Дослідження психічно хворого, особливості ведення історії хвороби.

Головними методами клінічного обстеження в психіатрії вважають одночасне спостереження за хворим і його опитування. Дуже важливо постійно порівнювати почуте й побачене, дані опитування і спостереження, мімічне, пантомімічне реагування на запитання, навіть тоді, коли пацієнт відмовляється відповідати на них.

Спостерігаючи за хворим, лікар звертає увагу на його зовнішній вигляд, цілеспрямування, безглуздість чи стереотипність рухів, викрики, міміку, реакцію на оточення, особливості мови і т. ін. За поведінкою хворого в стаціонарі стежить також середній медичний персонал і ведуть спеціальні щоденники спостережень. Лікар використовує ці дані для оцінки психічного стану пацієнта.

Деякі симптоми психічних розладів можна помітити чи запідозрити за напруженим і переляканим виглядом, на підставі уважного спостереження за хворим. Проте більшість психопатологічних симптомів виявляють тільки під час опитування хворого.

Ніколи не можна поводитися з хворим грубо. Ліпше займати нейтральну позицію.

Краще починати розмову з фактичних даних, від нейтрального і простого переходити до складного й неприємного. Спочатку знайомляться з хворим, запитують про його вік, освіту, місце проживання і праці чи навчання.

Увійшовши в контакт з хворим, з'ясовують причину звертання до психіатра чи в психіатричну клініку. Потім запитують, чи скаржиться він на стан здоров'я. Відповідь може бути різна: від повного заперечення будь-яких скарг до виявлення психічних порушень. Тому інформацію слід уточнити за допомогою додаткових запитань. Уважно вислухавши пацієнта, одночасно спостерігаючи за його мімікою, рухами, намагаються виявити специфічні симптоми. Коли у хворого є якісь ознаки психічного порушення, то спрямовують розмову в певному напрямку, розкривають характер і особливості психопатології. Якщо пацієнт відмовляється відповідати на запитання, можна перейти до обстеження соматичного стану. Часто в процесі такого спілкування контакт з лікарем відновлюється.

Переходячи до збирання анамнезу, слід пам'ятати, що в психіатрії більше, ніж у будькій іншій клінічній дисципліні, лікар має справу з двома складовими анамнезу життя й хвороби – суб'єктивною і об'єктивною. З хворим, що перебуває в психотичному стані, краще розмовляти після того, як отримаєш про нього об'єктивні відомості. При непсихотичних розладах доцільніше розпитати хворого першим, що посилить довіру його до лікаря. Збираючи суб'єктивні й об'єктивні дані анамнезу життя, насамперед уточнюють інформацію про батьків і близьких родичів. Звертають увагу на стосунки між.членами сім'ї, ставлення до дітей, наявність випадків самогубства, осіб з важким характером, дивацтвами, а також таких, хто зловживає алкоголем чи іншими дурманливими речовинами.

Потім уточнюють: етапи фізичного і розумового розвитку хворого; особливості його характеру; вольову акти-вність; вік вступу до школи, здібності, інтереси, ставлення до навчання, поведінку в школі, зміни характеру, поведінки та їх причини; особливості статевого дозрівання; навчання після школи; відомості про службу в армії, трудову діяльність, сімейний стан і взаємини в сім'ї на початку розвитку захворювання й на час обстеження; побутові умови, перенесені захворювання протягом життя; оперативні втручання; фізичні й психічні травми; шкідливі звички.

Анамнез хвороби збирають також зі слів хворого і родичів.

Звертають увагу на чинники, які могли передувати початку недуги або її рецидиву, особливості розвитку патології і її прояви, лікування і його ефективність, причини госпіталізації і ким було доставлено в клініку.

У процесі збирання суб'єктивного і об'єктивного анамнезу за однією схемою порівнюють і оцінюють усі відомості, доповнюючи та уточнюючи їх. Родичі можуть не все знати про хворого. Тому важливо запитати у нього самого про те, чи задоволений він своїм сімейним і трудовим статусом, які проблеми у нього виникають, з'ясувати важливі події особистого життя і як він їх переживав? Чи не було суїцидальних думок і спроб? Розпитати про шкідливі звички, перенесені черепномозкові травми, венеричні захворювання, схильність до алергічних реакцій та ін. Проте не завжди треба повністю довіряти інформації хворого, бо він може не знати, приховувати деякі відхилення від норми, соромитися або не розуміти їхнього значення.

Об'єктивний анамнез не слід збирати в присутності хворого.

Психічний стан хворого починають досліджувати з моменту зустрічі його з куратором, у процесі встановлення контакту, збирання скарг і відомостей. Особливості зовнішнього вигляду, скарги, деякі висловлювання або окремі моменти, взяті з анамнезу, можна використати для початку цілеспрямованої розмови і виявити сукупність психічних розладів. При цьому слід уміло і обережно користуватися об'єктивною інформацією про психічні розлади у хворого, щоб не ускладнити стосунки з близькими та рідними. Лікар-психіатр зі стажем спирається на досвід проведення розмови з хворими в спосіб, який дає змогу виявити всі наявні зміни психіки, початківець же не знає, з чого почати розмову і в якому напрямку її вести. Отож під час дослідження психічного стану слід дотримувати певної схеми, з урахуванням того, що конче потрібно вивчити всі сфери психічної діяльності.

Якщо хворий надто збуджений, у нього порушена свідомість, ступор, опитують його після того, як поліпшиться психічний стан. Але не можна вступати з пацієнтом у контакт мовчання. Психомоторне збудження під час обстеження вже само собою є симптомом психічних розладів.

Про стан свідомості свідчить здатність хворого орієнтуватися на місці, у часові й власній особі. Тому задають певні запитання. Наприклад: "Ваше прізвище, ім'я, по батькові?" "Де Ви зараз перебуваєте?" "Який сьогодні день, місяць, рік?" і т. ін.

Про розлади сприйняття судять на підставі даних спостереження за поведінкою хворого, його мімікою і рухами. Важливо пам'ятати, що на пряме запитання хворий не завжди дає очікувану відповідь, тому під час розмови слід ніби між іншим поцікавитися, чи не помічає він якихось незвичних відчуттів, не чує голосів, а коли чує, то коли і якого змісту, тощо. Розлади пам'яті на теперішні й на минулі події перевіряють вже під час збирання паспортних і анамнестичних даних. Тут можна виявити нездатність хворого запам'ятати ім'я і по батькові лікаря, відтворити події сьогодення і минулого. Для висновку про інтелект і його відповідність освіті, життєвому досвіду перевіряють запас знань, особливо професійних. Про стан інтелекту і мислення свідчить здатність хворого реагувати адекватно на жарти, гумор, розуміти значення прислів'їв, приказок, метафор.

У попередній розмові звертають увагу на характер розладів мислення. Виявляючи маячні ідеї в процесі контакту або вивчення листів, заяв чи інших творів хворого, треба враховувати їхній різноманітний зміст. Без цього їх не можна розпізнати. Рекомендують, наприклад, запитати хворого, чи не змінилося до нього ставлення людей, чи не стежать за ним, не підсипають отруту або чи не діють різними апаратами, променями і т. ін. Просять пояснити висловлювання, що викликають підозру стосовно психічних розладів.

Під час дослідження емоційної сфери насамперед слід звернути увагу на зовнішній вигляд хворого, вираз обличчя, одяг. Оцінюють його настрій і ступінь адекватності емоцій. Досліджуючи мотиваційно-вольову сферу, головну увагу звертають на поведінку, здатність до самостійної цілеспрямованої діяльності. У хворих з рухово-вольовими розладами спонтанна активність різко порушена. Слід з'ясувати у хворого, а також у оточення, чи немає в нього патологічних потягів і дій, зумовлених інстинктами.

Неодмінно треба розпитати про суїцидальні думки і дії не тільки тепер, але і в минулому. Для вивчення психічного стану проводять також експериментально-психологічне дослідження з допомогою відповідних методик.

Важливо також з'ясувати ставлення недужого до виявлених у нього хворобливих переживань і особливостей поведінки.

У діагностиці психічних захворювань велику роль відіграє дослідження соматичного і неврологічного стану. Виявлені соматичні, неврологічні симптоми, змінені показники лабораторних досліджень можуть мати вирішальне значення в розпізнаванні причини психічних розладів. В інших випадках сомато-неврологічні розлади — один із проявів психічного захворювання, стосовно дослідження соматичного і неврологічного стану, то тут діють ті самі схеми, що і в клініках терапії та неврології.

Соматичні зміни психічно хворих мають певні особливості. На тілі недужого можна помітити сліди від пошкодження, їх треба детально описати в історії хвороби. Якщо в стаціонар приймають невідому особу, без документів, то описують її головні прикмети: зріст, будову тіла, колір очей і волосся, приблизний вік, родимі плями, татуювання, рубці на тілі, фізичні вади. Особливо ретельно слід обстежити хворих, які нездатні висловити будь-які скарги. Під час дослідження неврологічного статусу важливо помітити так звану мікросимптоматику, яка може бути наслідком резидуального органічного ураження головного мозку.

Якщо через надмірне збудження або опір обстежити хворого не вдається, про це треба вказати в історії хвороби.