Нечаевой Елены Владимировны, 26 лет

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

Нечаевой Елены Владимировны, 26 лет

 

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Беременность I, 40-41 недель, положение продольное, головное предлежание, 2 передняя позиция. Роды в 40-41 неделю во 2 переднем затылочное вставление.

Осложнения: нет

Операции и пособия: Амниотомия

Сопутствующий диагноз: Киста бартолиновой железы справа

 

Куратор: студентка педиатрического ф-та,

V курса, 6 группы

 

 

Ярославль 2013 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Нечаева Елена Владимировна

Возраст: 26 (16.02.87г.)

Образование: высшее профессиональное

Профессия: секретарь

Место работы: ООО “Ринг Рыбинск”

Адрес: Ярославская область, Рыбинский район, поселок Искра

Дата и время поступления в родильный дом: 27.03.13г.

Диагноз при поступлении:

Основной: Беременность I, 40-41 неделя, продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, вид позиции передний.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: Киста бартолиновой железы справа.

 

Жалобы

На момент поступления в родильный блок жаловалась на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся в 2⁰⁰ часа ночи 27.03.13г.

 

Анамнез жизни

Со слов беременной у бабушки со стороны мамы сахарный диабет II типа, отягощенности по другой патологии со стороны остальных родственников не отмечает. В развитии от сверстников не отставала. Росла и развивалась по возрасту. Перенесенные заболевания: дисплазия обоих тазобедренных суставов, ветряная оспа, грипп, киста правой пятки, ОРВИ, ангина, со слов беременной травм не получала. Гинекологические заболевания - киста правого яичника 2011г., киста бартолиновой железы справа 2013г. Условия труда и быта оценивает как удовлетворительные. Наличие вредных привычек (алкоголь, курение) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.

 

 

Специальный анамнез

Менструальная функция: месячные начались в 13 лет, установились сразу, протекают по 5 дней с интервалом в 28 дней, регулярные, умеренные, болезненность возникает только в первый день менструации. Характер месячных в течение жизни не менялся. Первый день последней менструации - 24.06.12г.

Половая функция: половой жизнью живет с 18 лет, изменений в состоянии здоровья после начала половой жизни не отмечает, осложнений нет. Болей при половом акте нет, контактных кровотечений нет. Венерические заболевания у себя и мужа отрицает. Со слов женщины муж здоров. В качестве контрацептивов использует презервативы. Последнее половое сношение было в конце 1 триместра.

Детородная функция: Первая беременность наступила через месяц после начала половой жизни без предохранения.

Выделительная функция: в 6 недель появились кровянистые выделения. Была госпитализирована с диагнозом: Беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш. Проведено лечение: этамзилат натрия 12,5%-4,0 в сутки в/м, папаверин 2%-2,0 по 2 р/с в/м. Выписана в удовлетворительном состоянии по выздоровлению. В 13 недель вновь появились кровянистые выделения. Была госпитализирована с диагнозом: Беременность 13 недель. Угрожающий выкидыш. Проведено лечение: этамзилат натрия 12,5%-4,0 в сутки в/м. Выписана в удовлетворительном состоянии по выздоровлению.

Функция соседних органов:

Мочевыделительная система: дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Желудочно-кишечный тракт: стул оформленный, без патологических примесей.

 

 

Общий статус

Рост-165 см

Вес-71,4 кг

Температура тела 37,0

Осмотр по системам

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая.

Кожные покровы бледно-розового цвета. Сыпи, чешуек, эрозий, трещин, язв, микрогемангиом, геморрагий, расчесов, видимых липом не обнаружено. Влажность кожных покровов умеренная. Эластичность в норме, тургор тканей сохранен. Ломкости, исчерченности ногтей, симптома “часовых стеклышек” не выявлено.

Видимые слизистые бледно-розового цвета. Высыпания на них отсутствуют. Склеры белые, влажные.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно (толщина кожной складки под углом лопатки 1,5 сантиметра). Болезненность при пальпации и крепитация отсутствуют. Отёков не выявлено.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, задние и передние шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Мышечная система развита равномерно, тонус сохранен. Болезненности при пальпации нет. Уплотнения в мышцах не определяются.

Костная система: форма костей черепа, позвоночника, верхних конечностей правильная. Утолщений и неровностей надкостницы, размягчения костей не выявлено. Болезненности при поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей не отмечено.

Суставы: форма конечностей и конфигурация суставов правильные. Состояние кожи над суставами не изменено. Активные и пассивные движения в суставах свободные, безболезненные, в полном объеме.

Система органов дыхания.

Дыхание свободное, через нос. Осиплость голоса отсутствует.

Грудная клетка нормостеническая, симметричная, отставания той или другой половины при дыхании не наблюдается. Западения или выбухания над- и подключичных ямок нет. Направление ребер умеренно косое, ширина межреберных промежутков 1,5 сантиметр. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания грудной, число дыханий - 17 в минуту. Дыхательные движения ритмичные. Грудная клетка при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание проводится равномерно с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких отмечается – ясный легочный звук над симметричными областями. Границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Крепитации и шума трения плевры не обнаружено.

Система кровообращения.

При осмотре области проекции сонных артерий и яремных вен видимой пульсации и набухания не обнаружено. Пульс на лучевых артериях на обеих руках 72 в минуту, ритмичный, мягкий, умеренного наполнения, величина пульсовых волн одинакова. Артериальное давление на левой руке 120/70 мм рт. ст, на правой 120/70 мм рт. ст. При осмотре сердечный горб, видимая пульсация в области сердца, надчревная пульсация отсутствуют. Верхушечный толчок не пальпируется. При пальпации области сердца: болезненность, сердечный толчок и симптом «кошачьего мурлыкания» отсутствуют.

Перкуторные границы сердца в пределах нормы. Конфигурация нормальная.

Аускультация сердца: при аускультации сердца выслушиваются ясные, ритмичные тоны сердца. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Раздвоение или расщепление тонов, ритм галопа, ритм перепела не выявляются.

Система пищеварения.

При осмотре полости рта слизистая внутренней поверхности губ, щек, нёба розового цвета. Язык влажный, не обложен, сосочковый слой выражен. Налётов, язв, трещин при осмотре не обнаружено. Изменений дёсен не выявлено. Мягкое и твёрдое нёбо розовые; налёта, геморрагий, изъязвлений нет. Зев чистый, задняя стенка глотки и нёбные дужки не гиперемированы. Миндалины не изменены. Форма живота округлая. Живот симметричен. Видимой пульсации, расширения подкожных вен, грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований не выявлено. Живот в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Поверхностно расположенные опухоли не определяются. Стул оформленный, без патологических примесей, регулярный.

Система мочеотделения.

При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Эндокринная система.

Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Признаков гипо- и гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки развиты по женскому типу.

Нервная система и органы чувств.

Настроение хорошее, общительна. Расстройств сна нет. Умственное развитие, логичность мышления, память не страдают. Обоняние и вкус сохранены. Величина глазных щелей одинаковая. Острота зрения не снижена, косоглазия не наблюдается. Величина и форма зрачков обычная, реакция на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция сохранены. Слух сохранен. Расстройств речи не наблюдается. Координация движений сохранена. Дермографизм красный.

Специальный статус

Молочные железы симметричные, кожные покровы не изменены, при пальпации мягкие безболезненные; соски округлой формы приподнимаются над ареолами и имеют темную окраску, тещин нет. При надавливании на ареолы выделяется молозиво.

Передняя брюшная стенка: кожные покровы бледно-розового цвета, тургор сохранён, влажность умеренная, отмечается пигментация по белой линии живота, рубцов беременности нет, подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, тонус и сила мышц сохранены, пупок выпуклый. Расхождение прямых мышц живота отсутствует.

Форма живота: округлая.

Пальпация: 4 приема наружного акушерского исследования по Леопольду - Левицкому: беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач садится справа от беременной к ней лицом.

1-й прием:

Цель-определение высоты стояния дна матки и части плода, располагающейся на дне матки.

Методика: ладонные поверхности обеих рук располагают на матке таким образом, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, а пальцы были обращены ногтевыми фалангами друг к другу, но не соприкасаются.

Результат - у роженицы в дне матки определяется крупная, мягковатая, округлая, гладкая и небаллотирующая часть - тазовый конец. Высота стояния дна матки – 33 см.

2-й прием:

Цель - определение положения, позиции и вид позиции плода, о которой судят по месту нахождения спинки и мелких частей плода (ручек, ножек).

Методика: руки спускают со дна матки на правую и левую ее стороны до уровня пупка и ниже. Бережно пальпируя ладонями и пальцами обеих рук боковые стенки матки, определяют, в какую сторону обращены спинка и мелкие части плода. Спинка при этом гладкая, ровная, без выступов, слегка выпуклая. Мелкие части плода определяются с противоположной стороны в виде мелких, подвижных возвышений часто меняющих свое положение.

Результат - вторая позиция, передний вид (спинка обращена к правой стенке матки, больше кпереди). Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией.

3-й прием:

Цель – определить предлежащую часть плода и ее отношения ко входу в малый таз.

Методика: одну, обычно правую, руку кладут немного выше лобкового соединения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а четыре других пальца на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленно пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде круглой плотной части, имеющей отчетливые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая чёткой округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Короткими лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево, и наоборот. Если предлежащая часть подвижна, то она находится над входом в таз, если же неподвижна - то во входе в малый таз или в более глубоких отделах малого таза.

Результат – головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз.

4-й прием:

Цель: определить предлежащую часть (головка или ягодицы) и уровень ее стояния (над входом в малый таз, во входе или глубже), в каком положении находится предлежащая головка (в согнутом или разогнутом).

Методика: исследующий становится лицом к ногам беременной или роженицы и кладет ладони обеих рук по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук обращенными ко входу в малый таз, он осторожно и медленно проникает вглубь по направлению к полости таза и определяет предлежащую часть и высоту ее стояния. В случае если предлежащая часть подвижна над входом в таз, пальцы обеих рук почти целиком могут быть подведены под нее, особенно у многорожавших женщин. При этом определяется также наличие или отсутствие симптома баллотирования, характерного для головки. Для этого кисти обеих исследующих рук плотно прижимают ладонными поверхностями к боковым отделам головки, затем правой рукой производят толчок в области правой половины головки. При этом головка отталкивается влево и передает толчок противоположной - левой руке (простое баллотирование). После этого быстро возвращаясь в исходное положение, головка сообщает иногда толчок правой руке (двойное баллотирование).

Результат – головное предлежание, головка прижата ко входу в малый таз (головка не подвижна).

Ромб Михаэлиса: позволяет судить о строении таза. Представляет собой площадку на задней поверхности крестца; верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей, нижний – верхушке крестца. Сверху и снаружи ромб ограничен выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. Вертикальная диагональ 10 см, горизонтальная – 9,5 см. Вертикальная диагональ равняется истинной конъюгате.

Наружные размеры таза:

· Distantiaspinarum -24см.

· Distantiacristarum - 27см.

· Distantiatrochanterica – 30см.

· Conjugataexterna (наружная конъюгата) - 19см.

Окружность живота на уровне пупка (ОЖ)-94 см

Высота стояния дна матки (ВСДМ)-33 см

Диаметр головки плода в матке измеренный тазомером (С) - 10 см

Длина плода в матке измеренная тазомером (L) - 28 см

Индекс Соловьёва 14 см.

Истинная конъюгата - это расстояние от верхневнутреннего края лобкового симфиза до наиболее выступающей точки мыса.

Методы вычисления:

· По наружной конъюгате: из длины наружной конъюгаты вычитают 9см.

(т.к. индекс Соловьева 14 см., если индекс Соловьева больше 15см. - вычитают 10, меньше 14см. - 8). 19см – 9 см =10 см.

· По диагональной конъюгате:

Диагональная конъюгата – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца (при влагалищном исследовании). При нормальном размере таза она равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см.

12см – 2 см = 10 см.

· По вертикальной диагонали ромба Михаэлиса – истинная конъюгата равна

вертикальной диагонали = 10см.

 

Аускультация сердцебиения плода: тоны ясные, ритмичные, 136 ударов в минуту, выслушивается справа от средней линии живота ниже пупка.

Прогноз родов

Для матери: учитывая возраст матери (26 лет), отсутствие экстрагенитальной патологии, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (угрожающий выкидыш в 6 и 13 недель, острый бартолинит справа в 8,13-14 и 26 недель), удовлетворительное состояние матери, нормальные размеры таза и соответствие им размеров плода, головное предлежание плода– считаю прогноз родов для матери благоприятным. При отсутствии отягощающих факторов в виде кровотечения, родового травматизма, слабости родовой деятельности исход родов будет благоприятным.

Для плода: на основании гестационного возраста (40-41 неделя); данных УЗИ (от 04.02.13г): Заключение: удовлетворительное развитие плода; расчета предполагаемой массы плода: 3175 гр.; данных объективного обследования (при аускультации плода тоны ясные, ритмичные, 136 ударов в минуту, выслушивается ниже пупка справа от средней линии живота) прогноз родов для плода благоприятный.

Оценка перинатальных факторов риска:

I. Социально-биологические: незарегистрированный брак – 1балл

II. Акушерско-гинекологический анамнез: – 0 баллов.

III. Экстрагенитальные заболевания матери: диабет у родных – 1 балл

IV. Осложнения беременности: угроза прерывания беременности 3 балл, кровянистые выделения в 1 половине беременности 3 балл.

V. Оценка состояния плода: 0 баллов

Данный результат свидетельствует о том, что беременная относится к группе среднего риска – сумма 8 баллов.

 

План ведения родов

Прогноз родов для матери и плода благоприятный, поэтому роды вести консервативно, через естественные родовые пути.

I период родов (период раскрытия).

1.Положение роженицы на левом боку для предупреждения развития «синдрома сдавления нижней полой вены»

2.Контроль за общим состоянием роженицы: самочувствие роженицы (степень болевых ощущений, наличие головной боли, головокружения, расстройств зрения) динамическое наблюдение за изменением следующих параметров: ЧСС, пульса, АД, термометрия каждые 2 часа.

3.Опорожнение мочевого пузыря каждые 2-3 часа, катетеризация мочевого пузыря по показаниям + следить за своевременным опорожнением прямой кишки.

4.Туалет наружных половых органов каждые 6 часов, а также после акта дефекации, перед влагалищным исследованием.

5. Оценка сократительной способности матки с помощью токографии. Нужно следить за частотой, ритмичностью и силой схваток.

6.Контроль за состоянием плода: КТГ, аускультация сердцебиения плода каждые 5-10 минут после излития околоплодных вод.

7.Влагалищное исследование производят при поступлении, через каждые 6 часов, после излития околоплодных вод. При исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки; степень сглаживания шейки матки (укорочена, сглажена), начало раскрытия зева и степень раскрытия (в см), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие, ригидные), наличие в пределах зева плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза определяют позицию, предлежание, вставление (синклитическое или асинклитическое), наличие сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого).

8.Проведение наружного акушерского исследования каждые 4 часа с целью уточнения состояния матки и положения плода.

II период родов (период изгнания).

1.Наблюдение за общим состояние роженицы (общее самочувствие, динамика ЧСС, пульса, АД на обеих руках, окраска кожных покровов, сила и локализация болей)

2.Оценка сократительной деятельности матки, осуществляемая при пальпации: определяют степень сокращения матки и расслабление ее вне потуг, высоту стояния контракционного кольца.

3.Наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из влагалища: появление отека наружных половых органов указывает на сдавливание мягких тканей родовых путей, а кровяные выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении (разрыв) мягких тканей родовых путей.

4.Наблюдение за характером родовой деятельности (сила, продолжительность и частота потуг).

5.Контроль за поступательным движением головки плода по родовым путям методом влагалищного и акушерского исследования, методом Пискачека: пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до встречи с головкой плода, это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза.

6.Следить за скоростью продвижения головки плода по родовому каналу, с целью определения задержки стояния головки в одной плоскости таза: нормальная скорость продвижения головки плода по родовому каналу у первородящих – 1 см/ч, у повторнородящих – 2 см/ч; продолжительное стояние головки свидетельствует о возникновении препятствий на пути продвижения или об ослаблении родовой деятельности. Головка в период изгнания своим большим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2часов у первородящих и 1часа – у повторнородящих.

7.Выслушивание сердцебиения плода после каждой потуги и не реже чем каждые 10-15 минут.

8.Оказание акушерского пособия при головном предлежании («защита промежности»): 1 момент – профилактика преждевременного разгибания головки, 2 момент – уменьшение напряжения тканей промежности, 3 момент – регулирование потуг, 4 момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища.

9.Первичная обработка новорожденного: отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, первичная обработка пуповины на животе у матери, туалет кожных покровов тампоном, смоченным стерильным растительным маслом сверху вниз, вторичная обработка пуповины на пеленальном столике после дополнительной обработки рук акушерки, антропометрия, маркировка, пеленание в “холодную” и “теплую” пеленки.

III период родов (последовый период)

1.Тактика выжидательная в течение 30 минут при хорошем состоянии родильницы, физиологической кровопотере и в отсутствии признаков отделения плаценты.

2.Внимательное наблюдение за роженицей (динамическое наблюдение ЧСС, пульса, АД на обеих руках, окраска кожных покровов, состояние мочевого пузыря, количеством и характером кровяных выделений из матки).

3.Необходима катетеризация мочевого пузыря, т.к. его переполнение задерживает сокращение матки и нарушает физиологический процесс отслойки плаценты.

4.Оценить кровопотерю (0,5% от массы роженицы, но не более 400 мл).

5.Выявление признаков отделения последа, при необходимости – применение активной тактики по его выведению.

6.Оценка родившегося последа: целостность, масса, размер площади материнской поверхности плаценты. При нарушении целостности последа проводят ревизию матки под наркозом при помощи ручного обследования полости матки.

7.Осмотр с помощью влагалищных зеркал на предмет разрывов влагалища и шейки матки.

8.Профилактика кровотечения (катетеризация мочевого пузыря, если она по каким-либо причинам не была выполнена ранее, холод на низ живота, наружный массаж матки, введение утеротоников – метилэргометрин, окситоцин).

 

Оценка по шкале Апгар: 9/9

Через 1 минуту:

Признак	Характеристика	Балл
Сердцебиение	120 в минуту
Дыхание	Нормальное, крик громкий
Рефлекторная возбудимость	Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика
Мышечный тонус	Выражены активные движения
Окраска кожи	Розовая окраска тела и синюшная окраска конечностей
Всего баллов:

 

Через 5 минут:

Признак	Характеристика	Балл
Сердцебиение	120 в минуту
Дыхание	Нормальное, крик громкий
Рефлекторная возбудимость	Реакция в виде движения, кашля, чихания, громкого крика
Мышечный тонус	Выражены активные движения
Окраска кожи	Розовая окраска тела и акроцианоз
Всего баллов:

 

Туалет новорожденного:

 

1. Профилактика гонобленореи путем закладывания в глазные щели 1% тетрациклиновой мази.

R.p.: Unguenti Tetracyclini 1%-10,0

Sterilisa! Da.

S.: заложить в конъюнктивальную полость.

 

2. Обработка пуповины:

- Первичная обработка пуповины.

Смоченным в 96%спирте тампоном пуповина обрабатывается на расстоянии 10-15 см. от пупочного кольца. На расстоянии 10см. от пупочного кольца накладывается зажим Кохера, в 2 см. кнаружи от него накладывают второй зажим. Участок пуповины между ними вновь обрабатывают тампоном, смоченным в 96%спирте, и пересекают.

- Вторичная обработка пуповины.

Проводится на пеленальном столике в родильном зале под лучистым теплом после дополнительной обработки рук акушерки. Остаток пуповины обрабатывают 96%спиртом. На расстоянии 3-5 см от пупочного кольца накладывается скобка Роговина и специальная одноразовая пластмассовая скобка. Пуповину пересекают стерильными ножницами выше скобки на 0,5-1 см. Срез обрабатывается 5-10% спиртовым раствором йода, на остаток пуповины накладывают марлевую повязку.

 

3. Туалет кожных покровов. Удаление сыровидной смазки (сверху вниз) стерильными ватными шариками, смоченным в вазелином масле.

4. Антропометрия:

Вес –3170г.
Рост – 51 см.
Окружность головы – 33 см.
Окружность гру­ди – 31 см.

 

5. Заполнение браслеток.
фамилия, имя, отчество ма­тери – Нечаева Елена Владимировна

№ истории родов - 2
пол ребенка – мужской
дата рождения – 27.03.2013 в 16:40

6. Пеленание ребенка в «холодную» и «теплую» пеленки, при необходимости в одеяло.

7. Наблюдение: в родильном отделении под наблюдением акушерки в течение 2 часов.

 

 

Для профилактики кровотечения в III периоде родов применяются сокращающие вещества (окситоцин)-2,0 в/м.

 

R.p.: Sol.Oxitocini 1ml

D.t.d № 2 in amp

Signa: внутримышечно 2 мл (10Ед) разово.

 

 

III период родов (10 минут)

16:50

Состояние роженицы удовлетворительное, жалоб нет, цвет кожных покровов бледно-розовый, артериальное давление 130/70, пульс 72.

Признаки отделения последа:

1. Альфельда - лигатура, наложенная на пуповину у половой щели роженицы, при отделенной плаценте опускается на 8-10 см и ниже от вульварного кольца

2. Кюстнера-Чукалова - при надавливании ребром кисти руки на надлобковую область при отделившейся плаценте матки приподнимается вверх, пуповина же не втягивается во влагалище, а еще больше выходит наружу

3. Шредера - если плацента отделилась и опустилась в нижний сегмент или во влагалище, дно матки поднимается вверх и располагается выше и вправо от пупка; матка приобретает форму песочных часов

4. Штроссмана - при перкуссии матки не передается гидродинамика толчка на сосуды пуповины

5. Песочные часы - над лоном образуется выпячивание сверху ограниченные поперечной бороздой

6. Пюзо - появление кровоизлияний из родовых путей

7. Хохенбихлера - во время потуги не наблюдается повышение напряжения и скручивание сосудов пуповины

8. Клейна - роженице предлагают потужиться: при отделившейся плаценте пуповина остается на месте; если плацента еще не отделилась, то пуповина после потуг втягивается во влагалище

9. Довженко - роженица глубоко дышит, если при выдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась

10. Россье - в дне матки образуется гребень за счет сближения передней и задней стенок

11. Микулича - роженица ощущает позывы на дефекацию

Послед отделился и родился самостоятельно через 10 минут (в 16:50).

Размер 23х31, массой 650 г. Данные осмотра: плацента округлой формы, диаметр 18 см, толщина 3см. Материнская поверхность серовато-красного цвета, разделена бороздками на дольки. Все дольки целы. Плодовая поверхность гладкая, блестящая. Центральное прикрепление пуповины, длина 48 см, диаметр 1,5 см. Оболочки целы. Оборванных, отходящих от края плаценты и проходящих между оболочками сосудов нет. Матка сократилась, плотная. Кровопотеря 200 мл. Родовые пути осмотрены в зеркалах: шейка матки цела, шейка влагалища цела, промежность сохранена.

Родильница оставлена на 2 часа в родзале.

 

Ранний послеродовый период

17:00

Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет, АД 120/60мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 68, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, кожные покровы бледно-розовой окраски, температура - 38,0°C, живот мягкий, безболезненный, матка при пальпации шаровидной формы, несколько сплющенная в переднезаднем направлении, располагается по средней линии, ВСДМ 17 см. Шейка матки в зеркалах – цела. Промежность, влагалище целы. Лохии носят характер кровянистых выделений.

 

Данные осмотра через 2 часа

Состояние удовлетворительное, жалоб нет. АД 110/60мм.рт.ст. на обеих руках, пульс 68 ударов в минуту, ритмичный. Температура 37,2. Кожный покров бледно-розового цвета, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные. Молочные железы увеличены, равномерно плотные, безболезненные, соски без трещин, отделяется молозиво. Матка при пальпации шаровидной формы, несколько сплющенная в переднезаднем направлении, располагается по средней линии, ВДМ 16 см, кровянистые выделения (лохии) умеренные. Видимые кровотечения отсутствуют.

Назначения: стол 15, анализ крови клинический, анализ мочи общий, мазок на флору, УЗИ.

Родильница переведена в послеродовое отделение.

 

Эпикриз

1. Ф.И.О. пациентки: Нечаева Елена Владимировна, 26 лет

2. Дата и время поступления в стационар: 27.03.2013 в 9:30

3. Диагноз при поступлении:

Основной: Беременность I, 40-41 неделя, продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, вид позиции передний.

Осложнения: нет.

Сопутствующие заболевания: Киста бартолиновой железы справа.

4. Длительность периодов и общая продолжительность родов:

1 период – 14 ч. 30 мин.

2 период – 10 мин.

3 период – 10 мин.

Общая продолжительность – 14 ч. 50 мин.

5. Длительность безводного промежутка: 1 ч 40 мин

6. 27.03.2013 в 16:40 родился мальчик, вес 3170 г, рост 51 см, оценка по шкале Апгар 9/9

7. Осложнения родов: нет

8. Операции и пособия: амниотомия.

9. Кровопотеря: 200 мл

10. Течение послеродового периода: без особенностей: состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела нормальная, сон и аппетит хороший. Молочные железы мягкие, в первый день после родов при надавливании отделялось молозиво. Матка плотная, безболезненная, высота стояния дна каждый день снижается на 2см. Лохии первые 2 дня кровянистые, умеренные, на 3 день сурозно-сукровичные, умеренные. Мочеиспускание и дефекация без особенностей.

11. Послеродовый отпуск 70 дней.

12. Предполагаемая дата выписки – 31.03.13 года, под наблюдение врача женской консультации.

 

Мое участие в родах

1. Определение общего состояния роженицы во всех периодах родов.

2. Выполнение 4-х приемов наружного акушерского исследования.

3. Определение размеров таза при помощи тазомера.

4. Наблюдение за течением родов.

5. Измерение АД и пульса роженицы во всех периодах родов.

6. Счет схваток в родах и измерение их длительности.

7. Выслушивание сердцебиения плода.

8. Определение признаков отделения последа. Осмотр последа вместе с акушеркой.

9. Наблюдение при выполнении туалета новорожденного.

10. Оценка новорожденного по шкале Апгар.

11. Курация беременной.

 

Дата________________

Куратор ____________________

 

 

ИСТОРИЯ РОДОВ

 

Нечаевой Елены Владимировны, 26 лет

 

 

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Беременность I, 40-41 недель, положение продольное, головное предлежание, 2 передняя позиция. Роды в 40-41 неделю во 2 переднем затылочное вставление.

Осложнения: нет

Операции и пособия: Амниотомия

Сопутствующий диагноз: Киста бартолиновой железы справа

 

Куратор: студентка педиатрического ф-та,

V курса, 6 группы

 

 

Ярославль 2013 г.

Паспортная часть

Ф.И.О.: Нечаева Елена Владимировна

Возраст: 26 (16.02.87г.)

Образование: высшее профессиональное

Профессия: секретарь

Место работы: ООО “Ринг Рыбинск”

Адрес: Ярославская область, Рыбинский район, поселок Искра

Дата и время поступления в родильный дом: 27.03.13г.

Диагноз при поступлении:

Основной: Беременность I, 40-41 неделя, продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, вид позиции передний.

Осложнения: нет.

Сопутствующий: Киста бартолиновой железы справа.

 

Жалобы

На момент поступления в родильный блок жаловалась на схваткообразные боли внизу живота, начавшиеся в 2⁰⁰ часа ночи 27.03.13г.

 

Анамнез жизни

Со слов беременной у бабушки со стороны мамы сахарный диабет II типа, отягощенности по другой патологии со стороны остальных родственников не отмечает. В развитии от сверстников не отставала. Росла и развивалась по возрасту. Перенесенные заболевания: дисплазия обоих тазобедренных суставов, ветряная оспа, грипп, киста правой пятки, ОРВИ, ангина, со слов беременной травм не получала. Гинекологические заболевания - киста правого яичника 2011г., киста бартолиновой железы справа 2013г. Условия труда и быта оценивает как удовлетворительные. Наличие вредных привычек (алкоголь, курение) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий не было.

 

 

Специальный анамнез

Менструальная функция: месячные начались в 13 лет, установились сразу, протекают по 5 дней с интервалом в 28 дней, регулярные, умеренные, болезненность возникает только в первый день менструации. Характер месячных в течение жизни не менялся. Первый день последней менструации - 24.06.12г.

Половая функция: половой жизнью живет с 18 лет, изменений в состоянии здоровья после начала половой жизни не отмечает, осложнений нет. Болей при половом акте нет, контактных кровотечений нет. Венерические заболевания у себя и мужа отрицает. Со слов женщины муж здоров. В качестве контрацептивов использует презервативы. Последнее половое сношение было в конце 1 триместра.

Детородная функция: Первая беременность наступила через месяц после начала половой жизни без предохранения.

Выделительная функция: в 6 недель появились кровянистые выделения. Была госпитализирована с диагнозом: Беременность 6 недель. Угрожающий выкидыш. Проведено лечение: этамзилат натрия 12,5%-4,0 в сутки в/м, папаверин 2%-2,0 по 2 р/с в/м. Выписана в удовлетворительном состоянии по выздоровлению. В 13 недель вновь появились кровянистые выделения. Была госпитализирована с диагнозом: Беременность 13 недель. Угрожающий выкидыш. Проведено лечение: этамзилат натрия 12,5%-4,0 в сутки в/м. Выписана в удовлетворительном состоянии по выздоровлению.

Функция соседних органов:

Мочевыделительная система: дизурических расстройств нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Желудочно-кишечный тракт: стул оформленный, без патологических примесей.