О перспективе развития сети хосписов в Москве

Наш опыт работы показывает — Москве нужны преимущественно выездные службы в каждом районе города, что позволит решить проблему в нынешних экономических условиях, и всего лишь несколько (5—6) хосписов-комплексов для города. Кстати, в странах, где финансовые ресурсы ограничены, превалируют выездные службы. Затраты на паллиативное лечение в нашем хосписе на 1 больного в день в 1996 г. составили около 4000 руб. (Наши больные лежат на своих кроватях, питаются на свои деньги, тратят свое электричество, газ, воду). К этому нужно добавить очень важную особенность наших российских пациентов: каждый хочет умереть в своей постели, окруженный любовью и вниманием близких, получая профессиональную помощь.

Из 537 больных, прошедших через выездную службу хосписа, лишь 28 были госпитализированы в специальные отделения 11 и 64 городских клинических больниц. Иными словами, чем профессиональнее и продуктивнее работает выездная служба, тем менее может быть загружен стационар. Но пустующая койка стационара не должна расцениваться как упущение в работе учреждения. Должен быть резерв коек для нашего больного, чтобы не было очереди на госпитализацию, чтобы больной мог быть госпитализирован без проблем.

Надо особо подчеркнуть, что хосписы с выездными службами (или только выездные службы хосписа) должны существовать самостоятельно, т. е. быть юридическими лицами. Они могут быть при больницах, поликлиниках, на их территории, отдельно от них — это не так важно. Главное — их юридическая и финансовая самостоятельность. В противном случае служба погибнет, так как всегда будет финансироваться по остаточному принципу лечебного учреждения, в состав которого она входит. Эта служба не должна зависеть от того, понимает главный врач лечебно-профилактического учреждения важность ее или нет.

За изложенными фактами просматривается прозрачная экономическая целесообразность предлагаемой перспективной модели развития паллиативной помощи именно в хосписах в таком большом мегаполисе, как Москва.

Мы хотим, чтобы общество знало о нуждах умирающих. Для любого из нас настанет день, когда нам потребуется помощь.

В подтверждение этого хотелось бы привести два высказывания о необходимости хосписов не только для больных, но и для общества в целом: "Хосписы необходимы нашему обществу, в котором уровень боли превзошел все мыслимые пределы. Хоспис — это путь к избавлению от страха перед страданием, сопутствующим смерти, путь к восприятию ее как естественного продолжения жизни; это дом, в котором соединяются высочайший гуманизм и профессионализм... Помощь другим важна и для самого помогающего. Только активная помощь другим может как-то успокоить нашу совесть, которая все же должна быть беспокойной", — академик Д. Лихачев, член Попечительского совета Московского благотворительного общества "Хоспис".

"Каждому из нас предстоит пройти через "врата смерти"; пусть же каждый вложит в них хоть каплю своего творчества, каплю своего участия в этом деле. Не может быть корысти в великий момент смерти", — А. Гнездилов, первый врач первого хосписа в России, Санкт-Петербург.

И, наконец, хотелось бы отправить читателя в удивительное нравственное, познавательное путешествие — к книгам: Виктор и Розмари Зорза, "Путь к смерти", М., 1990; Андрей Гнездилов. "Путь на Голгофу", СПб., 1995.

 

Приложение

Распределение лекарственных препаратов по частоте назначений на 100 больных (таблица разработана провизором Первого Московского хосписа Е. В. Пархоменко)

Группа лекарственных препаратов Частота назначений

Обезболивающие средства:

анальгетики центрального действия — трамал 60

кодеинсодсржашие препараты — пенталгин, седалгин, солпадеин 56

нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак натрия 20

МСПД 4

Ко-анальгетики:

финлепсин, амитриптилин 46

"Вспомогательные" лекарственные препараты:

реланиум, феназепам 46

дексаметазон 30

бисакодил, глаксенна 42

церукал 28

верошпирон, фуросемид 31

Примечание. Распределение лекарственных препаратов по лекарственным формам: таблетки — 64,4%, ампулы — 13,4%, свечи — 2,4%, растворы для наружного применения — 7,5%, мази — 10,9%. аэрозоли — 1,2%.

 

Опыт организации службы "Хоспис" в крупном городе [4]

Н.И.Вишняков, Л.А.Зельницкий.

Санкт-Петергбургский медицинский университет им. И.А.Павлова

 

На современном этапе социально-экономического развития общества, в условиях введения медицинского страхования большое, внимание уделяется вопросам, совершенствования медико-социальной помощи онкологическим больным, в том числе инкурабельным. Непременным требованием к медико-социальной помощи таким больным будет оставаться повышение ее качества и объема и оказание ее всем нуждающимся. Повышенное внимание врачей и ученых к этим проблемам объясняется прежде всего продолжающимся ростом онкологических заболеваний, в том числе: в IV стадии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста в крупных городах и промышленных центрах, а также высокими показателями смертности от данных заболеваний. 25,2% онкологических больных пожилого и старческого возраста одинокие люди, требующие постоянного ухода.

Основным симптомом заболевания и главной проблемой инкурабелъных онкологических больных является постоянная боль, которую испытывают 70% больных с запущенными формами за­болевания.

Кроме того, у 40-50% онкологических больных, находящихся в терминальной стадии развития заболевания, отмечаются одышка, кашель, запор, рвота, икота.

Поэтому в целях эффективной борьбы с тяжелыми проявлениями болезни, а также для решения социальных проблем особое значение приобретают вопросы организация медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным. Вопросами оказания медицинской и социальной помощи этой группе больных занимаются специалисты по паллиативной онкологии. Основные принципы, на которых базируется паллиативная онкология во всем мире, можно сформулировать следующим образом: паллиативная онкология утверждает жизнь и рассматривает смерть как физиологический процесс; она не ускоряет и не отдаляет наступление конца жизни; облегчает боль и другие симптомы, беспокоящие у пациента; подразумевает оказание психологической и духовной помощи больному, а также психологической помощи родственникам во время у болезни, одного, из членов семьи, и после его смерти.

Медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным в основном оказывают в хосписах. Один из ведущих специалистов в области паллиативной онкологии Дэвид Фремнтон (Англия, 1992) дал определение хосписа как учреждения, где оказывается квалифицированная врачебная, и сестринская, помощь, несмотря на неотвратимость смерти. Это место, где врачи не отказываются применять свое искусство перед лицом невозможного излечения.

Учреждения данного типа имеются в США, Англии, Швеции и других странах. Практический опыт работы этих учреждений по оказанию паллиативной помощи инкурабельным онкологическим больным, а также научные исследования, проводимые в них, убедительно доказали правомочность и практическую необходимость существования таких учреждений.

Существенное влияние хосписное движение зарубежных стран оказало на формирование мнения по данной проблеме у медиков и широкой общественности России. В начале 90-х годов в России имелись предпосылки для организации хосписного движения, одной из которых явился переход к бюджетно-страховой системе здравоохранения

В этот период особую актуальность приобрела проблема наиболее эффективного использования дорогостоящих больничных коек. Поэтому в настоящее время всестороннюю разработку получает концепция дифференцированного, стационарного обслуживания больных, включающая создание (перепрофилирование) больниц, для кратковременного и долговременного, пребывания, больных, а также создание структурных подразделений, различающихся по степени интенсивности лечения и ухода, долечивания, восстановительного лечения, развёртывание медико-социальных учреждений в системе здравоохранения и социального обеспечения.

В условиях развития нового хозяйственного механизма в здравоохранении проблема дифференцированного стационарного обслуживания больных, особенно те ее аспекты, которые связаны с оказанием медико-социальной помощи населению, получают конкретное воплощение в практическом здравоохранении всей страны, и в частности, в Санкт-Петербурге.

Хосписное движение в России началось с 90-x годов. В это время в Санкт-Петербурге был организован первый хоспис. В дальнейшем такие учреждения были организованы в Иванове, Архангельске и других городах.

В феврале 1992 г. в Санкт-Петербурге начал действовать еще один хоспис. В это время организация работы в хосписах Санкт-Петербурга носила спонтанный хаотический характер.

В то же время и в научно-практической литературе не было публикаций об организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным в рамках паллиативной помощи в России. Данный вопрос, как и вопросы организации штатной структуры хосписов, показаний и противопоказаний для госпитализации эти учреждения, в отечественной медицинской науке практически не разрабатывался.

Наши исследования показали, что инкурабельных онкологических больных по некоторым социальным признакам (условия проживания, состав семьи и др.) условно можно разделить на группы - социально-защищенных и социально-незащищенных больных. К социально-защищенным относятся такие больные, которые имеют отдельную квартиру и родственников ухаживающих за ними, социально-незащищенным - больные, которые проживают одни, без родственников, в коммунальной квартире.

В жизни инкурабельного онкологического больного условно можно выделить несколько периодов, различающихся по степени активности решения медико-социальных проблем больного. Эти периоды могут повторяться на протяжении жизни инкурабельного онкологического больного.

Одним из таких периодов является период медико-социальной реабилитации больного, который включает в себя решение таких вопросов, как подбор и проведение противоболевой, химио-, гормоно-, лучевой терапии, а также проведение паллиативных операций. В этот период решаются и социальные проблемы, такие как обучение больного навыкам кормления, ухода за телом, полостью рта, гастростомой, трахеостомой, организуется быт больного и его досуг. Кроме того, можно выделить период эффективной медико-социальной реабилитации, когда требуется только контроль за приемом лекарственных препаратов, за основными симптомами заболевания, а также организация и помощь в решении социальных вопросов.

В связи с вышеизложенным можно определить место оказания медико-социальной помощи различным социальным группам инкурабельных онкологических больных в различные периоды их наблюдения службой "Хоспис".

Существуют две модели организации службы "Хоспис". 1-я модель включает выездную бригаду и стационар. Анализ деятельности стационара в рамках 1-й модели показал, что госпитализация осуществлялась выездными бригадами на освободившиеся места. При работе по 1-й модели выездные бригады не имели перечня показаний для госпитализации больных. В данной модели отсутствует организация внебольничной помощи, поэтому поток больных формируется выездными бригадами только для поступления в стационар без учета медицинских и социальных показаний. Длительность лечения в стационаре при 1-й модели составляет 31,4 дня, при функциональном использовании койки 340 дней в году. Среднегодовая потребность в койках на 1 млн. взрослого населения составляет в этом случае 56 коек. Стоимость лечения 1 больного по 1-й модели составила: 7821,74 руб. (здесь и далее в ценах 01.05.92').

Критический анализ работы службы "Хоспис" в рамках 1-й модели и данные литературы позволили нам предложить, а затем и проанализировать более современную мoдeль организации медико-социальной помощи инкурабельным онкологическим больным.

2-я модель службы "Хоспис" включает в себя: больничный стационар, домашний стационар, отделение динамического наблюдения и выездные бригады.

Выездные бригады оказывают медико-социальную помощь на строго закрепленной за ними территории. В связи с тем что потребность в медико-социальной реабилитации инкурабельных онкологических больных различна, выездные бригады организуют на обслуживаемой территории различные структурные подразделения — домашний стационар и отделение динамического наблюдения.

Выездная бригада состоит из врача, 2 медицинских сестер и 1 сотрудника по социальным вопросам. Бригада в таком составе может оказать медико-социальную помощь инкурабельным онкологическим больным на территории, где проживает в среднем, 400 тыс. населения. Основные задачи, которые решает выездная бригада на территории: отбор и направление инкурабельных онкологических больных в структурные подразделения службы "Хоспис", решение социальных вопросов инкурабельных онкологических больных, транспортировка больных в больничный стационар, ведение больных в домашнем стационаре и отделении динамического наблюдения, поддержание связи с поликлиниками района.

Необходимо отметить, что при одномоментном рассмотрении состава больных на территории обслуживания службой "Хоспис", 94% больных наблюдаются в отделении динамического наблюдения, 1,1% больных — в домашнем стационаре, а остальные 4,9% больных проходят медико-социальную реабилитацию в больничном стационаре.

В отделении динамического наблюдения находятся социально защищенные больные в период эффективной медико-социальной реабилитации. Длительность пребывания больного в отделении динамического наблюдения составляет в среднем 69,3 дня. Выездные бригады посещают больного в отделении динамического наблюдения в среднем 1 раз в 9 дней. Стоимость лечения 1 больного в отделении динамического наблюдения составляет 133 руб.

Так как основное заболевание прогрессирует, необходимо проводить симптоматическую терапию и применять другие способы лечения на новом этапе развития основного заболевания, в связи с этим больных из отделения динамического наблюдения переводят для проведения активной медико-социальной реабилитации в домашний или больничный стационар.

Наши исследования показали, что в течение года 74,7% больных из отделения динамического наблюдения направляются в больничный стационар, остальные 25,3% больных переводятся в домашний стационар. Основной причиной нахождения больного в домашнем стационаре является болевой синдром (97%). Имеются и другие причины, одна из них - нежелание больного лечиться в больничном стационаре (91,4%) в период активной медико-социальной реабилитации. Это связано в основном с морально-этическими проблемами и социальной защищенностью данной группы больных (наличие отдельного жилья и обеспеченный уход за больным). В ряде случаев тяжелое состояние больного не позволяет транспортировать его в больничный стационар (8,6%).

Наши исследования показали, что при организации домашних стационаров на обслуживаемой территории необходимо соблюдать следующие условия: наличие подготовленных родственников или знакомых по вопросам ухода, наличие подготовленных выездных бригад по вопросам медицинской, психотерапевтической и социальной реабилитации; устойчивая связь между районными службами здравоохранения и службой "Хоспис"; достаточный ассортимент лекарственных препаратов и предметов ухода в аптеках района и службе "Хоспис"; наличие телефонной связи между службой "Хоспис" и квартирой больного.

В структуре выездов бригад выезды в домашний стационар занимают второе место и составляют 17,4%. Выездная бригада посещает больного в домашнем стационаре ежедневно. Средняя длительность пребывания больного в домашнем стационаре составляет 16,4 дня. Объем медико-социальной помощи, проводимой выездными бригадами в домашнем стационаре, соответствует объему помощи, оказываемой в больничном стационаре. Стоимость лечения 1 больного, в домашнем стационаре составляет 793 руб.

Организация домашних стационаров, как показал анализ их работы позволяет увеличить число пролеченных больных на 25,3%, что снижает потребность в лечении в больнице.

Таким образом, результаты исследования показали, что данная форма организации внебольничной помощи инкурабельным онкологическим больным более перспективна, так как медико-социальная помощь оказывается на дому, что является наиболее благоприятным фактором для психоэмоционального состояния больного и родственников. Такая форма организации медицинской помощи оправдана не только с медицинских и социальных, но и экономических позиций.

При организации работы больничного стационара в рамках 2-й модели госпитализация в стационар производится только в плановом порядке. Основной причиной госпитализации больных является болевой синдром (97,1%). Среди социальных причин госпитализации можно выделить следующие: необеспеченный уход на дому — 53,6%, предоставление отдыха родственникам или знакомым, yxaживaющим за больным —30,4%, желание больного умepeть в больнице — 3,4% и др.

На основании вышеперечисленных причин выездные бригады доставляют в стационар 74,7% больных. Больные, поступившие в стационар, проводят там весь период активной медико-социальной реабилитации.

При поступлении в стационар 73,4% больных получали противоболевую терапию в виде инъекций, 21,2% больных получали обезболивающие лекарственные препараты per os, a 5,4% больных вообще не проводилась противоболевая терапия. При выписке из стационара соотношение больных, получающих различные виды лекарственной противоболевой терапии, значительно меняется: 86,9% больных получают лекарственную противоболевую терапию через рот в виде таблеток, капель, порошков и только 10,2% больных - в виде инъекций. Перевод инкурабельных онкологических больных с парентерального введения лекарственных противоболевых препаратов на прием препаратов per os при выписке домой значительно облегчает жизнь больного и уменьшает работу участковой службы районной поликлиники и бригад неотложной помощи.

Экономический эффект от изменения пути введения лекарственных противоболевых средств несомненен.

Определенное значение в организации стационара имеет обеспечение госпитализируемых инкурабельных онкологических больных консультативной помощью. Часто возникает потребность в консультациях врача-химиотерапевта, в среднем 53,1 консультации на 100 госпитализируемых больных; врача-психотерапевта — 78,0% консультаций. Потребность в консультациях других специалистов незначительна.

Необходимость введения в штатное расписание стационара таких специалистов, как врач-психотерапевт и врач-химиотерапевт, очевидна.

Результаты нашего исследования показали, что средняя продолжительность пребывания больного в стационаре составляет 21,4 дня, при функционировании койки 340 дней в году. Потребность в коечном фонде для стационара, организованного по 2-й модели, составляет 33 койки на 1 млн. взрослого населения.

Стоимость лечения 1 больного при данной модели организации службы "Хоспис" составляет 5330,74 руб.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что при организаций работы стационара по 2-й модели - увеличивается пропускная способность, в связи с чем возрастает число больных, которым оказывается активная медико-социальная помощь и появляется возможность ее оказания в стационаре наиболее незащищенной категории больных в период эффективной медико - социальной реабилитации. Следовательно, 2 модель организации службы "Хоспис" в крупном городе имеет неоспоримые преимущества.