Синдром хронического легочного сердца.

Хроническое легочное сердце развивается медленно, в течение нескольких лет и протекает вначале без, а затем с сердечной недостаточностью, имеющей преимущественно характер правожелудочковой.

Этиология. Заболевания, ведущие к развитию хронического легочного сердца, можно разделить на две группы:

1) заболевания, при которых первично поражена вентиляционно-респираторная функция легких (бронхолегочный и торакодиафрагмальный типы);

2) заболевания с первичным поражением сосудов легких (васкулярный тип).

В первую группу входят хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма тяжелого течения, бронхоэктатическая болезнь. Легочное сердце возникает при заболеваниях, нарушающих экскурсию грудной клетки.

Во вторую группу входят заболевания с первичным поражением сосудистой системы: первичная легочная гипертония, артерииты, повторные тромбоэмболии ветвей легочной артерии.

Патогенез. Легочное сердце обязательно развивается у больных с предшествующей легочной гипертонией, имеющей основное значение в перегрузке правого желудочка. Перегрузка связана с увеличением сосудистого сопротивления, которое может быть следствием вазомоторных или анатомических нарушений. При стабилизации легочной гипертонии на высоком уровне происходит ремоделирование правого желудочка: гипертрофия миокарда и дилатация полости, – которое вначале носит компенсаторный характер. Это проявляется поддержанием сердечного выброса в пределах нормальных значений. По мере прогрессирования заболевания функция правого желудочка ухудшается, в нем повышается конечно-диастолическое давление. В последующем развиваются застойные явления в большом круге кровообращения.

Клиника. По клиническим проявлениям легочное сердце подразделяется на компенсированное и декомпенсированное. Компенсированное легочное сердце характеризуется симптоматикой основного заболевания. У большинства больных ведущей жалобой является одышка, обусловленная дыхательной недостаточностью. В стадию компенсации легочного сердца у половины больных выявляется умеренная гипертрофия правого желудочка без признаков недостаточности.

При декомпенсации легочного сердца характер одышки меняется, дыхание становится учащенным, выявляется зависимость от положения тела: одышка усиливается при низко расположенном изголовье и уменьшается в полусидячем положении. Характерным признаком декомпенсации является цианоз, который может быть диффузным, а может быть только периферическим. Развитие цианоза связано с гипоксией

Важным признаком декомпенсации легочного сердца является набухание шейных вен. При дыхательной недостаточности шейные вены набухают лишь при выдохе, при легочном сердце шейные вены остаются набухшими и при вдохе.

Основными клиническими признаками правожелудочковой недостаточности являются увеличение печени, тахикардия, периферические отеки, резистентные к лечению.

Больные легочным сердцем нередко жалуются на боли в области сердца, которые могут носить тупой, ноющий или давящий характер, без иррадиации. Боли обычно не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Причиной болей в сердце могут быть относительная недостаточность коронарного кровообращения в гипертрофированных мышцах сердца; нарушения метаболизма миокарда, вызванные артериальной гипоксимией и инфекционно-токсическими воздействиями; наличие пульмо-коронарных рефлексов, вызывающих спазм коронарных артерий. У многих больных выявляют постоянную тахикардию, но нарушения ритма сердца наблюдают редко

При аускультации выявляют глухость тонов сердца, усиление и расщепление II тона над легочной артерией. Примерно у 20% больных в области мечевидного отростка над верхушкой и в зоне Боткина–Эрба выслушивается систолический шум, причиной которого является относительная недостаточность трехстворчатого клапана.

Диагностика. У больных легочным сердцем температура тела обычно понижена и не превышает 37 °С. В крови отмечается эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина и уменьшение СОЭ до 2–4 мм/ч. Количество лейкоцитов обычно нормальное. При обострении воспалительного процесса происходит увеличение СОЭ, количества лейкоцитов,содержания фибриногена, С-реактивного белка.

При рентгенологическом исследовании грудной клетки обычно выявляется картина эмфиземы легких и диффузного пневмофиброза. При исследовании сердца отмечается увеличение правого желудочка и проксимальной части легочной артерии. На ЭКГ наблюдается вертикальное положение электрической оси. Для легочного сердца характерно наличие "P-pulmonale", при отклонении электрической оси зубца Р вправо более +60° появляется отрицательный Р в отведении аVL. У некоторых больных определяется блокада правой ножки пучка Гиса, которая в сочетании с гипертрофией правого желудочка является характерным доказательством легочного сердца. К электрокардиографическим признакам гипертрофии правого желудочка относят RV1>SV1, выраженный зубец S или уменьшение зубца R в отведениях V5, V6. В норме RV6>SV6 в два раза и больше. Признаками хронического легочного сердца служат соотношение

RV6/SV6 <2, регистрация зубца S во всех отведениях с V1 по V6, снижение сегмента S–T и отрицательный зубец Т в отведениях V1, V2.

 

Билет 23

 

 

 

Билет 24

1.

2.

 

Билет 25

Сознание больного и его изменения в патологии.

Тяжелое состояние диагностируется у больных с выраженной патологией различных органов и систем, приводящей к нарушению функции организма. Такие больные занимают вынужденное положение, нередко у них нарушается сознание.

Сознание может быть ясным и нарушенным. Ясное сознание характеризуется четким восприятием внешней среды и адекватными реакциями человека на ее изменения. Нарушение сознания бывает различной степени выраженности: неясное сознание, ступор, сопор и кома.

Неясное сознание (помрачение сознания) определяется в том случае, когда больные с трудом ориентируются в пространстве и времени, реагируют на изменения внешней среды, правильно, но с запозданием отвечают на все поставленные вопросы. Такое сознание выявляется обычно у больных с высокой лихорадкой при пневмониях и плевритах.

Ступор характеризуется тем, что больные в покое впадают в спячку, из которой их можно вывести громким разговором. Но на вопросы они отвечают неосмысленно и неправильно, а после прекращения разговора снова впадают в спячку. Ступор обычно наблюдается при экзогенных интоксикациях и инфекционных заболеваниях, сопровождающихся выраженной интоксикацией и высокой лихорадкой.

Сопор характеризуется безучастностью больных к окружающей обстановке, но рефлексы у них сохранены. Они реагируют двигательной активностью на внешние воздействия: отдергивают руку, изменяют положение тела при измерении артериального давления, инъекциях и т. п. Сопор обычно выявляется у больных с острым нарушением кровообращения по артериям мозга, острой почечной недостаточностью, при тяжелых отравлениях.

Кома характеризуется полным отсутствием и сознания, и рефлексов. При коме нарушается функциональное состояние практически всех органов и систем. Кома развивается при глубоком поражении центральной нервной системы, обусловленном, например, интоксикацией при абсолютном нарушении функции почек (уремии), печени (гепатаргии) и при неправильном лечении сахарного диабета (гипергликемической коме – при недостаточном лечении и гипогликемической коме – при передозировке инсулина). Коматозное состояние развивается при прогрессирующем ацидозе на фоне выраженного бронхоспазма у больных бронхиальной астмой в момент развития астматического состояния.

 

Билет 26

1.

 

 

Билет 27

1.

2.

 

 

Билет 28