.quadratus lumborum) своей наружной частью залегает в медиальной половине изучаемой области. При доступе к почке пересекается только наружная половина этой мышцы.

11. Квадратная фасция (fascia quadrata) – часть внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis), лежащая на квадратной мышце поясницы. Кнутри от неё находится забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

Послойная топография внутренней поясничной области

1. Кожа (cutis).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus).

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis).

4. Апоневроз широчайшей мышцы спины (aponeurosis т.latissimi dorsi).

5. Поверхностная пластинка пояснично-грудной фасции (lamina superficialis fasciaethoracolumbalis) начинается от остистых отростков поясничных позвонков.

6. Мышца, выпрямляющая позвоночник (т.erector spinae), представляет собоймощную мышцу, расположенную между остистыми и поперечными отростками позвонков.

7. Глубокая пластинка пояснично-грудной фасции (lamina profunda fasciae thoracolumbalis) начинается от поперечных отростков поясничных позвонков, охватив мышцу, выпрямляющую позвоночник (т.erector spinae) спереди, соединяется с поверхностной пластинкой той же фасции и переходит в апоневроз поперечной мышцы живота (aponeurosis m.transversi abdominis). Участокпояснично-грудной фасции и апоневроза поперечной мышцы живота между XII ребром и поперечными отростками XI-XII грудных и I поясничным позвонков утолщен и называется пояснично-рёберной связкой (lig.lumbocostal, BNA).

8. Поперечные отростки поясничных позвонков (processus transversus) и межпоперечные связки (ligg.intertransversaria).

9. Большая круглая мышца (т.psoas major) и квадратная мышца поясницы (т.quadratus lumborum) занимают соответственно медиальную и латеральную части области.

10. Внутрибрюшная фасция (fascia endoabdominalis) выстилает большую поясничную и квадратную мышцы, и её части соответственно приобретают их названия: «поясничная фасция» (fascia psoatis) и «квадратная фасция» (fascia quadrata). Между квадратнойфасцией и одноимённой мышцей косо проходят подрёберный (п.subcostalis), подвздошно-подчревный (п.iliohypogastricus) и подвздошно-паховый (п.ilioinguinalis) нервы. Поясничная и квадратная фасции образуют медиальную дугообразную связку (lig.arcuatum mediale), перекидывающуюся через большую поясничную мышцу, и латеральную дугообразную связку (lig.arcuatum laterale), огибающую квадратную мышцу поясницы. К этим связкам прикрепляется поясничная и задние отделы рёберной части диафрагмы. После вскрытия фасции попадаем в забрюшинное пространство живота (spatium retroperitoneale).

 

Кровоснабжение и иннервация

Кровоснабжение поясничной области осуществляется ветвями подрёберной (a.subcostalis) и четырёх поясничных (a.lumbales) артерий, отходящих от аорты.

• Поясничные артерии, отойдя от аорты, направляются латерально позади большой поясничной мышцы (т.psoas major) и квадратной мышцы поясницы (т.quadratus lumborum), отдавая к ним мышечные ветви, и далее ложится между поперечной и внутренней косой мышцами живота.

• Дорсальные ветви подрёберной и поясничных артерий проходят между поперечными отростками поясничных позвонков, отдают спинномозговые ветви (rr.spinales), через межпозвоночное отверстие заходящие в спинномозговой канал и кровоснабжающие спинной мозг и его оболочки, и направляются к мышцам спины и коже поясничной области.

Иннервируют поясничную область задние ветви пяти нижних межрёберных и поясничных (пп.lumbales) нервов, которые проходят назад между поперечными отростками поясничных позвонков и иннервируют собственные мышцы спины и кожу поясничной области, разделяются на латеральные и медиальные ветви.

Забрюшинное пространство

Забрюшинное пространство (spatium retroperitoneale) расположено между пристеночной брюшиной, покрывающей мышцы поясничной области и внутрибрюшинной фасцией (fascia endoabdominalis), которая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия: у поперечной мышцы живота – поперечной фасции (fascia transversalis); у квадратной мышцы поясницы – квадратной фасции (fascia quadrata), у большой поясничной мышцы – поясничной фасции (fascia psoatis).

Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).

1. Забрюшинное клетчаточное пространство (textus cellulosus retroperitonealis) в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до подвздошной фасции (fascia iliaca). Расходясь в стороны, клетчатка переходит в подсерозную основу (tela subserosa) переднебоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-рёберный треугольник сообщается с подсерозной основой пристеночной плевры в грудной полости. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

2. Започечная фасция (fascia retrorenalis) является задним листком почечной фасции (fascia renalis), которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота, у наружного края почки делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и превращается в замочеточниковую фасцию (fascia retroureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.

3. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)] покрывает почку со всех сторон равномерным слоем снизу и продолжается в околомочеточниковую клетчатку. Над жировой капсулой почки сверху расположен фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, изолированный от жировой капсулы почки и образованный расщеплением предпочечной фасции.

4. Почка (ren), покрытая плотной фиброзной капсулой (capsula fibrosa renis).

5. Жировая капсула почки [capsula adiposa renis (paranephron)].

6. Предпочечная фасция (fascia prerenalis) является передним листком почечной фасции (fascia renalis), вверху и с боков сливается с започечной фасцией, внизу переходит в предмочеточниковую фасцию (fascia preureterica), которая истончается книзу и теряется в боковом клетчаточном пространстве таза. Предпочечная и започечная фасции формируют фасциальную сумку для почки и её жировой капсулы, у нижнего конца почки эти фасции связаны между собой перемычками, препятствующими опусканию почки. Сверху листки почечной фасции теряются в клетчатке поддиафрагмального пространства.

7. Околоободочная клетчатка (paracolon) сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок, ее выраженность зависит от степени упитанности и может достигать в толщину 1-2 см. Вверху околоободочная клетчатка достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки, внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями, спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

8. Заободочная фасция (fascia retrocolica) образуется в результате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с пристеночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой (paracolon) и восходящей или нисходящей ободочной кишкой, разделяя эти образования.

9. Ободочная кишка (colon): в правой поясничной области – восходящая ободочная кишка (colon ascendens), в левой – нисходящая (colon descendens).

10. Висцеральная брюшина (peritoneum viscerale).

 

Положение почек

Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне с XII грудного до II (иногда III) поясничного позвонка.

• Правая почка лежит ниже левой: если XII ребро делит левую почку пополам, то от правой почки оно отсекает верхнюю треть. Однако высота положения почек может быть различной. При высоком положении почки могут быть полностью скрыты за рёбрами, при низком положении они могут находиться ниже XII ребра. Различная высота положения почки имеет существенное хирургическое значение: при высоком варианте положения для обеспечения адекватного доступа необходимо резецировать XII ребро, а иногда и два нижних ребра.

• Угол между продольными осями почек располагается выше уровня почек и колеблется от 15° до 30°, так как расстояние между верхними полюсами почек (около 7 см) меньше, чем между нижними (около 10 см).

Синтопия почек:

♦ Сзади оболочки почек прилегают:

- к поясничной части диафрагмы;

- к квадратной мышце поясницы;

- к поперечной мышце живота;

- к большой поясничной мышце.

♦ К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.

♦ Спереди к оболочкам правой почки прилегает:

- правая доля печени;

- нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

- восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.

♦ Спереди к оболочкам левой почки прилегает:

- задняя стенка желудка;

- хвост поджелудочной железы;

- селезёнка;

- левый изгиб ободочной кишки;

- пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.

Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки – печёночно-почечную (lig.hepatorenale) и дуоденально-почечную (lig.duodenorenale, BNA) связки, у левой – селезёночно-почечную связку (lig.lienorenale).

Строение почки

В почке различают:

• переднюю и заднюю поверхности (facies anterior et posterior);

• верхний и нижний концы (extremitas superior et inferior);

• медиальный и латеральный края (margo medialis et lateralis).

♦ Латеральный край почки имеет выпуклую поверхность на всём протяжении.

♦ Медиальный край в верхней и нижней трети также выпуклый, а в средней части имеет вырезку, в которой заключены почечные ворота (hilum renalis), переходящие в почечную пазуху (sinus renalis), открывающуюся в медиально-нижнем направлении, так как расстояние между верхними концами почек меньше, чем между нижними. Проекцией ворот почки на переднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы с рёберной дугой, что приблизительно соответствует переднему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота соответствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник (т.erector spinae), и XII ребром.

♦ Почечная ножка, подходящая к почечным воротам, состоит (перечисляя спереди назад) из почечной вены (v. renalis), почечной артерии (a.renalis) и почечной лоханки (pelvis renalis). Иногда (в 30% случаев) почечных артерий может быть несколько.

Оболочки почки (капсулы)

• Почка покрыта фиброзной капсулой (capsula fibrosa), которая после рассечения может быть легко отделена от паренхимы.

• Жировая капсула почки (capsula adiposa renis)

окружает фиброзную капсулу со всех сторон равномерным слоем.

• Започечная и предпочечная фасции (fasciae retrorenalis et prerenalis) отделяют околопочечною (паранефральную) клетчатку от забрюшинного клетчаточного пространства сзади и околоободочечной клетчатки спереди, соединившись вместе медиально прикрепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, снизу переходят в предмочеточниковую (fascia preureterica) и замочеточниковую (fascia retroureterica) фасции.

 

Паренхима почки

• За покрывающей почечную паренхиму фиброзной капсулой располагается паренхима почки, которая делится на корковое (cortex renis) и мозговое (medulla renis) вещество.

♦ Корковое вещество располагается кнаружи от основания пирамид, заходит между пирамидами в виде почечных столбов (columnae renalis), содержит почечные тельца (corpusculi renales), проксимальные и дистальные извитые канальцы (tubuli renales contorti proximales et distales).

♦ Мозговое вещество состоит из 10-15 почечных пирамид, основание которых направлено к наружной поверхности почки, а вершина – в сторону почечной пазухи. Почечные пирамиды содержат прямые канальцы (tubuli renalis recti), петли нефрона (ansa nephroni) и собирательные канальцы (ductus papillares), открывающиеся на сосочках (papillae renalis). Каждый почечный сосочек, образованный соединением верхушек двух-трёх пирамид, охватывает воронкообразная малая почечная чашечка (calyx renalis minor). Несколько малых почечных чашечек, сливаясь, формируют большую почечную чашечку (calyx renalis major). Две-три большие почечные чашечки, объединяясь, образуют почечную лоханку. Почечная лоханка (pelvis renalis) имеет воронкообразную форму, широкая часть которой направлена к воротам почки, а суженная переходит в мочеточник (ureter). Паренхима почки подразделяется на доли и сегменты.

♦ Каждая почечная пирамида с окружающим корковым веществом формирует почечную долю (lobus renalis). Почечные доли бывают хорошо различимы в раннем детском возрасте, затем границы между ними постепенно сглаживаются.

♦ Почка имеет пять относительно независимых по кровоснабжению сегментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний, задний. Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3/4 толщины почки, толщина заднего сегмента – 1/4 толщины почки. Поэтому при проведении нефротомии разрез почки следует выполнять, отступив назад от наружного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область между зонами кровоснабжения.

Фиксация почек в забрюшинном пространстве происходит за счёт:

• жировой капсулы почки (в случае сильного похудания нередко наблюдается опущение почек), предпочечной и започечной фасций, отдающих перемычки к фиброзной капсуле почки;

• сосудистой ножки, на которой почка висит, как плод на ветке;

• внутрибрюшного давления, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей поясницы, медиально – большой поясничной мышцей, сзади и латерально – апоневрозом поперечной мышцы, выше XII ребра – диафрагмой. Сохранению положения почки способствует поясничный лордоз.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение почки осуществляет почечная артерия (a.renalis), подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты (pars abdominalis aortae), причём правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены.

• В воротах почки почечная артерия делится на заднюю ветвь, вступающую в задний сегмент почки, и переднюю ветвь, от которой отходят:

♦ артерия верхнего сегмента (a.segmenti superioris);

♦ артерия верхнего переднего сегмента (a.segmenti anterioris superioris);

♦ артерия нижнего переднего сегмента (a.segmenti anterioris inferioris);

♦ артерия нижнего сегмента (a.segmenti inferioris).

• Добавочные почечные артерии, вступающие в почку вне ворот, встречаются в 30% случаев.

Кровоотток происходит по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену (v. cava inferior), причем левая длиннее правой и проходит спереди от аорты. В левую почечную вену впадает левая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica)].

Иннервация почки:

• Симпатические предузловые нервные волокна от сегментов Th_XII-L_II проходят через узлы симпатического ствола и направляются по малому внутренностному нерву (n. splanchnicus minor), низшему внутренностному нерву (n. splanchnicus imus) и поясничным внутренностным нервам (nn. splanchnici lumbales) к аортопонечным узлам (ganglia aortorenalia). От этих узлов послеузловые нервные волокна через почечное сплетение (plexus renalis) направляются в почку, где иннервируют преимущественно сосуды.

• Чувствительные нервные волокна от почек по малому внутренностному нерву, низшему внутренностному нерву, поясничным внутренностным нервам и далее по белым соединительным ветвям (rami communicantes albi) достигают сегментов Th_XII-L_II спинного мозга. Боль от почки и от верхней части мочеточника иррадиирует в поясничную и паховую области и по медиально-внутренней поверхности бедра.

Лимфоотток:

• Лимфатические сосуды почек подразделяются на поверхностные и глубокие.

♦ Поверхностные лимфатические сосуды располагаются в толще оболочек почки – в почечных фасциях, околопочечной клетчатке и фиброзной капсуле почки.

♦ Глубокие лимфатические сосуды обеспечивают отток лимфы от паренхимы почки и следуют по ходу внутрипочечных кровеносных сосудов к воротам почки.

• По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам правой почки лимфа поступает в латеральные кавальные, предкавальные и посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales, precavales, postcavales), расположенные справа, спереди и сзади от нижней полой вены.

• По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам левой почки лимфа поступает в латеральные аортальные, предаортальные и постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales, preaortici, postaortici), расположенные слева, спереди и сзади от аорты.

 

НАДПОЧЕЧНИК

Надпочечник (glandula suprarenalis) — парный орган в форме уплощенного конуса размером 50x25x10 мм, лежащий над верхним концом почки в футляре, образованном предпочечной фасцией.

Каждый надпочечник имеет:

• переднюю (facies anterior), заднюю (facies posterior) и почечную (facies renalis) поверхности;

• верхний (margo superior) и медиальный (margo medialis) края.

Синтопия надпочечника

• Правый надпочечник:

♦ передняя поверхность соприкасается с висцеральной поверхностью печени;

♦ задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы;

♦ почечная поверхность прилегает к верхнему концу правой почки;

♦ медиальный край соприкасается с нижней полой веной.

• Левый надпочечник:

♦ передняя поверхность прилегает к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и брюшине задней стенки сальниковой сумки;

♦ задняя поверхность прилегает к поясничной части диафрагмы;

♦ почечная поверхность прилегает к верхнему концу и медиальному краю левой почки;

♦ медиальный край соприкасается с брюшной аортой и лежащим на ней чревным узлом (ganglion coeliacus).

Положение мочеточников

Окруженные клетчаткой и пред- и позади- мочеточниковыми фасциями (fasciae preureterica et retroureterica), мочеточники спускаются по большой поясничной мышце (т.psoas major) вместе с бедренно-половым нервом (п.genitofemoralis) и у пограничной линии перегибаются через наружную подвздошную артерию справа и общую подвздошную артерию слева, уходя в боковое клетчаточное пространство таза.

Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует наружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живота – околопозвоночная линия (linea paravertebralis), т.е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.

Синтопия мочеточника:

• К правому мочеточнику прилегают:

♦ Спереди:

- нисходящая часть двенадцатиперстной кишки;

- пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и правые ободочные сосуды (a. et v. colica dextra);

- корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды (a. et v. ileocolica);

- яичковые (яичниковые) сосуды [vasa testicularia (ovarica)].

♦ Латерально — восходящая ободочная кишка.

♦ Медиально нижняя полая вена.

♦ К левому мочеточнику прилегают:

♦ Спереди:

- пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды (a. et v.colica sinistra);

- корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды (a. et v.sigmoidea et rectalis superior);

- яичковые (яичниковые) сосуды [vasa testicularia (ovarica)].

♦ Латерально – нисходящая ободочная кишка.

♦ Медиально – аорта.

Строение мочеточников

Мочеточник делят на брюшную часть (pars abdominalis) – от почечной лоханки до пограничной линии (linea terminalis) и тазовую часть (pars pelvina), расположенную в малом тазу.

Мочеточник имеет три сужения, где его диаметр уменьшается до 2-3 мм: при переходе лоханки в мочеточник, у пограничной линии и перед впадением в мочевой пузырь.

Стенка мочеточника состоит из трёх слоев.

• Наружный слой – адвентициальная оболочка (tunica adventicia) – состоит из рыхлой соединительной ткани.

• Средний слой – мышечная оболочка (tunica muscularis) – состоит из нескольких слоев гладкой мускулатуры.

♦ В брюшной части внутренний слой состоит из продольной, а наружный – из кольцевой (циркулярной) мускулатуры.

♦ В тазовой части формируется дополнительный наружный слой продольной мускулатуры.

• Внутренний слой мочеточника – слизистая оболочка (tunica mucosa). Мочеточник окружён околомочеточниковой клетчаткой (paraureterium), ограниченной предмочеточниковой (fascia preureterica) и замочеточниковой (fascia preureterica) фасциями, являющимися продолжением книзу предпочечной и започечной (fascia retrorenalis) фасций. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брюшиной.

Стенка мочеточника обладает большой способностью к растяжению (в патологических условиях мочеточник может достигать огромной толщины), поэтому в нормальных условиях моча поступает в мочевой пузырь не непрерывно, а периодически, по мере накопления её в мочеточнике и расширении последнего.

Брюшная часть аорты

Брюшная часть аорты(pars abdominalis aortae) лежит на передней поверхности позвоночника левее срединной сагиттальной плоскости от XIIгрудного до IV поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви - правую и левую общие подвздошные артерии (аа.iliaca communis dextra et sinistra).

• К брюшной части аорты прилегают:

♦ сзади тела Th_XII-L_IV;

♦ спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки;

♦ справа нижняя полая вена;

♦ слева левый надпочечник, внутренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола.

• От брюшной части аорты отходят следующие ветви:

♦ Нижняя диафрагмальная артерия (a.phrenica inferior) парная, отходит на уровне XIIгрудного позвонка и разветвляется на нижней поверхности диафрагмы.

♦ Чревный ствол (truncus coeliacus) отходит на уровне Th_XII несколько ниже предыдущей артерии и над верхним краем поджелудочной железы делится на селезёночную, общую печёночную и левую желудочную артерии (аа.lienalis, hepatica communis et gastrica sinistra).

♦ Средняя надпочечниковая артерия (a.suprarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка.

♦ Верхняя брыжеечная артерия (a.mesenterica superior) непарная, отходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне L_I.

♦ Почечная артерия (a.renalis) парная, отходит на уровне L_I-L_II.

♦ Поясничные артерии (аа.lumbales) в количестве четырёх пар отходят от боковых поверхностей аорты.

♦ Артерия яичка (яичника) [a.testicularis (a.ovarica)] парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне L_III-L_IV, спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы (т.psoas major) и у мужчин уходит в паховый канал в составе семенного канатика (funiculus spermaticus), а у женщин спускается в малый таз в связке, подвешивающей яичник (lig.suspensorium ovarii).

♦ Нижняя брыжеечная артерия (a.mesenterica inferior) непарная, отходит на уровне L_IV.

Общая подвздошная артерия (a.iliaca communis) от бифуркации аорты тянется вниз и латерально до крестцово-подвздошного сочленения (articulatio sacroiliaca), где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (аа.iliaca externa et interna).

• Правая общая подвздошная артерия (a.iliaca communis dextra) располагается спереди от слияния общих подвздошных вен и правой общей подвздошной вены.

• Левая общая подвздошная артерия (a.iliaca communis sinistra) располагается латеральнее левой общей подвздошной вены.

• Наружная подвздошная артерия (a.iliaca externa) располагается латеральнее наружной подвздошной вены и направляется в сосудистую лакуну.

• Внутренняя подвздошная артерия (a.iliaca interna), перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза.

 

Нижняя полая вена

Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхности позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV-V поясничных позвонков при слиянии общих подвздошных вен (vv. iliacae communes) и покидает полость живота через одноимённое отверстие диафрагмы.

Синтопия:

• К нижней полой вене прилегают:

♦ сзади тела Th_XII-L_IV;

♦ спереди печень, брюшина, ограничивающая сзади сальниковое отверстие, головка поджелудочной железы и воротная вена, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки;

♦ слева брюшная часть аорты;

♦ справа правый надпочечник, внутренний край правой почки, правый мочеточник, поясничные узлы правого симпатического ствола.

• В нижнюю полую вену впадают:

♦ поясничные вены (vv. lumbales) – 4 парные вены;

♦ правая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) dextra], левая яичковая (яичниковая) вена впадает в левую почечную вену (v. renalis sinistra);

♦ почечные вены (vv. renales) на уровне I-II поясничных позвонков;

♦ правая надпочечниковая вена (v. suprarenalis), левая впадает в почечную вену;

♦ печёночные вены (vv. hepaticae);

♦ нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores).

Лимфатические сосуды

Поясничные лимфатические узлы(nodi lymphatici lumbales) собирают лимфу от задней стенки живота и общих подвздошных лимфатических узлов (nodi lymphatici iliaci communes), располагаются в забрюшинном пространстве по ходу брюшной аорты и нижней полой вены. Они в виде цепочек, отдельных групп или изолированных узлов лежат вблизи указанных сосудов, прилегая к ним спереди, сзади и сбоку. Различают несколько групп поясничных лимфатических узлов.

Левые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales sinistri):

♦ латеральные аортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales);

♦ предаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praeaortici);

♦ постаортальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postaortici).

Правые поясничные лимфатические узлы (nodi lymphatici lumbales dextri):

♦ латеральные кавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales);

♦ предкавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici praecavales);

♦ посткавальные лимфатические узлы (nodi lymphatici postcavales).

Правые и левые поясничные лимфатические узлы дают начало правому и левому поясничным стволам (truncus lumbalis dexter et sinister). При слиянии этих стволов формируется грудной проток (ductus thoracicus), в начальной части которого имеется расширение – млечная цистерна (cisterna chili), в которую впадают кишечные стволы (trunci intestinales).

Грудной проток позади правого края брюшной аорты поднимается вверх и через аортальное отверстие диафрагмы попадает в грудную полость, где располагается в желобке между аортой и непарной веной (v. azygos). Грудной проток впадает в левую подключичную вену (v. subclavia) вблизи венозного ярёмного угла (angulus venosus juguli).

ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

Операции на почках

Пиелотомия

Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке).

Операцию производят путём рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топографию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднён и чреват возможным их ранением. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

 

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке.

Техника. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не прошивая её насквозь, накладывают две шёлковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника.В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подвод