Хронічна серцева недостатність

Класифікація серцевої недостатності Нью-Йорської асоціації кардіологів (1995)

Функціональний клас І	Хворі з захворюванням серця без обмеження активності	Безсимптомна дисфункція лівого шлуночка
ФК ІІ	Хворі з захворюванням серця з невеликими обмеженнями фізичної активності	Легка серцева недостатність
ФК ІІІ	Хворі з захворюванням серця, значне обмеження фізичної активності	Серцева недостатність середнього ступеня
ФК IV	Хворі з захворюванням серця, у яких навіть мінімальна фізнагрузка викликає дискомфорт	Важка серцева недостатність

В нашій країні прийнята класифікація хронічної серцевої недостатності Н.Д.Стражеско-В.Х.Василенко.

1 стадія: симптоми порушення кровообігу (задуха, серцебиття, втомлюваність з’являються лише після фізнагрузки;

2а стадія - задуха і серцебиття стають майже постійними або з’являються при дуже легкій фізнагрузці; з’являються симптоми міогенної дилятації серця і застійні явища в малому колі кровообігу при лівошлуночковій недостатності, в печінці - при недостатності правих відділів серця;

2б стадія: застійні явища виражені як в малому так і у великому колі кровообігу (симптоми застою в печінці, нирках, набряки різко виражені при недостатності правих відділів серця);

3 стадія: виражені незворотні порушення функції всіх органів: в них розвиваються ознаки порушення функції всіх органів; в них розвиваються ознаки порушення обміну речовин, харчування, явища дистрофії.

Відомо, що нормально перебігаюча вагітність може супроводжуватись появою симптомів, які характерні для недостатності кровообігу. Характерна здоровим вагітним гіпервентиляція легень інколи створює враження наявності задухи. У здорових вагітних можуть спостерігатись періодична тахікардія (до 100 уд. в 1 хв.), екстрасистолія і інші порушення ритму, набряки на ногах, головокружіння, слабкість, біль в грудях.

Ревматизм - системне запальне захворювання сполучної тканини з переважною локалізацією процесу в органах кровообігу. Ревматизм відноситься до токсико-імунних захворювань. Збудником є β-гемолітичний стрептокок групи А.

Класифікація ревматизму А.І. Нестерова:

1 ст.- мінімальна. Для неї характерні слабка вираженість клінічних симптомів активного ревматизму, майже повна відсутність ознак ексудативного компоненту запалення в органах і тканинах. Лабораторні показники або не відхиляються від норми, або змінені мінімально.

2 ст.- помірна. Їй відповідають помірні клінічні прояви ревматичної атаки з невисокою лихоманкою або без неї, без вираженого ексудативного компоненту запалення у вражених органах. Лабораторні ознаки активності процесу помірно виражені. Лейкоцитоз може бути відсутній, ШОЕ та інші лабораторні показники помірно підвищені.

3 ст.- максимальна. Характерні запальні і місцеві прояви захворювання з лихоманкою з перевагою ексудативного компоненту запалення у вражених органах (гострий поліартрит, дифузний міокардит, панкардит, ревматична пневмонія). В крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, високе ШОЕ, С-реактивний білок, наростання рівня фібриногену, серомукоїда, ДФА-реакція.

Під час вагітності досить важливо уточнення активності ревматичного процесу, так як вона визначає не тільки необхідність лікування, профілактики, але й акушерську тактику, тобто активність є критерієм можливості збереження або необхідності переривання вагітності, також вибір методу пологорозрішення.

Вагітні, які страждають ревматизмом підлягають диспансерному нагляду терапевта. При підозрі на активність ревматичного процесу для уточнення діагнозу і лікування вагітна повинна бути госпіталізована в терапевтичний стаціонар або спеціалізований пологовий будинок.

Активний ревматичний процес є протипоказанням для збереження вагітності, особливо при гострому і підгострому перебігу захворювання. Збереження вагітності протипоказано у випадку, коли після ревматичної атаки пройшло менше 6 місяців.

При мінімальній активності процесу (1 ступінь), за наполяганням вагітної вагітність може бути збережена. При цьому слід враховувати, що препарати лікування загострення ревматизму в І триместрі дуже обмежені (саліцилати протипоказані). При НК 1 або 2 а стадії пологорозрішення при активному ревматичному процесі проводиться через природні пологові шляхи з виключенням потуг (накладання акушерських щипців). При важкій декомпенсації кровообігу, яка викликана вадами серця або загостреннями ревмокардиту - кесарів розтин.

Лікування:

· етіотропна терапія - пеніцилини;

Стероїдні і нестероїдні препарати які призначають при ревматизмі, надають неспецифічний протизапальний ефект і є симптоматичними а не патогенетичними препаратами.

· кортикостероїди: преднізолон - 5 мг, тріамцинолон-4 мг, депсометазон-0,5 мг.

Показані при важкому кардиті, перикардиті, при непереносимості або неадекватності саліцилатів.

· аспірин - та інші нестероїдні препарати показані при слабо вираженому кардиті. Слід пам’ятати, що під впливом аспірину збільшуються хромосомні аберації в лімфатичних клітинах, що вказує на можливість мутагенного ефекту. Препарат також пригнічує біосинтез простагландинів Е і F2, які стимулюють скорочення міометрію, що може стати причиною затяжних пологів або переношування вагітності.

· при непереносимості саліцилатів показані анальгін, бутадіол.

Профілактичне лікування проводять 3 рази протягом вагітності: в 1 триместрі, 28-32 тиж., в післяпологовий періоді.

Набуті вади серця

Ревматизм в основному вражає мітральний клапан, рідше аортальний і рідше –трьохстулковий.

Мітральний стеноз- стеноз лівого атріовентрикулярного отвору.

При мітральному стенозі порушення роботи органів кровообігу починається не відразу. Лівий венозний отвір повинен бути звуженим на 60%, тобто до 2 см (в нормі 6-7 см).

Під час вагітності хворе серце повинне більше транспортувати крові, так як ОЦК збільшується на 30-50% незалежно від стану серця. І це може призвести до набряку легень, серцевої астми.

Мітральний стеноз найбільш несприятливий вад серця у зв’язку з тим, що він викликає переповнення малого кола кровообігу, в той же час при вагітності самі по собі складаються умови для застою крові в легенях.

Пологи для вагітних з мітральним стенозом особливо важкі. У вагітних з вираженим мітральним стенозом під час пологів коливання артеріального і венозного тиску досягають великої амплітуди, пульс 110 уд в 1 хв, 24 дихання в 1 хв.

Метод пологорозрішення визначають ступенем недостатності кровообігу і активності ревматизму.

Мітральний стеноз діагностується у вагітних як і не у вагітних. При пальпації на верхівці „котяче муркотіння”, на верхівці хлопаючий 1 тон, пресистолічний або діастолічний шум, акцент 2 тону на легеневій артерії. При аускультації акцент 2 тону на легеневій артерії. ФКГ-подовження інтевалу Q-1 тон. Проводять УЗД серця, доплерографію.

При мітральному стенозі вагітність протипоказана, якщо з початку вагітності є ознаки недостатності кровообігу або ревматичної активності, миготлива аритмія, легенева гіпертензія і тромбоемболічні ускладнення.

Прогноз перебігу вагітності і пологів покращується після хірургічного лікування стенозу. Мітральна комісуротомія технічно доступна при будь-якому терміні вагітності, але краще її проводити на 10-11 або16-18 тижні вагітності. Не бажано робити операцію в дні, які відповідають менструації, 2-3 місяці вагітності, які супроводжуються регресом жовтого тіла, термін після 19-20 тижня, коли матка збільшується не за рахунок росту м’язових волокон, а за рахунок розтягнення плодом, що росте, в 26-28 тиж. вагітності, коли гемодинамічне навантаження на серце досягає максимуму. Пізніше 28 тижня вагітності не бажана операція, тому що мало часу залишається до пологів і ССС жінки і плоду не адаптується.