Затримка внутрішньоутробного розвитку (звур)

 

В літературі можна зустріти велику кількість термінів, насамперед – «маленький до гестаційного віку» та ін. В МКБ-10 рубрика Р05 об’єднує поняттям «сповільнений ріст та недостатнє харчування плода». Згідно рекомендаціям ВОЗ, вага дітей, що народилися з масою тіла менше 2500 г, визначається як мала маса при народженні. При цьому серед дітей з малою масою тіла при народженні виділяють три групи:

1) Новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку з відповідними даному строку гестації зростом – недоношені новонароджені з зростом і масою, відповідними строку гестації,

2) Новонароджені до 37 тижнів гестаційного віку та маленькі для даного строку гестації – недоношені новонароджені з ЗВУР,

3) Новонароджені після 37 тижнів гестації та маленькі для даного строку гестації – доношені новонароджені з ЗВУР.

Американські лікарі вважають, що застосування терміну „затримка внутрішньоутробного розвитку” в певній мірі дискримінує дитину, тому рекомендують використовувати – обмеження розвитку (restriction).

Критерії ЗВУР:

• Мала маса тіла при народженні щодо гестаційного віку (нижче 10-го перцентиля) за перцентильною таблицею.
• Індекс зрілості новонародженого (нервово-м’язової та фізичної) відстає на 2 і більше тижнів від фактичного, що визначається за допомогою шкали Балларда.

Причини ЗВУР:

• Конституціональні.
• Плацентарна недостатність.
• Внутрішньоутробні інфекції.
• Ембріофетотоксичні фактори (медикаменти, професійні та інші шкідливості)
• Хромосомні та спадкові захворювання.
• Багатопліддя.

Клінічні варіанти ЗВУР:

ü Асиметричний (гіпотрофічний, непропорційний, пренатальна гіпотрофія)

Характеризується дефіцитом маси тіла відносно до його довжини, погіршенням трофіки та тургору тканин.

 

 

ü Симетричний (гіпопластичний, пропорційний) варіант ЗВУР характеризується відносно пропорційним зменшенням усіх соматометричних показників фізичного розвитку до 10-го перцентиля стосовно терміну гестації. Кількість стигм дизембріогенезу не перевищує 5.

ü Диспластичний варіант ЗВУР є переважно проявом спадкових хвороб або внутрішньоутробних інфекцій. Основними клінічними ознаками є енцефалопатія, вади розвитку, численні стигми дизембріогенезу. Ці новонароджені підлягають медико-генетичному обстеженню і каріотипуванню з метою діагностування хромосомних захворювань: трисомії 21(синдром Дауна), трисомії 18 (синдром Едвардса), трисомії 13(синдром Патау), синдрому 45Х0 (синдром Шерешевського-Тернера).

В англомовній літературі замість терміну «гіпотрофічний варіант ЗВУР» використовують поняття «асиметрична ЗВУР», а гіпопластичний та диспластичний варіанти об’єднують поняттям «симетрична ЗВУР».

Дизадаптаційні синдроми та захворювання, що характерні для дітей зі ЗВУР:

Ø Асфіксія при народженні.

Ø Поліцитемічний синдром.

Ø Термолабільність.

Ø Некротизуючий ентероколіт.

Ø Гіпоглікемія.

Ø Гіпокальціємія.

Ø Вроджені вади розвитку.

Система етапного медичного обслуговування виходжування недоношених новонароджених передбачає:

· спеціалізовані пологові будинки для жінок з загрозою попередніх пологів,

· спеціалізовані відділення 2-го етапу виходжування недоношених.

 

Термін переводу дітей з пологового будинку в дитячу лікарню залежить від:

ü наявності обладнання для надання медичної допомоги на 1-му етапі (в першу чергу, це - апарати ШВЛ у відділенні реанімації),

ü стану дитини, тобто можливості його транспортування в реанімобілі в транспортному інкубаторі.

 

ПРИНЦИПИ ВИХОДЖУВАННЯ НЕДОНОШЕНИХ ДІТЕЙ

 

Ø Оптимальний температурний режим (табл.1).

Ø Оптимальна вологість (табл.2).

Ø Адекватне освітлення (режим мінімального освітлення)

Ø Шумоізоляція.

Ø Відсутність вібрації.

Ø Положення в інкубаторі (повинно бути комфортним, створювати за допомогою валиків із пелюшок, змінювати кожні 2-3 години, рекомендувати матері періодично тримати дитину на руках).

Ø Ретельний догляд за недоношеним новонародженим.

 

 

Таблиця 1

 

Рекомендовані температури оточуючого повітря в інкубаторі

Вік	Вага
< 1200	1200-1500	1500-2500	> 2500
0-12 год	34,5-35,5	33,5-34,5	32,3-34,3	32,8-33,8
12-24 год	34-35	33,3-34,2	31,8-33,8	31-33,8
24-96 год	34-35	33-34	32,5
4-14 діб	34,5	33,5	31,5
2-3 тиж.	34,5	32,8-33,6	30,4-32,4
3-4 тиж.	34,5	32,1-33,1	29,4-31,4
4-5 тиж.	34,5	31,5-32,5	29,4-31,4
5-6 тиж.	34,5	29,8-31,8	29,4-31,4

 

Таблиця 2

Вологість

 

Вік	Вага
< 1200	1200-1500	1500-2500	> 2500
0-12 год	80-85	70-75
12-24 год	75-80	70-75
24-96 год		60-65
4-14 діб
2-3 тиж.
3-4 тиж.
4-5 тиж.
5-6 тиж.

 

Особливості догляду визначаються проблемами, які найчастіше виникають у недоношених новонароджених, і спрямовані на попередження і своєчасну діагностику розладів адаптації та патологічних станів під час здійснення цього догляду.

 

 

№	Патологічні стани	Заходи щодо профілактики та лікування
1.	Гіпотермія	Контроль температури тіла дитині проводиться щонайменше 4 рази на добу, при виходжуванні в інкубаторі – кожні 4-6 годин, регулюючі температуру в межах 30-37^оС, а новонародженим з ННМТ – кожні 3 години. Заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат (25-28), методу „мами-кенгуру”, інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Не дозволяється користуватися грілками для обігрівання дитини. При використанні обігрівальних апаратів, новонароджені повинні бути одягнені в дитячу сорочечку, шапочку, шкарпетки і повзуни. Ознаки гіпотермії: слабкий крик, пригнічення ЦНС, шкіра холодна на дотик, блідість, склерема, експіраторний стогін, гіпотензія, брадикардія. Класифікація гіпотермій: 36^оС-36,4^оС – легка, 32^оС-35,9^оС – помірна, менше 32^оС– важка гіпотермія. Невідкладна допомога: замінити одяг на теплий, контакт зі шкірою матері, помістити в інкубатор або під променеве тепло чи ліжко з підігрівом. Контроль температури кожні 15-30 хвилин протягом години. Контроль глюкози крові.
2.	Дихальні розлади	Для виявлення дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим, оцінуючи частоту дихань, наявність експіраторного стогону, колір шкіри кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хв. протягом другої години. Оцінювання за шкалою Довнеса (частота дихання, наявність ціанозу, втяжіння ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, характер дихання при аускультації) або Сільвермана (експіраторні шуми, рухи підборіддя при диханні, утягнення міжребрових проміжків, втягнення мечоподібного відростку, синхронність участі в акті дихання грудної клітки і передньої черевної стінки) проводять після народження дитини кожні 3 години, а після отримання нульового результату двічі протягом наступних 2 годин. Найчастіше дихальна недостатність у недоношених дітей обумовлена РДС, який спостерігається у 22% народжених передчасно, а серед екстремально недоношених – у 80% випадків. Методи лікування: респіраторна підтримка, сурфактантзамісна терапія.
3.	Гіпоглікемія	Для профілактики гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень так і вночі). В перші 2-4 години життя відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому контрольне вимірювання треба проводити не раніше ніж через 4 години після народження не менше ніж через 30 хв. після годування. Якщо вміст глюкози крові більше ніж 2,6 ммоль/л подальші обстеження проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних таких результатів. У разі отримання рівня глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л, але більше 2,2 ммоль/л необхідно збільшити частоту годувань і провести контроль рівня глюкози через 30 хв. Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози менше ніж 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії (судоми, апное, гіпотонія, пригнічення або млявість) або менше ніж 2,2 ммоль/л треба призначити корекцію гіпоглікемії: довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг струминно протягом 5-10 хв., потім перевести на інфузію зі швидкістю 6-8 мг/кг/хв. та контролювати рівень глюкози кожні 30 хв. до отримання 2-х результатів більше 2,6 ммоль/л
4.	Апное	Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди. Рідкі і короткочасні періоди апное (тривалістю не більш за 20 сек. та не більше 2 епізодів за добу) без брадикардії і ціанозу, які пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю дитини, не вважаються патологічними і не потребують лікування. У недоношених дітей апное може бути еквівалентами судом. Допомога при апное: тактильна стимуляція вздовж спини протягом 10 сек. Якщо немає ефекту негайно розпочати ШВЛ за допомогою мішка і маски. Контроль температури тіла. Обстеження дитини: біохімічне дослідження у крові рівню глюкози, кальцію, натрію, магнію, білірубіну, загальний аналіз крові, нейросонографія.
5.	Гіпер-білірубінемія	Навіть при відносно низьких рівнях білірубіну можна очікувати розвиток ядерної жовтяниці у недоношених дітей (171 мкмоль/л у дітей з ННМТ) вже на 5-8 день життя. З метою її попередження показано проведення фототерапії починаючи вже з кінця першої доби життя.
6.	Анемія	Частота ранньої анемії серед недоношених дітей коливається від 16,5 до 91%, а пізньої – від 87 до 100%. Рання анемія розвивається на 4-10 тижні постнатального життя і має гемолітично-гіпопластичний генез (підвищений гемоліз еритроцитів, які містять фетальний гемоглобін, внаслідок зменшеної тривалості життя і нестабільності мембрани за рахунок дефіциту вітаміну Е, з іншого боку знижений гемопоез відносно більш високого темпу росту, який є характерним для недоношених дітей). Лабораторними ознаками ранньої анемії є низький рівень ретикулоцитів менше 1%, рівня гемоглобіну до 80-70 г/л і нижче, а гематокриту до 20-30%. Клінічно проявляється блідістю шкіряних покривів, тахікардією, тахіпное, апное. Одним з основних засобів лікування є гемотрансфузія, найчастіше використовують еритроцитарну масу. Об’єм гемотрансфузії визначається за формулами: 1) 3 мл/кг ер-маси підвищує рівень Нb на 10 г/л, 2) У(мл)= (Нt1 – Ht2)х 90): Нt ер-маси (60-70%) 3) У (мл) = (Нb1 – Hb2)х маса тіла (кг)х 90): Нb ер-маси (200 г/л) Нt1 – гематокрит бажаний, Ht2 – дитини, Нb1 – гемоглобін бажаний, Hb2 – дитини. Вивчається ефективність використання людського еритропоетину (Епрекс, 100-150 од/кг/доб, з 20-30 дня життя підшкірно в ділянку стегна, починаючи з 20-30-го дня життя при рівні гемоглобіну 115-80 г/л протягом 2-4 тижнів). Пізня анемія розвивається на 3-4 місяці життя і має залізодефіцитний характер. Клінічно проявляється зниженням апетиту, уповільненням прибавки маси, блідістю шкіри та слизових оболонок, сухістю шкіри, гепатолієнальним синдромом. Відмічається зниження заліза сироватки, гіпохромія з тенденцією до макроцитозу і гіперрегенереторною реакцією кісткового мозку. Враховуючи патогенез анемії недоношених дітей, дітям з ННМТ необхідно з 7-ї доби життя введення фолієвої кислоти (1 мг на добу), вітаміну Е (20 мг/кг на добу), вітамінів групи В. Новонародженим з масою тіла при народженні менше ніж 1800 г і терміном гестації менше ніж 32 тижні з початку 3 тижня життя при встановленому ентеральному годуванні і до кінця 1 хронологічного року життя дитини рекомендовано призначення 2-4 мг/кг елементного заліза на добу щоденно. У разі необхідності паралельно з введенням елементного заліза може бути призначено введення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно.
7.	Відкрита артеріальна протока	Персистенція відкритої артеріальної протоки спостерігається у 50% недоношених з ГВ менше ніж 30 тижнів при проведенні ШВЛ. Ознаки: непостійний систолічний шум, пульсовий тиск більше ніж 35 мм.рт.ст., гепатомегалія. Ретгенологічно – посилений легеневий малюнок. З метою підтвердження діагнозу показано проведення ехокардіографії. Терапія: зменшення об’єму рідини, призначення діуретиків (гідрохлортіазид, 2-4 мг/кг), покращення оксигенації. При неефективності - індометацин, доза якого підбирається індивідуально. У новонароджених з масою менше 1250 г – із розрахунку 0,1 мг/кг одноразово, при гестаційному терміні 34-36 тижнів на першому тижні життя – 0,2 мг/кг в/в повільно або в/м дворазово з інтервалом 12 годин.
8.	Рахіт	Частота розвитку рахіту серед недоношених дітей складає 75-85%. Недоношені діти – це особлива група ризику по розвитку рахіту. Саме тому при встановленому ентеральному годуванні слід розпочати профілактичне введення вітаміну Д: 1) недоношеним з ГВ 35-36 тижнів - з 10-14 дня в дозі 500-1000 МО протягом першого півріччя, в подальшому по 2000 МО протягом 2-3 місяців 2-3 рази на рік з інтервалом 3-4 місяці, 2) недоношеним з ГВ 28-32 тижні - з 10-20 дня в дозі 1000-2000 МО, в подальшому по 2000 МО протягом 2-3 місяців 2-3 рази на рік з інтервалом 3-4 місяці (Наказ МОЗ України № 9 від 10.01.05)