Базові знання, уміння, навики, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1.Пропедевтика дитячих хвороб.	Описувати анатомо-фізіологічні особливості органів серцево-судинної, дихальної, нервової, сечовидільної систем, шлунково-кишкового тракту у новонароджених дітей. Визначати морфо-функціональну зрілість новонародженого та його гестаційний вік за шкалою Баларда. Оцінювати відповідність показників фізичного розвитку гестаційному віку за допомогою перцентильних таблиць. Інтепретувати дані показників загального та біохімічного аналізів крові новонародженого. Зобразити схематично динаміку нейтрофілів та лімфоцитів у здорової новонародженої дитини.
2.Акушерство	Описувати причини невиношування вагітності. Визначати тактику ведення передчасних пологів, методи стимуляції синтезу сурфактанту у плода. Оцінювати ступінь дихальної недостатності у недоношеної дитини за шкалою Сільвермана.

ІІІ.Завдання для самостійної роботи при підготовці до заняття

1. Які новонароджені вважаються недоношеними?

2. Які чинники викликають передчасні пологи?

3. Які показники нервово-м’язевої та фізичної зрілості визначають відповідно до шкали Баллард?

4. Яким чином розраховується постконцептуальний та відкорегований вік?

5. Чому дорівнює транзиторна втрата маси тіла недоношених в залежності від маси при народженні?

6. Які анатомо-морфологічні особливості головного мозку сприяють розвитку внутрішньошлуночкових крововиливів та перивентрикулярної лейкомаляції?

7. Які особливості з боку дихальної системи спостерігаються у недоношених?

8. Які анатомо-морфологічні особливості з боку серцево-судинної системи спостерігаються у недоношених?

9. Які особливості терморегуляції характерні для недоношених?

10. Які анатомо-морфологічні особливості з боку системи крові спостерігаються у недоношених?

11. Які особливості водно-елетролітного обміну характерні для недоношених?

12. Які особливості системи гемостазу відмічають у недоношених?

13. Які особливості кислотно-основного стану спостерігаються у недоношених?

14. Які зміни з боку ендокринної системи характерні для недоношених?

15. Які особливості імунної системи характерні для недоношених?

16. Які особливості з боку шлунково-кишкового тракту спостерігаються у недоношених?

17. Які особливості з боку сечової системи характерні для недоношених?

18. Які особливості енергетичного обміну характерні для недоношених?

19. Які причини викликають ЗВУР?

20. Які існують клінічні варіанти ЗВУР?

21. Які особливості перебігу адаптації характерні для дітей зі ЗВУР?

22. Профілактика та лікування гіпотермії.

23. Дихальні розлади у недоношених.

24. Гіпоглікемія.

25. Апное.

26. Анемія.

27. Ураження ЦНС.

28. Відкрита артеріальна протока.

29. Рахіт.

30. Види харчування недоношених дітей.

31. Засоби годування.

32. Правила годування через зонд.

33. Розрахунок об’єму молока.

34. Кількість годувань.

35. Щеплення недоношених.

36. Критерії виписки.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів і характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

№	Термін	Визначення
	Передчасні пологи	Пологи, що пройшли до закінчення повних 37 неділь вагітності
	Гестаційний вік	Визначається з 1-го дня останньої нормальної менструації
	Постконцептуальний вік	Складається з гестаційного та постнатального
4.	Відкорегований вік	Постнатальний вік – (40 – гестаційний вік)

4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Проблема не виношування, причини не виношування.

2. Морфологічні та неврологічні ознаки недоношеності.

3. Диференційна діагностика недоношеності з внутрішньоутробною гіпотрофією та затримкою внутрішньоутробного розвитку.

4. Особливості постнатальної адаптації недоношених дітей.

5. Особливості терморегуляції недоношених, створення фізіологічного мікроклімату виходжування.

6. Вигодовування передчасно народжених дітей (зондове, грудне).

7. Основні патологічні стани у недоношених дітей. Діагностика, лікування, профілактика.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

- збір акушерського та соматичного анамнезу у матері, визначення можливих чинників передчасних пологів;

- визначення особливостей перебігу раннього неонатального періоду;

- інтерпретація отриманих клінічних та лабораторних даних;

- діагностування патологічних станів;

- призначення лікування при необхідності;

- складання плану виходжування дитини.

Зміст теми

Недоношена дитина – це дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного до 37-го повного тижня (154-259 повних діб, рахуючи від першого дня останнього нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту при народженні.

Чинники, які часто пов’язують з передчасними пологами:

А. З боку вагітної:

• Декомпенсація або загострення хронічних соматичних захворювань нирок, серцево-судинної системи.
• Цукровий діабет.
• Істміко-цервікальна недостатність.
• Імунологічна несумісність між організмами матері та плода.
• Пізній гестоз.
• Гострі та латентні інфекційні захворювання.
• Запальні захворювання гені талій.
• Обтяжений акушерський анамнез (аборти, викидні).
• Фізичні та психічні травми.
• Оперативні втручання.
• Інтоксикації (паління, алкоголь, наркотики).

· Вік (менше ніж 18 та більше ніж 30).

• Малий інтервал між пологами (менше ніж 2 роки).

 

Б. З боку плода:

• Вроджені вади розвитку.
• Внутрішньоутробні інфекції.
• Хромосомні захворювання.
• Багатоплідна вагітність.

 

В. З боку плаценти:

• Передчасний розрив навколоплідних оболонок.
• Предлягання плаценти.
• Амніоніт.
• Передчасне відшарування плаценти.

 

Г. Ятрогенні (призначення хініну, препаратів, що містять кофеїн та ін.).

 

Д. Невстановлені.

ü

Згідно сучасним вимогам при народженні недоношеної дитини ми встановлюємо діагноз «недоношеність» з обов’язковим указанням гестаційного віку без визначення ступеню недоношеності. Це дозволяє конкретизувати ситуацію з метою правильної оцінки стану новонародженого та вибору тактики його ведення.

 

Діагностичними критеріями недоношеності крім гестаційного віку (22-36 тижнів) вважаються також ознаки морфо-функціональної незрілості.

Для оцінки морфо-функціональної зрілості новонароджених, у тому числі недоношених, та відповідності її гестаційному віку використовують шкалу Балларда. Вона містить комплекс показників фізичної та нервово-м’язевої зрілості.

З метою оцінки ступеню фізичного розвитку новонародженого та відповідності його гестаційному віку застосовують перцентильну діаграму (таблиця 2).

Недоношені діти, як і доношені, за відповідністю маси тіла при народженні до нормальних показників певного гестаційного віку поділяються на 3 групи:

Ø Новонароджені з великою масою, яка перевищує відповідні гестаційному віку показники.

Ø Новонароджені з нормальним для свого гестаційного віку фізичним розвитком.

Ø Новонароджені з низькою масою по відношенню до гестаційного віку або діти із затримкою внутрішньоутробного розвитку (у випадку, якщо показники фізичного розвитку менше 10 перцентиля за перцентильною діаграмою.

Відповідно до наказу МОЗ України від 19.02.96 № 31 застосовують ще наступну класифікацію щодо маси тіла при народженні:

Ø «Мала маса тіла при народженні» – менше ніж 2500 г.

Ø «Дуже мала маса тіла при народженні» - менше ніж 1500 г.

Ø «Надзвичайно мала маса тіла при народженні» (НММТ) – менше ніж 1000г.

 

Транзиторна втрата маси тіла у недоношених в залежності від маси при народженні складає:

§ У дітей з малою масою тіла при народженні – 7-9%;

§ У дітей з дуже малою масою тіла при народженні – 10-12%;

§ У дітей з надзвичайно малою масою тіла при народженні – 14-15%.

В «умовно» здорових немовлят з дуже малою масою тіла у разі достатнього забезпечення нутрієнтами за допомогою ентерально-парентерального годування втрата маси тіла триває до 8-10 дня. А відновлюється вона тільки на 18-20-й день життя.

Таблиця 1

 

Система	Анатомо-морфологічні особливості	Клініко-лабораторні показники адаптації	Патологічні стани
ЦНС	Велике співвідношення маси мозку до маси тіла (у дітей з ННМТ – 16-20%). Не закінчена диференціація головного мозку і кіркових центрів (білої та сірої речовини), мієлінізація нервових волокон. Знижена ауторегуляція мозкового кровотоку внаслідок відсутності м’язового шару в судинах. Зменшена інтенсивність мозкового кровотоку в порівнянні з доношеними у 2 р. Слабо розвинуті судинні анастомози між передньою, задньою і середньою мозковими артеріями, що спричиняє дефіцит кровопостачання особливо у перивентрикулярній зоні. Персистенція в субепендимальній ділянці бічних шлуночків (над голівкою і тілом хвостатого ядра) протягом 12-32 тижнів гестації ембріональної тканини - гермінального матриксу, який продукує гліальні клітини та складається з незрілих хаотично розташованих тонкостінних капілярів. Незрілість вегетативної нервової системи. Підвищена приникність гематоенцефалічного бар’єру.	Зниження рухової активності, м’язова гіпотонія, відсутність або пригнічення рефлексів.   Термін появи фізіологічних рефлексів (гестаційний вік): смоктальний- 28 тижнів, пошуковий – 28 т., хапальний – 28 т., Моро – 28-32 т., хоботковий -29-30 т., Бабкіна – 30 тижнів, захисний - 32 тижні, опори – 35-36 т., автоматичної ходьби – 37 т., повзання – 32 тижні, Бабінського – 34-36 т. Характерним є симптом Арлекіно (Фінкельштейна).	Гіпоксично-ішемічні ураження головного мозку: перивентрику-лярна лейкомаляція (дорсально і латерально від бічних шлуночків). Гіпоксично-геморагічні ураження головного мозку (пери-інтравентрику-лярні крововиливи). Токсико-інфекційні ураження: менінгіт, білірубінова енцефалопатія.
Термо- регу-ляція.	Підвищена тепловіддача за рахунок великої площі поверхні тіла (0,15 м^2 на 1 кг маси тіла у недоношених і 0,065 м^2 у доношених дітей), малої товщини підшкірної основи (у недоношених вона становить 1-8% тіла, а у доношених – 16%), поверхневого розташування судин. Недостатня теплопродукція внаслідок зниженої кількості бурого жиру (у недоношених дітей – 1-2% маси тіла, а у доношених – 5-8%), білково-енергетичної недостатності, що зумовлена незрілістю травної системи та недостатнім надходженням нутрієнтів. Нерозвинуті вивідні протоки потових залоз.	Залежність від температури навколишнього середовища. Схильність до гіпотермії (зниження активності, слабкий крик, «мармуровий» малюнок на шкірі, склерема). Гіпертермія переважно обумовлена перегріванням. Недоношені діти у більшості випадків не здатні реагувати підвищенням температури тіла на розвиток інфекції.	Холодова травма: пригнічення ЦНС, серцево-судинна, дихальна недостатність, набряковий синдром, жовтяниця, геморагічний синдром, олігурія, гіпоглікемія, метаболічний ацидоз.
Дихаль-на сис-тема	Вузькі верхні дихальні шляхи. Горизонтальне розміщення ребер, слабий розвиток міжреберних м’язів, податливість грудної клітки. Бронхи мають вузький діаметр. Недорозвинені альвеоли, легеневі капіляри, еластична тканина.Синтез сурфактанту починається з 20-24 тижня вагітності і досягає достатньої для забезпечення самостійного газообміну активності до 35-36 тижня гестації. Діафрагма розташована відносно високо, м’язова її частина складає 10% маси діафрагми (у доношених – 25%). Рухи її обмежені і складають 2-3 мм.	Дихання у недоношених новонароджених поверхневе, неритмічне, зі значним коливанням частоти – від 40 до 80 за 1 хв., нерідко спостерігаються апное і гаспи. Втягування міжреберних проміжків спостерігається не тільки при легеневій патології, але й при утрудненому носовому диханні. При вираженому синдромі дихальних розладів відмічається воронкоподібна деформація грудної клітки.	Респіратор-ний дистрес-синдром.
Серцево-судинна система.	Закриття артеріальної протоки відбувається пізніше ніж у доношених дітей – через декілька тижнів після народження. Підвищена проникність та ламкість периферійних судин внаслідок недостатнього розвитку еластичної тканини судинної стінки.	Частота серцевих скорочень у недоношених новонароджених складає 140-150 за 1 хв., характеризується значною лабільністю, а під час плачу може сягати 200 за 1 хв. Артеріальний тиск нижчий ніж у доношених новонароджених, знаходиться в прямий залежності від гестаційного віку. Величина артеріального тиску після народження в середньому складає 50/30 мм.рт.ст., сягаючи наприкінці місяця 70-55/40-30 мм рт.ст. ОЦК у недоношених складає 100-110 мл/кг (у доношених – 85 мл/кг).	Синдром відкритої артеріальної протоки.
Система крові	Збереження печінково-селезінкового кровотворення (20-26 тижнів гестації). Макроцитоз. Анізо-пойкілоцитоз. Місце внутрішньоутробного синтезу еритропоетину – печінка, з 32 тижня поступово змінюється на нирки. Після народження синтез еритропоетину знижується. У недоношених після народження продовжується синтез HbF до часу, що є еквівалентним 40 тижням гестації. Дефіцит фолієвої кислоти та вітаміну В12. Низький рівень запасів заліза (у 2-3 рази менше ніж у доношених), який витрачається протягом 1,5-3 міс. Ретикулоцитоз (6-10%).	Показники гемограми недоношеної дитини при народженні: Нв 160-220 г/л, К.П. 0,9-1,3, еритроцити 5,0-7,0 Т/л, лейкоцити 5,0-35,0 Г/л, нейтрофіли – до 68%, п. 0-6%, с.- 46-48%, еозинофіли 0-2%, лімфоцити 32-34%, моноцити 3-5 %, тромбоцити 100-280 Г/л. Індекс зсуву 0,2-0,3. Формула розрахунку   М(%) + Ю(%)+ П (%) С (%) Перший перехрест нейтрофілів та лімфоцитів спостерігається між 3 та 4 добою життя.	Рання анемія (гемолітично-гіпопластична)- у віці 1-2 міс. Пізня анемія (гіпохромна) – у віці 4-5 міс.
Травна система	Порушення координація смоктання – ковтання. Недостатність гастро-езофагального сфінктера. Мала ємність шлунку, який займає більш вертикальне положення, перистальтика та секреція його знижені. Шлунковий сік містить мало НСl, але ферментативна активність достатня, рН= 3,3-4,8. Функціональна неповноцінність печінки: недостатність глюкуронілтранферази. Знижена ферментативна активність підшлункової залози: активність діастази, ліпази не вище 60-70%. Недостатність лактази Підвищена проникність кишкової стінки. Гіпотонія кишечника. Відсутність або дефіцит біфідобактерій.	Відсутній або знижений смоктальний рефлекс. Порушена координація смоктання та ковтання. Схильність до зригування, метеоризму, закрепу, стеатореї. Частота стільця 1-2 рази на добу (іноді до 4-6). Кон’югаційна жовтяниця.	Дисбіоз кишечника. Виразково-некротичний ентероколіт. Лактазна недостат-ність
Сечова система.	Знижена клубочкова фільтрація (25% від рівня дорослої людини) та недосконалість осморегуляції (розведення та концентрації). У висхідному відділі петлі Генле іони Na і Cl реабсорбуються повільно, а в дистальних канальцях – інтенсивно, що призводить до затримки Nа в організмі. Знижена секреція калію. Недостатня здатність до виведення іонів водню, знижена фільтрація фосфатів. Підвищена реабсорбція кретині ну у перші 2 доби життя. Процес пологів стимулює симпатичну іннервацію, що призводе до зниження швидкості гломерулярної фільтрації та діурезу протягом 12 годин (пре діуретична фаза). Після гальмування симпатичної активності знижується тонус судин, що супроводжується підвищенням діурезу (діуретична фаза)ю.	В перші дні життя спостерігається олігурія, протягом перших 12 годин сечовипускання може бути відсутніми. Потім діурез збільшується і наприкінці 1-го тижня становить 60-130 мл при частоті сечовипускань від 4-5 разів протягом перших 5 діб до 20-35 разів на добу при стабілізації годування. Погодинний діурез з 3-ї доби життя становить 2-5 мл/кг/год. Відносна щільність сечі у перші дні більш висока (1,010-1,018), потім знижується (1,002-1,004). Реакція слабо кисла. Можлива транзиторна протеїнурія. Не олігурічна гіперкаліємія. Набряковий синдром.	Гостра ниркова недостатність.
Ендо-кринна система	Незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи.   Транзиторний гіпопаратиреоз.   Транзиторний гіпотиреоз.     Активація системи ренін-альдостерон.	Відсутність ознак статевого кризу.   Гіпокальціємія (Са менше 1,75 ммоль/л): рання (перші 3 доби) має прихований перебіг або можуть спостерігатися гіпотонія, апное, пізня (2-3 тиждень) проявляється гіперзбудливістю, гіперестезією, тремором, судомами, тахікардією.   Зниження рівню тироксину і трийодтироніну протягом перших 45-60 днів.   Підвищена гідрофільність тканин.
Метабо-лізм (обмін речовин)	Обмеженість енергетичних резервів (глікоген, бурий жир). Високій рівень метаболізму. Висока швидкість обміну білка. Висока потреба в глюкозі для енергетичного обміну та метаболізму мозку. Висока потреба в жирах та ессенціальних жирних кислотах для росту та розвитку нервової і судинної систем. Надлишок води (від 80% до 90% у дітей з ННМТ). Велика питома вага екстра целюлярної рідини (50-60%, а у дітей з ННМТ складає 2/3). Загальний вміст води та її перерозподіл залежить від гестаційного віку Висока швидкість випаровування води. Втрати води та солей з сечею.	Гіпоглікемія (адинамія, апное, ціаноз, тремор). Норма рівню глюкози: 2,6-5,5 ммоль/л. Вміст Nа в сироватці крові – 140,5-154,7 ммоль/, в еритроцитах – 25,5-26,2 ммоль/л. Вміст К в сироватці крові коливається в межах 3,4-6,5 ммоль/л, в еритроцитах у перші 5 діб становить 70,9-79,3 ммоль/л, потім збільшується до 99-102 ммоль/л.	Дегідратація. Неврологічні розлади.
КОС	Для недоношених при народженні характерний некомпенсований респіраторно-метаболічний ацидоз. Після зникнення респіраторного компоненту наприкінці першої доби життя відбувається компенсація ацидозу. Однак на 3-5 добу життя відмічається розвиток некомпенсованого метаболічного ацидозу, який триває до 2-3 тижня життя. Це пов’язано з низьким виведенням водневих іонів нирками, а також з застосуванням штучних сумішей, збагачених білком.. Має значення також гіпоксемія та зниження Sа О2 протягом перших 3-х тижнів життя.	Показники КОС при народженні: рН 7,18-7,3, рСО2 4,12-8,9 кПа, ВЕ від -12,1 до -5,0 ммоль/л.
Імунітет	Низький рівень ІgG і ІgМ. Фагоцитарна недостатність. Низька активність Т- і В-клітинних систем імунітету.	Відсутність температурної реакції, лейкоцитозу та змін лейкоцитарної формули при інфекційних процесах (ареактивність).	Пневмонія. Менінгіт. Виразково-некротичний ентероколіт. Гнійно-запальні захворювання шкіри, підшкірної клітковини, пупкової ранки. Остеомієліт. Неонатальний сепсис.