Основні принципи обстеження неврологічного хворого

При збиранні анамнезу у нервнобольного треба дати йому можливість самому розповісти про все, що його турбує, і після цього ставити додаткові питання про скарги, дотримуючись певної схеми. Вивчення неврологічного статусу починають з дослідження черепно-мозкових нервів.

Для дослідження функції нюхового нерва хворого закривають одну ніздрю, а до іншої підносять пахучі речовини і просять його при закритих очах визначити запах. Функцію зорового нерва перевіряють шляхом дослідження гостроти зору, кольоровідчуття, поля зору, очного дна. Функції окорухового, блокового, відвідного нервів і симпатичну іннервацію очі досліджують одночасно, спостерігаючи за рухом очей і станом зіниць. Необхідно встановити наявність або відсутність птозу, косоокості, двоїння в очах, екзофтальму або анофтальма, перевірити можливість конвергенції, величину і форму зіниць, їх реакцію на світло, конвергенцію і акомодацію.

При дослідженні функціонального стану трійчастого нерва визначають силу, тонус і трофіку жувальних м'язів, чутливість рогівки, шкіри обличчя, голови, верхньої третини шиї, слизової оболонки ока, порожнини рота, носа, чутливість до тиску на больові точки трійчастого нерва, сприйняття смакових відчуттів з передніх двох третин мови, кон'юнктивальний і корнеальный рефлекси.

Досліджуючи функцію лицьового нерва, перевіряють стан особи в спокої і при мімічних рухах: піднімання і нахмурювання брів, закривання очей, наморщивание носа, оскаливание зубів, надування щік, рух кутів рота при сміху, свисті.

Функцію слухового нерва досліджують, визначаючи стан п. cochlearis і n. vestibularis. Перевіряють гостроту слуху на шепітну та голосну мову, на різні тони за допомогою набору камертонів (див.) або аудіометра (див. Аудіометрія), провідність звуку через повітряні порожнини вуха і через кістки черепа (див. Вебера досвід, досвід Рінне, Швабаха досвід), локалізацію звуку, наявність спонтанного і оптокінетичного ністагму, проводять калорическую і обертальну проби (див. Вестибулометрия).

Досліджуючи функцію мовно-глоткового нерва, перевіряють сприйняття хворим смакових відчуттів з задньої третини мови, ковтання (цей нерв іннервує шило-глоткову м'яз).

При дослідженні функціонального стану блукаючого нерва визначають стояння дужок м'якого піднебіння, їх рухливість, перевіряють голос хворого (дисфонія, афонія), ковтання (дисфагія, афагия); за допомогою гортанного дзеркала (див. Ларингоскопія) з'ясовують стан голосових зв'язок, гортані.

При визначенні стану додаткового нерва перевіряють рухи голови в сторони і вперед, піднімання плечей, тонус і трофіку грудинно-ключично-сосковий та трапецієподібних м'язів.

Для дослідження функції під'язикового нерва перевіряють стан мови в спокої, а також при висовиваніі його з рота, наявність або відсутність атрофії, фібрилярних і фасцикулярных посмикувань, мова хворого (немає дизартрії).

Дослідження рухової сфери включає перевірку активних і пасивних рухів, тонусу м'язів, їх трофіки, нормальних рефлексів, патологічних рефлексів, стану механічної збудливості нервів і м'язів, электровозбудимости, координації рухів, наявності або відсутності гіперкінезів.

Перевірка активних рухів дозволяє виявити наявність або відсутність паралічу або парезу, дослідження пасивних рухів - стан суглобів, м'язів, сухожиль, наявність або відсутність анкілозів, контрактур. З нормальних рефлексів досліджують в основному сухожильні рефлекси: з сухожилля двоголового м'яза плеча, триголовий м'язи, колінний, ахіллів і нижньощелепний рефлекси, надкостнічний рефлекс з шилоподібного відростка променевої кістки (карпорадиальный рефлекс), шкірні рефлекси - верхній, середній і нижній черевної, підошовний і кремастерный, рефлекси зі слизових оболонок-рогівковий, кон'юнктивальний, глотковий і анальний. Перевіряють патологічні рефлекси Бабінського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолімо, Жуковського-Корнілова, Менделя-Бехтерева. До патологічних рефлексів належать також захисні рефлекси (див.). При ураженні пірамідного шляху нерідко виявляється поряд з перерахованими патологічними рефлексами клонус стопи і колінної чашки (див. патологічні Рефлекси).

Дослідження электровозбудимости нервів і м'язів на фарадический і гальванічний струми має істотне значення для відмінності периферичного паралічу від центрального у неясних випадках, для прогнозу при периферичних паралічах, а також для розпізнавання міастенії, міоплегії і міотонії.

Доцільно також використовувати хронаксиметрию (див.) нервів і м'язів, електроміографію (див.).

Координацію перевіряють, пропонуючи хворому виконати пальценосовую, коленопяточную проби, пробу з вказівним пальцем по Барані, стояти із закритими очима в позі Ромберга. Перевіряють також адиадохокинез (див.), ходу з відкритими і закритими очима.

Гіперкінези (див.) досліджуються головним чином методом спостереження. Необхідно з'ясувати характер судом, їх ритмічність, частоту, амплітуду, чи є вони постійно або з'являються приступообразно, вдень або вночі, при виконанні довільних рухів або в спокої, точно окреслити сферу їх розповсюдження, віднести їх до певного виду: хореическим, атетоидным, миоклоническим, тикозным судоми, тремтіння, фибриллярным або фасцикулярным сіпання. Дослідження рухової сфери доповнюють перевіркою симптомів орального автоматизму, а також хапальних рефлексів.

Дослідження чутливої сфери включає: дослідження поверхневої чутливості (больової, температурної та тактильної), глибокої чутливості (м'язово-суглобової, вібраційної), складних видів чутливості (стереогноза, відчуття локалізації, двумернопространственного почуття), з'ясування наявності чи відсутності суб'єктивних порушень в чутливій сфері - парестезій, болю (див. Чутливість).

При порушенні діяльності тазових органів (сечовипускання, дефекації і статевої функції) треба перевірити, не залежить воно від місцевих причин. Розлади статевої функції часто пов'язані з органічними захворюваннями нервової системи або з ендокринними порушеннями. Вони нерідко спостерігаються також при невропатиях і психопатіях.

Грубі афазические і апрактические розлади легко і швидко поглинаються вже при простому спостереженні. Потім переходять до докладного дослідження мови, діяння і впізнавання (див. Афазія, Апраксія, Агнозия).

При дослідженні вегетативної нервової системи звертають увагу на стан шкіри, волосся, нігтів, слизових оболонок. Виявляють наявність або відсутність порушень з боку вегетативної іннервації очей: екзофтальм, енофтальм, міоз, мідріаз, анізокорія, симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага, синдром Горнера. Огляд особи дозволяє вловити асиметрію або навіть гемиатрофию особи. З'ясовують, чи немає неврогенних порушень діяльності серцево-судинної системи, дихального апарату, травного тракту, обмінних порушень. Велике значення для судження про стан вегетативної нервової системи мають вказівки в анамнезі або статус на характерні вегетативні синдроми: мігрень, бронхіальну астму, ангіоневротичний синдром Меньєра, хвороба Рейно, «морську хворобу» при їзді в поїзді, автомобілі, трамваї та ін

Досліджують рефлекси вегетативної нервової системи: око-серцевий Ашнера, шийно-серцевий Чермака, дихально-серцевий Герінга; ортостатичне прискорення і клино-статичне уповільнення пульсу (орто-клинопроба); дермографическую реакцію (місцеву) і рефлекторний дермографізм (див.), пиломоторный рефлекс (див.), потоотделительный рефлекс. У спеціальних цілях досліджують тонус вегетативної нервової системи за допомогою фармакологічних проб, перевіряють теплорегуляційні рефлекс Щербака, проводять термометрію шкіри за допомогою электротермопары, перевіряють електропровідність шкіри, збудливість м'язів на конденсаторні електричні розряди, використовують капіляроскопію, плетизмографию, ряд біохімічних і біологічних методів (див. Вегетативна нервова система).

З лабораторних досліджень найважливішими для невропатолога є загальний аналіз крові, сечі, реакція Вассермана в крові, визначення протромбінового часу, вміст цукру в крові. Особливо велике значення має дослідження цереброспінальної (спинномозкової) рідини. З інструментальних методів дослідження найбільше значення мають рентгенологічні методи: краніографія, рентгенографія хребта і кісток кінцівок, пневмоенцефалографія, вентрикулографія, церебральна ангіографія, мієлографія, томографія (див.), електроенцефалографія (див.). Останнім часом в клініку нервових хвороб впроваджуються методи дослідження за допомогою радіоактивних ізотопів, особливо J131, Au198 і Р82. Часто практикується дослідження білкових фракцій і амінокислот спинномозкової рідини і крові методом електрофорезу на папері або хроматографії на іонообмінних смолах.