Клиническое течение и ведение родов

I период родов (14 часов 30 минут)

27.03.2013 начали беспокоить схваткообразные боли внизу живота с 2:00 часов ночи.

В 9:30 была доставлена скорой медицинской помощью в родильный дом, помещена в родильный блок.

9:30

Состояние удовлетворительное, температура тела 37,0°C, АД 120/70мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 70 в минуту, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, кожные покровы бледно-розового цвета. Матка при пальпации безболезненна. Воды не изливались. Схватки 2-3 за 10 минут, длительностью 30-35 секунд. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 176 ударов в минуту. IV приемом наружного акушерского исследования не возможно сомкнуть пальцы перед головкой, головка не баллотирует. Мочилась самостоятельно.

При влагалищном исследовании: Вход во влагалище нерожавший. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 3 см, края средней толщины, растяжимы. Плодный пузырь цел, наливается во время схваток. Предлежащая часть-головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Крестцово-копчиковое сочленение выступает в полость таза на 0,5 см. Таз емкий. Опухолей и экзостозов нет. В правой половой губе киста бартолиневой железы мягкая, безболезненная при пальпации.

Диагноз:

Основной: беременность I, 40 -41 неделя, I период родов, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: киста бартолиневой железы справа.

Назначение:

1.КТГ

2.Наблюдение

 

15:00

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,9°C. АД 130/80мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 75 в минуту, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, кожные покровы бледно-розового цвета. Воды не изливались. Жалобы на схватки 3-4 за 10 минут по 70-75 секунд. Утомлена. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ритмичное 180 ударов в минуту. Помочилась с помощью катетера.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена. Открытие маточного зева на 5-6 см, край тонкий, ригидный. IV приемом наружного акушерского исследования головка определяется малым сегментом во входе в малый таз, не подвижна, мыс недостижим. Плодный пузырь цел. Экзостозов нет. В правой половой губе киста бартолиневой железы мягкая, безболезненная при пальпации. Показано вскрытие плодного пузыря – амниотомия.

Техника амниотомии: Врач заводит во влагалище 2 пальца, специальный крючок прячется между ними, чтобы нечаянно не ранить женщину. Затем по указательному пальцу на высоте схватки плодный пузырь вскрывается, излитие вод контролируется пальцем. Воды светлые, 50 мл.

Диагноз:

Основной: беременность I, 40-41 недель, I период радов, продольное положение, головное предлежание, вторая позиция, передний вид.

Осложнения: нет.

Операции и пособия: Амниотомия.

Сопутствующий: киста бартолиневой железы справа.

Назначение: продолжить консервативное ведение родов. На данном этапе решено предоставить медикаментозный сон.

Спазмолитический комплекс:

R.p.: Sol.Promedoli 1%-1ml

	D. t. d. N 1 in amp.
	S.: в/м 1 мл

 

R.p.:Sol.Dimedroli 1%-1 ml

D. t. d. N 1 in amp.

S.: в/м 1 мл

 

R.p.:Sol.Papaverini 2,5%-2 ml

D. t. d. N 1 in amp.

S.: в/м 2 мл   Через 30 минут после комплекса 10 мг седуксена в/м для введения в акушерский сон.

R.p.: Sol. Seduxeni 0,5%-2,0

D. t. d. N 1 in amp.

S.: в/м 10 мг (2мл)

 

16:00

Спит.

II период родов (10 минут)

 

16:30 проснулась. Состояние удовлетворительное, к схваткам присоединились потуги длительностью 80 секунд, возникающие через 1-2 минуты. Методом Пичкачека (пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы) определяется опускание головки на тазовое дно. Женщина переложена на специальную кровать в положении на спине, с ногами, согнуты­ми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.

Состояние роженицы удовлетворительное, АД 130/80, пульс 82 в минуту. Головка плода на тазовом дне, сердцебиение плода ясное ритмичное, 170 ударов в минуту. Переведена в родильный зал.

Оказание ручного пособия.

Акушерское пособие при головном предлежании ("защита промежнос­ти") слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последова­тельности.

Роды принимают на специальной кровати в положении роженицы на спине, с ногами, согнуты­ми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны.

Первый момент — профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении. При таких условиях она прорезывается через половую щель окружностью, проведенной через малый косой размер (32см). При прорезывании в согнутом состоянии головка минимально сдавливается тканями родового канала, и при этом меньше растягиваются мышцы про­межности.

Второй момент — уменьшение напряжения тканей промежности. Одновременно с задержкой преждевременного разгибания головки необхо­димо уменьшить силу циркуляторно давящих на нее мягких тканей тазового дна и сделать их более податливыми за счет "заимствования" из области половых губ. Это достигается следующим образом. Правую руку ладонной поверхностью кладут на промежность таким образом, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный палец — к области правой половой губы. Складка между большим и указательным пальцами располагается над ладьевидной ямкой промежности. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль боль­ших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение. Одновременно ладонь правой руки бережно придавливает к прорезывающейся головке ткани промежности, поддерживая их. Благодаря этим манипуляциям уменьшается напряжение тканей промежности; в них остается нормальным кровообращение, что повышает их сопротивляемость разрывам.

Третий момент — регулирование потуг. Опасность разрыва про­межности и чрезмерное сдавление головки сильно возрастают, когда она вставляется в вульварное кольцо теменными буграми. Роженица испытывает в это время непреодолимое желание тужиться. Однако быстрое продвижение головки может привести к разрывам тканей промежности и травме головки. Не менее опасно, когда продвижение головки затягивается или приостанав­ливается из-за прекращения потуг, в результате чего головка длительное время подвергается сжатию натянутыми тканями промежности.

Для того чтобы избежать отрицательных вышеперечисленных последст­вий, необходимо умелое регулирование потуг: выключение или ослабление, когда это необходимо. После того как головка зафиксировалась надпереносьем под лоном, происходит максимальное сгибание головки, при этом подзатылочная ямка подошла к копчику и образовала вторую точку фиксации, после этого происходит разгибание головки, выведение головки желательно продолжить вне потуг. Для этого роженице предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой же рукой в это время медленно опускают головку кзади, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произволь­но потужиться с силой, достаточной для полного выведения головки из половой щели.

Четвертый момент — освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода. После рождения головки совершается последний момент механизма родов — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Для этого роженице предлагают потужиться. Во время потуги головка поворачивается лицом к правому бедру при первой позиции, а при второй позиции к левому бедру. Возможно при этом самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не подойдет под лонное сочленение. После того как плечико подведено под лоно, левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой сдвигают ткани промежнос­ти с заднего плечика, выводя последнее. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указа­тельные пальцы обеих рук, и туловище приподнимают кверху, соответствен­но проводной оси таза. Это способствует бережному и быстрому рождению плода. Освобождение плечевого пояса необходимо произвести очень береж­но, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника плода, поскольку при этом возможны травмы этого отдела. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы.

 

16:40

Родился живой доношенный мальчик массой 3170гр., длинной тела 51 см. Закричала сразу, крик громкий. Без видимых пороков и аномалий развития.

Оценка по шкале Апгар: 9/9

Через 1 минуту:

Признак	Характеристика	Балл
Сердцебиение	120 в минуту
Дыхание	Нормальное, крик громкий
Рефлекторная возбудимость	Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика
Мышечный тонус	Выражены активные движения
Окраска кожи	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей
Всего баллов:

 

Через 5 минут:

Признак	Характеристика	Балл
Сердцебиение	120 в минуту
Дыхание	Нормальное, крик громкий
Рефлекторная возбудимость	Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика
Мышечный тонус	Выражены активные движения
Окраска кожи	Розовая окраска тела и акроцианоз
Всего баллов:

 

Туалет новорожденного:

 

1. Профилактика гонобленореи путем закладывания в глазные щели 1% тетрациклиновой мази.

R.p.: Unguenti Tetracyclini 1%-10,0

Sterilisa! Da.

S.: заложить в конъюнктивальную полость.

 

2. Обработка пуповины:

- Первичная обработка пуповины.

Смоченным в 96%спирте тампоном пуповина обрабатывается на расстоянии 10-15 см. от пупочного кольца. На расстоянии 10см. от пупочного кольца накладывается зажим Кохера, в 2 см. кнаружи от него накладывают второй зажим. Участок пуповины между ними вновь обрабатывают тампоном, смоченным в 96%спирте, и пересекают.

- Вторичная обработка пуповины.

Проводится на пеленальном столике в родильном зале под лучистым теплом после дополнительной обработки рук акушерки. Остаток пуповины обрабатывают 96%спиртом. На расстоянии 3-5 см от пупочного кольца накладывается скобка Роговина и специальная одноразовая пластмассовая скобка. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 0,5-1 см. Срез обрабатывается 5-10% спиртовым раствором йода, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку.

 

3. Туалет кожных покровов. Удаление сыровидной смазки (сверху вниз) стерильными ватными шариками, смоченным в вазелином масле.

4. Антропометрия:

Вес –3170г.
Рост – 51 см.
Окружность головы – 33 см.
Окружность гру­ди – 31 см.

 

5. Заполнение браслеток.
фамилия, имя, отчество ма­тери – Нечаева Елена Владимировна

№ истории родов - 2
пол ребенка – мужской
дата рождения – 27.03.2013 в 16:40

6. Пеленание ребенка в «холодную» и «теплую» пеленки, при необходимости в одеяло.

7. Наблюдение: в родильном отделении под наблюдением акушерки в течение 2 часов.

 

 

Для профилактики кровотечения в III периоде родов применяются сокращающие вещества (окситоцин)-2,0 в/м.

 

R.p.: Sol.Oxitocini 1ml

D.t.d № 2 in amp

Signa: внутримышечно 2 мл (10Ед) разово.

 

 

III период родов (10 минут)

16:50

Состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, цвет кожных покровов бледно-розовый, артериальное давление 130/70, пульс 72.

Признаки отделения последа:

1. Альфельда - лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделенной плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца

2. Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матки приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу

3. Шредера - если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов

4. Штроссмана - при перкуссии матки не передается гидродинамика толчка на сосуды пуповины

5. Песочные часы - над лоном образуется выпячивание сверху ограниченные поперечной бороздой

6. Пюзо - появление кровоизлияний из родовых путей

7. Хохенбихлера - во время потуги не наблюдается повышение напряжения и скручивание сосудов пуповины

8. Клейна - роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище

9. Довженко - роженица глубоко дышит, если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась

10. Россье - в дне матки образуется гребень за счет сближения передней и задней стенок

11. Микулича - роженица ощущает позывы на дефекацию

Послед отделился и родился самостоятельно через 10 минут (в 16:50).

Размер 23х31, массой 650 г. Данные осмотра: плацента округлой формы, диаметр 18 см, толщина 3см. Материнская поверхность серовато-красного цвета, разделена бороздками на дольки. Все дольки целы. Плодовая поверхность гладкая, блестящая. Центральное прикрепление пуповины, длина 48 см, диаметр 1,5 см. Оболочки целы. Оборванных, отходящих от края плаценты и проходящих между оболочками сосудов нет. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря 200 мл. Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка матки цела, шейка влагалища цела, промежность сохранена.

Родильница оставлена на 2 часа в родзале.

 

Ранний послеродовый период

17:00

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет, АД 120/60мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 68, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, кожные покровы бледно-розовой окраски, температура - 38,0°C, живот мягкий, безболезненный, матка при пальпации шаровидной формы, несколько сплющенная в переднезаднем направлении, располагается по средней линии, ВСДМ 17 см. Шейка матки в зеркалах – цела. Промежность, влагалище целы. Лохии носят характер кровянистых выделений.

 

Данные осмотра через 2 часа

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 110/60мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 68 ударов в минуту, ритмичный. Температура 37,2. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Молочные железы увеличены, равномерно плотные, безболезненные, соски без трещин, отделяется молозиво. Матка при пальпации шаровидной формы, несколько сплющенная в переднезаднем направлении, располагается по средней линии, ВДМ 16 см, кровянистые выделения (лохии) умеренные. Видимые кровотечения отсутствуют.

Назначения: стол 15, анализ крови клинический, анализ мочи общий, мазок на флору, УЗИ.

Родильница переведена в послеродовое отделение.